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2022.12.05 甘肅

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2022-03-20左左藥師來源:醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

用藥須知


失眠藥物治療目標(biāo):在心理治療的基礎(chǔ)上,酌情給予催眠藥物,用以緩解癥狀、改善睡眠質(zhì)量、延長有效睡眠時間、提高生活質(zhì)量。

治療原則:個體化(小劑量開始)、按需(睡前服)、間斷(每周服藥3-5天)、足量。

療程:短于4周的藥物干預(yù)可持續(xù)進(jìn)行;超過4周需每月評估,必要時更改治療方案。

換藥原則:推薦治療劑量無效、對藥物產(chǎn)生耐受性或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時,逐漸減少原有藥物劑量,同時開始給予另一種藥物,并逐漸加量,在2周左右完成換藥過程。

減量、停藥原則:當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn),或當(dāng)病因去除后,逐步減量、停藥以減少失眠反彈。

▌ 國內(nèi)臨床常用的失眠治療藥物:


※劃重點:苯二氮?類藥物潛在的依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng);非苯二氮?類藥物對正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少,日間鎮(zhèn)靜及其他不良反應(yīng)較小。

特定疾病合并失眠的藥物治療


▌ 抑郁焦慮合并失眠者

《中國成人失眠伴抑郁焦慮診治共識》指出:對于失眠伴抑郁或焦慮者,苯二氮?類藥物在早期(一般是開始治療的4周內(nèi))與抗抑郁藥合用有益處,特別是對有焦慮癥狀的抑郁者,但長期合用苯二氮?類藥物和抗抑郁藥并沒有比單用抗抑郁藥帶來更大療效,反而可能增加不良反應(yīng)。雖然非苯二氮?類藥物與苯二氮?類藥物相比較安全,但兩類藥物都不是抗抑郁藥,不能單藥治療抑郁。此外,具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥米氮平和曲唑酮可以作為5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥的輔助或增效治療。米氮平可減少睡眠片段化,對抑郁患者的早醒有一定改善作用;曲唑酮可改善入睡困難,增強(qiáng)睡眠連續(xù)性。

▌ 帕金森患者

《帕金森病睡眠障礙中西醫(yī)結(jié)合管理專家共識》指出,對于合并失眠的帕金森(PD)患者,如失眠與夜間帕金森運動癥狀加重有關(guān)應(yīng)首先優(yōu)化多巴胺能治療藥物;如失眠與抗PD藥物不良反應(yīng)相關(guān),應(yīng)調(diào)整相關(guān)藥物的服用時間(如司來吉蘭于早晨、中午服用,金剛烷胺在下午4點前服用),或者逐漸減量或停用影響睡眠的藥物;如同時伴有抑郁或焦慮等非運動癥狀,可加用抗抑郁或焦慮藥物;如果失眠仍不能改善,可考慮選用褪黑素相關(guān)受體激動劑等。另文獻(xiàn)報道5-HT2c受體拮抗劑以及褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀片(25mg,每晚1次)一方面可以通過激活褪黑素受體來調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律,另一方面可通過5-HT2c受體拮抗作用改善情緒,因而阿戈美拉汀可應(yīng)用于帕金森患者睡眠障礙的治療。

▌ 癲癇合并失眠者

《癲癇共患睡眠障礙診斷治療的中國專家共識》指出,對于合并失眠的癲癇患者,睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知行為療法(限制白天睡眠等)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于藥物治療,藥物推薦短期間歇性用非苯二氮?類藥物或苯二氮?類藥物。

▌ 卒中相關(guān)失眠者

《卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識》指出,1).對于卒中相關(guān)失眠,非苯二氮?類藥物可以改善卒中相關(guān)失眠患者睡眠質(zhì)量,且副作用較小;2).經(jīng)臨床研究證實療效的中成藥物(如:百樂眠膠囊)可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠質(zhì)量,降低神經(jīng)功能損害程度。

特殊人群選用失眠藥物的注意事項


▌ 妊娠期(首選非藥物治療)

(表格參考來源:2017年中國失眠癥診斷和治療指南)

妊娠分級說明:X:禁止使用——人體及動物實驗均證實可導(dǎo)致胎兒異常,且危害大于任何可能獲益;D:慎用——調(diào)查或市場經(jīng)營等研究顯示有危害人類胎兒的明確證據(jù),但在某些情況(如孕婦存在嚴(yán)重的、危及生命的疾病,沒有更安全的藥物可使用,或藥物雖安全但無效),經(jīng)評估用藥獲益大于危害時;C:可能有害——動物研究證實對胎兒有毒副作用,未對孕婦作對照研究,且治療獲益可能超過潛在危害。


▌ 老年患者(首選心理和行為干預(yù)治療)

《老年人潛在不適當(dāng)用藥評價工具2019年版》(Beers標(biāo)準(zhǔn))指出:

1)苯二氮?類藥物與非苯二?類藥物雖然短期內(nèi)能改善睡眠狀況,但可能會增加癡呆的風(fēng)險,且會增加跌倒風(fēng)險,建議老年患者避免選用;

2)避免聯(lián)用3種或更多中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)藥物,否則易增加跌倒和骨折風(fēng)險。

《老年人不適當(dāng)處方篩查工具》(Screening Tool of Older Persons'Prescriptions,STOPP用藥審核提示表)指出:長期(超過1個月)使用長效苯二氮?類藥物(如氯硝西泮)存在延長鎮(zhèn)靜作用、意識錯亂、損傷平衡或摔倒的風(fēng)險。

▌ 兒童患者(推薦非藥物治療)

FDA至今未批準(zhǔn)任何一種專門治療兒童失眠癥的藥物,且治療成人失眠癥的多數(shù)藥物不推薦用于兒童。當(dāng)存在藥物的適應(yīng)證時,需權(quán)衡利弊,針對主要癥狀,可經(jīng)驗性選用的治療藥物類型包括抗組胺類、α受體激動劑、褪黑素、鐵劑及苯二氮?類藥物等。

臨床失眠治療藥物不適宜使用實例


審核專家


劉春風(fēng) 

主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師

蘇州大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所所長

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森及運動障礙病學(xué)組副組長

中國睡眠研究會監(jiān)事長、睡眠障礙專委會前任主任委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會主任委員

江蘇省醫(yī)師協(xié)會睡眠專業(yè)委員會主任委員

2019中國杰出神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師

江蘇省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才

主持國家重大研發(fā)計劃1項、科技部及國家自然科學(xué)基金7項、省部級課題5項,獲省部級科技進(jìn)步獎10項

參考文獻(xiàn) 共8篇

[1] 中國睡眠研究會.中國失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(24):1844-1856.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學(xué)學(xué)組.中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志2020,53(8):564-574
[3] 上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會,帕金森病睡眠障礙中西醫(yī)結(jié)合管理專家共識寫作組,劉振國,等.帕金森病睡眠障礙中西醫(yī)結(jié)合管理專家共識(2021)[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2021,35(3):6.
[4] 孫雅迪,周秋露,黃金莎,等.帕金森病睡眠障礙的治療一例報告及簡要文獻(xiàn)回顧[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2021,34(3).263-265
[5] 北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會睡眠障礙專業(yè)委員會,北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)與臨床心理專業(yè)委員會,中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會睡眠科學(xué)分會.卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2019,58(1):17-26.
[6] By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.J Am Geriatr Soc.2019;67(4):674-694.doi:10.1111/jgs.15767
[7] O'Mahony D,O'Sullivan D,Byrne S,O'Connor MN,Ryan C,Gallagher P.STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people:version 2[published correction appears in Age Ageing.2018 May 1;47(3):489].Age Ageing.2015;44(2):213-218.doi:10.1093/ageing/afu145
[8]艾司唑侖片、酒石酸唑吡坦片、右佐匹克隆片說明書等

僅供醫(yī)學(xué)人士參考

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