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作者：陳都 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

反復(fù)胸骨后疼痛三天

患者男性，39歲，因“反復(fù)胸骨后疼痛三天，再發(fā)并加重一小時(shí)”由 120 送入我院。發(fā)病時(shí)患者無(wú)咯血，無(wú)暈厥，疼痛間斷有緩解，但發(fā)作時(shí)表情異常痛苦伴大汗。

患者血壓 115/75 mmHg，心率 55 次/分，脈氧 100%，體溫 36.5 度，表情痛苦，心肺聽(tīng)診未及明顯異常。床邊檢查：心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩；血?dú)夥治鎏崾狙?2.5 mmol/L，乳酸 4.3 mmol/L，PH 值、氧分壓及二氧化碳分壓正常，立即給予靜脈輸液、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂。

向家屬交代病情，告知病情危重，屬高危胸痛，隨時(shí)可能猝死，胸痛原因需進(jìn)一步檢查。

相關(guān)檢查陸續(xù)回報(bào)：心肌酶譜及肌鈣蛋白正常；血常規(guī)提示白細(xì)胞 15.3 ×10⁹ /L；平掃 CT 及大血管 CTA 臨時(shí)報(bào)告未見(jiàn)主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、肺部感染跡象，也未報(bào)食道異物。

診斷思路

急診遇到胸痛患者首先應(yīng)該排除高危胸痛：如心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞。結(jié)合病史、疼痛特點(diǎn)、心電圖等資料，上述三者缺乏證據(jù)，亦不能解釋患者的臨床表現(xiàn)。但患者疼痛時(shí)大汗淋漓伴重度低鉀，提示病情危重，應(yīng)屬于高危胸痛患者，必須盡快明確診斷。

請(qǐng)胸外科會(huì)診

進(jìn)一步研讀 CT 片，在電腦上調(diào)取薄層 CT 影像時(shí)發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)層面患者食道中可見(jiàn)不規(guī)則突起（圖1），考慮食道異物。

圖1 . 胸部CT掃描可見(jiàn)食管內(nèi)壁不規(guī)則突起

追問(wèn)病史，不能停留在影像上

患者近期有吃魚(yú)史，自訴進(jìn)食過(guò)程中似有食道異物感，但未予重視，隨后幾天游泳過(guò)程中癥狀逐漸加重，就診當(dāng)日再次發(fā)作且不能忍受，呼叫 120 送入我院急診。

為此，我們?cè)俅魏陀跋窨漆t(yī)生溝通，影像科值班醫(yī)生認(rèn)為食道內(nèi)像軟組織影，不像魚(yú)刺。但如果不是卡魚(yú)刺，患者臨床癥狀很難解釋，我們認(rèn)為根據(jù)臨床表現(xiàn)還是應(yīng)該高度懷疑卡魚(yú)刺。

由于診斷不明確，消化科值班醫(yī)生也不敢貿(mào)然行急診內(nèi)鏡檢查。

為了明確診斷，進(jìn)一步對(duì)患者行食管碘劑棉透視檢查可見(jiàn)食管中段碘劑棉絮掛鉤現(xiàn)象（圖2），符合食道異物表現(xiàn)。我們請(qǐng)影像科資深專家結(jié)合病史再次讀片，專家認(rèn)為薄層 CT 可見(jiàn)食道內(nèi)壁異物，縱隔可見(jiàn)少量積氣，大血管未見(jiàn)異常，結(jié)合患者疼痛特點(diǎn)和血常規(guī)表現(xiàn)考慮食道異物并發(fā)食道穿孔感染，遂行食管內(nèi)鏡異物取出術(shù)，收入病房進(jìn)一步治療。

圖2 . 食管碘劑棉透視可見(jiàn)食管中段掛鉤現(xiàn)象

思考總結(jié)

1. 高危胸痛除了心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞，要考慮到食道異物可能。回頭再看這個(gè)患者，其陣發(fā)性胸痛可以用食道的節(jié)律性蠕動(dòng)解釋，白細(xì)胞升高可以用感染解釋，可見(jiàn)一元論、反證法有時(shí)可幫助我們確立診斷假設(shè)。

2. 不要過(guò)度依賴影像醫(yī)生的初步診斷，臨床醫(yī)生再次讀片很有必要，遇到診治困難時(shí)應(yīng)該請(qǐng)專家介入，及時(shí)明確診斷，以免延誤治療。

3. 病史對(duì)影像診斷尤為重要，不能只停留在影像上。

4. 急診遇到診斷不明患者，首要任務(wù)是病情評(píng)估，關(guān)注生命體征，在第一時(shí)間和患者及家屬溝通疾病風(fēng)險(xiǎn)并告知診療計(jì)劃，以便贏得患者及家屬的理解和配合。其次，在對(duì)癥治療的同時(shí)有針對(duì)性的完善相關(guān)檢查，盡早明確診斷。必要時(shí)應(yīng)果斷請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，彌補(bǔ)個(gè)人臨床思維和專業(yè)知識(shí)局限。

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