頸動脈支架置入術(shù)常規(guī)操作流程
步驟一、選擇入路：
常規(guī)選擇股動脈入路，股動脈穿刺置8F動脈鞘。
步驟二、導引導管到位：
1．選擇導管、導絲：根據(jù)主動脈弓的分型、頸總動脈迂曲程度和頸總動脈血管壁的斑塊情況選擇導引導管。
2．準備：沖洗，8F導引導管尾端連接Y閥+三通+加壓滴注，泥鰍導絲經(jīng)Y閥尾端插入導引導管，泥鰍導絲不出頭，打開滴注持續(xù)沖洗。
3．置入：導引導管進入動脈鞘后進造影導絲20cm左右，透視下將導引導管頭端送至升主動脈遠端。導絲回撤到導管內(nèi)，翻轉(zhuǎn)導管頭回撤，彈入無名動脈（或左頸內(nèi)動脈）。固定導管，出導絲，泥鰍導絲在動脈腔內(nèi)擺動前行，頭端置于頸外動脈主干。固定泥鰍導絲，沿導絲送導引導管頭端至頸總動脈距離病變近側(cè)約2cm處。導引導管頭端軸線要與頸總動脈的走行軸線平行，避免直接抵住血管壁，避開頸總動脈的動脈粥樣硬化斑塊。
步驟三、造影：
1．導引導管到位后撤出泥鰍導絲，常規(guī)造影，選擇最佳工作角度，再次分析評估病變（測量狹窄的病變的長度及血管的直徑，計算狹窄率，分析成角、鈣化、潰瘍斑塊等可能影響手術(shù)的因素），最后確認手術(shù)方案。
2．同時進行顱內(nèi)段造影，以便術(shù)后對比。
步驟四、保護裝置：
1．選擇：根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點選擇合適的保護裝置。如選擇遠端保護裝置，保護傘的直徑與狹窄遠端頸內(nèi)動脈直徑一致或稍大一點。
2．準備：肝素鹽水沖洗，排氣泡，保護傘收至輸送導管內(nèi)，根據(jù)病變形態(tài)將保護傘導絲頭端塑形，將扭控子安裝至保護傘導絲的尾端，準備好備用。
3．到位：打開Y閥，沿保護傘導入鞘，將保護傘置入8F導引導管。在路圖指引下，旋轉(zhuǎn)扭控子將保護傘小心通過頸內(nèi)動脈C1段狹窄處，至頸內(nèi)動脈C1段遠端較為平直的區(qū)域作為保護傘的目標“著陸區(qū)”。（保護傘目標著陸區(qū)域：頸內(nèi)動脈C1段遠端，距離病變約4cm，避免過高——會誘發(fā)痙攣，避免過低——會影響支架置入操作。）
4．釋放：左手拇指及食指在Y閥處固定保護傘導絲，右手撤下保護傘輸送導管，保護傘順利打開。繼續(xù)撤出輸送導管至快速交換孔處，以交換動作撤出輸送導管，保護傘位置保持不動。
步驟五、球囊預擴：
1．選擇：根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點選擇合適的預擴球囊。
2．準備：沖洗球囊導管頭端，球囊導管尾端接三通、壓力泵，壓力泵中抽取1:1的半量造影劑。旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)使壓力泵與球囊導管相通，壓力泵尾端向上，拉開形成負壓，此時半量造影劑會流入球囊導管；旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)使壓力泵與外界空氣相通，壓力泵頭端向上，旋轉(zhuǎn)排出泵中氣體；旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)使壓力泵與球囊導管相通備用。
3．到位：球囊導管穿入保護傘導絲尾端，助手固定保護傘導絲。旋開Y閥，右手送入球囊導管至快速交換孔進入Y閥內(nèi)。適當旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護傘導絲，右手推送球囊導管至病變狹窄處，冒煙定位準確后加壓擴張。
4．擴張：透視下旋轉(zhuǎn)壓力泵加壓，球囊充盈呈柱狀，停止踩透視、存圖，同時迅速抽癟球囊。注意擴張的時間應盡量短，只要球囊充分擴張（無局限性狹窄），無論擴張后造影殘余狹窄是多少，都表明預擴成功需撤出球囊導管。觀察心率、血壓，必要時囑患者咳嗽。如心率下降迅速給予阿托品0.5-1mg靜脈推注，如血壓下降立即停尼莫地平泵入，加快輸液速度，必要時給予多巴胺升壓。（有經(jīng)驗者也可用10ml注射器代替壓力泵操作）
5．造影：球囊下撤至導引導管內(nèi)，造影觀察病變擴張情況、殘余狹窄率，有無夾層和局部血栓形成，同時觀察保護傘位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。
6. 撤出：透視下觀察保持保護傘位置不移動，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護傘導絲，右手撤下球囊導管至快速交換孔處，旋開Y閥，交換動作撤出球囊導管，球囊導管頭端露出后旋緊Y閥，撤下球囊導管，肝素鹽水紗布擦拭保護傘導絲。
步驟六、支架置入：
1．選擇 根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點選擇合適的支架。
2．到位：支架穿入保護傘導絲尾端，助手固定保護傘導絲，旋開Y閥，右手送入支架輸送系統(tǒng)至快速交換孔進入Y閥內(nèi)。適當旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護傘導絲，右手推送支架至病變狹窄處，定位準確后釋放。
3．釋放：適當旋開Y閥，透視下右手固定支架輸送系統(tǒng)操縱桿，左手下拉支架外鞘，平穩(wěn)釋放支架。（不同支架釋放方式大同小異）
4．撤出：透視下觀察保持保護傘位置不移動，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護傘導絲，右手撤出支架輸送系統(tǒng)至快速交換孔處，旋開Y閥，以交換動作撤出支架輸送系統(tǒng)，支架輸送系統(tǒng)頭端露出后旋緊Y閥，撤下后肝素鹽水紗布擦拭保護傘導絲。
5．造影：觀察支架釋放后殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，同時觀察保護傘位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。支架置入的成功標準是殘余狹窄率≤50%。
步驟七、球囊后擴：
選擇支架釋放后，殘余狹窄率≤50%，一般不需要后擴張。如果殘余狹窄率>50%或支架與血管壁貼和不佳，則需要球囊后擴張，使殘余狹窄率達到≤50%的標準。后擴球囊一般選較短的球囊，最常用4×20mm及5×20mm。準備球囊導管及壓力泵。球囊導管沿保護傘導絲送至殘余狹窄最重或支架貼壁不良處，冒煙定位準確后加壓擴張。后擴張前后同樣需要立刻關(guān)注心率血壓。撤出球囊導管，造影觀察殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，同時觀察保護傘位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。
步驟八、保護傘回收：
1．準備：在保護傘準備時就準備好保護傘回收裝置，注射器用肝素鹽水從頭端沖洗，至快速交換孔出水。
2．到位：保護傘回收裝置穿入保護傘導絲尾端，助手固定保護傘導絲，旋開Y閥，右手送入保護傘回收裝置至快速交換孔進入Y閥內(nèi)。適當旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護傘導絲，右手推送回收裝置通過支架至保護傘處。使回收裝置頭端marker與保護傘marker重疊。部分回收到裝置內(nèi)，握住保護傘導絲和回收裝置，一起撤出體外。
步驟九、造影：
行病變處造影，觀察殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，前向血流分級。行顱內(nèi)段造影觀察遠端血流情況，進行術(shù)前術(shù)后對比。
