張茹，西安交通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，現(xiàn)任中華醫(yī)學會陜西省神經(jīng)病學分會常務(wù)委員，陜西省神經(jīng)病學學會介入學組秘書。1999年取得醫(yī)學碩士學位，2005年取得醫(yī)學博士學位，長期從事神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療、教學、科研工作。擅長于腦血管疾病介入診斷、急性腦梗死超早期動脈內(nèi)取栓溶栓以及支架成形、腦血管病頭頸部血管狹窄擴張支架成形、脊髓血管造影及栓塞等神經(jīng)介入診治手術(shù)。
預防性手術(shù)中抗血小板聚集治療是否完美？
患者資料
基本信息：患者1, 55歲, 男性，左側(cè)肢體無力1年余，加重伴發(fā)作性左側(cè)肢體無力2月。
查體：右側(cè)口角稍低，右側(cè)顏面痛覺稍差，肌力：右側(cè)上肢肌力V-級，下肢肌力V級；感覺：右側(cè)偏身痛覺稍差。NIHSS：2。
既往史：高血壓病史3年，服用“吲達帕胺”；吸煙30余年，10支/日。未規(guī)律查體。
入院檢查：低密度脂蛋白：mmol/L；血常規(guī)，肝腎功未見異常。
▼頭顱CT：腦梗死。
▼DSA：右側(cè)大腦中動脈M1段狹窄。
▼Wingspan 支架成形術(shù)過程：球囊擴張后造影后立刻（11:43），球囊擴張后造影-立刻見M1局部仍部分狹窄。
▼Wingspan支架成形術(shù)過程：球囊擴張后造影后約20分鐘11:54造影見血管閉塞。
▼Wingspan支架成形術(shù)：5分鐘后（11:59）Wingspan支架成形、支架釋放（支架Wingspan 2.5X20mm）。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后：支架釋放后3分鐘（12:02）造影、6分鐘（12:06）支架釋放后造影提示局部狹窄。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞：支架釋放后15分鐘（12:15）造影，17分鐘（12:17）造影提示血管閉塞。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——球囊擴張：支架內(nèi)球囊擴張后血管造影（12:41），球囊擴張后11分鐘（12:52）血管再次閉塞。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA11分鐘后（13:39）造影M1血管顯影良好。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA 17分鐘后（13:45），33分鐘后14:01造影M1血管顯影良好。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA 43分鐘后（14:11）造影M1血管顯影良好。
▼患者預后，術(shù)后1周：NIHSS：0；術(shù)后1年：無TIA發(fā)作。
▼術(shù)后用藥
術(shù)后3年再次腦梗死（時間：2016-4） 基本信息：患者1, 58歲男性，左側(cè)肢體無力伴言語含糊5天。 查體：言語稍含糊；右側(cè)口角稍低，右側(cè)顏面痛覺稍差，肌力：右側(cè)上肢肌力III級，下肢肌力IV級；感覺：右側(cè)偏身痛覺稍差。NIHSS：6。 ▼頭顱CT提示右側(cè)顳葉腦梗死。
▼頭顱CTA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈自起始部閉塞
問題討論及思考
1.支架植入術(shù)中急性血栓形成的原因：
在嚴格肝素化的情況下，考慮術(shù)中球囊擴張后及支架植入后急性血栓形成的原因應(yīng)該可能是抗血小板聚集未達標；
分析：2013年我院無法行氯吡格雷抵抗檢測，患者規(guī)律復診，于2015年行氯吡格雷抵抗檢測后提示CYP2C19*2（G681A）AA，藥物抵抗；因此分析術(shù)中急性血栓形成與抗血小板聚集未達標可能相關(guān)。
思考：支架介入治療作為存在血管狹窄的患者腦梗死的預防方式之一，必須是在嚴格的藥物基礎(chǔ)上進行，建議術(shù)前進行氯吡格雷抵抗的檢測。
2.患者支架植入后2.5年復發(fā)腦梗死并支架血管閉塞原因：
分析：患者規(guī)律戒煙，控制血壓，控制血脂的基礎(chǔ)上仍于支架植入2.5年后復發(fā)腦梗死，并右側(cè)頸內(nèi)動脈自起始部閉塞，提示二級預防效果不佳。
思考：氯吡格雷抵抗是否是預防失敗的主要原因，二級預防中必須關(guān)注氯吡格雷抵抗，臨床腦梗死二級預防中是否應(yīng)該完善抗血小板聚集功能的檢測。
患者資料
基本信息：患者2, 74歲，女性，突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語含糊4小時余。上山途中休息時發(fā)病。
查體：混合性失語；肌力：右側(cè)上下肢肌力I級；NIHSS：17。
既往史：高血壓病史20年，近期停用降壓藥；吸煙40余年，20支/日。
未規(guī)律查體。
▼診斷治療時間表
▼頭顱DWI：腦梗死。（無取栓禁忌癥。談話！家屬同意簽字!）
▼DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞。
嚴格肝素化后DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞
▼DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞-Solitaire取栓。
植入微導管并造影見遠端大腦中動脈遠端血管顯影良好
▼DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞-Solitaire取栓。
Solitaire支架到位后透視下拉栓，隨后造影見大腦中動脈顯影改善，但M1中段見殘留狹窄
▼診斷治療時間表
▼DSA：左側(cè)大腦中動脈M1段取栓后10分鐘造影M1狹窄。
▼給與胃管口服阿司匹林腸溶片300mg,氯吡格雷300mg粉末后；左側(cè)大腦中動脈M1段支架植入；但是支架植入后1分鐘后造影見局部支架內(nèi)血栓形成。
▼支架植入后10分鐘造影血栓進展，血管閉塞。
▼rt-PA 5mg動脈導管內(nèi)推注，45mg靜脈滴注1小時。1小時后造影見閉塞血管開通。
患者預后
▼術(shù)后即刻頭顱CT，無顱內(nèi)出血，患者NIHSS：20。
▼術(shù)后1天頭顱CT，提示內(nèi)囊區(qū)強化，患者NIHSS：20。
▼術(shù)后4天頭顱CT，提示梗死病灶，無出血，患者NIHSS：18。
問題討論及思考
1.急診取栓或支架開通前靜脈溶栓的重要性
分析：患者到我院時，距離起病時間4小時，當時考慮能介入下急性取栓，擔心靜脈rt-PA的出血風險，故未立刻靜脈rt-PA溶栓。
在隨后的操作中，雖然嚴格肝素化，并負荷量抗血小板聚集，而急診支架植入后仍出現(xiàn)急性血栓形成，導致患者再通癥狀改善后再次加重，雖然隨后rt-PA動靜脈聯(lián)合溶栓后，血管再通，造影結(jié)果改善，但患者最終預后不良。
思考：對于急診介入取栓的患者，靜脈內(nèi)藥物溶栓到動脈內(nèi)介入取栓的橋接非常重要，對靜脈溶栓時間窗內(nèi)的患者靜脈rt-PA先行溶栓更為重要，rt-PA對預防隨后的血管開通后再閉或急診支架植入后血栓形成尤為關(guān)鍵。
2.時間窗內(nèi)寶貴的時間都去哪了？
思考：時間窗內(nèi)寶貴的時間的丟失，直接影響預后，應(yīng)該改善我們的綠色通道，盡早啟動靜脈溶栓治療。
