霧化吸入療法
霧化療法又稱氣溶液（aerosols）吸入療法。應(yīng)用特制的氣溶液發(fā)生裝置，將水分和藥物形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒，被吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官，達到治療疾病，改善癥狀的目的，同時霧化吸入亦具一定的濕化稀釋氣道分泌物作用。
微小的液體微?；蚬腆w微粒懸浮于空氣中，前者稱為霧，后者稱“塵”。目前以氣霧劑、霧化器（擠捏式、噴射、超聲、泵式）和干粉吸入劑的三種主要方式，霧化吸入給藥方法，達到霧化吸入治療的目的。
一. 霧化吸入治療法的影響因素
影響霧化吸入治療法的因素取決于氣溶膠在肺內(nèi)的分布及其對機體的作用，此與其氣溶膠的理化特性及其藥理作用，以及呼吸系統(tǒng)對氣溶液的相互作用有關(guān)。
（一）霧粒的重力沉積 重力影響懸浮顆粒的沉積，根據(jù)stoke’s定律，顆粒的沉積率≈密度×直徑的平方，霧粒直徑增加一倍，其重力作用增加四倍；密度（比重）越高的顆粒，在氣流速度低的氣道中越易沉積。由於下呼吸道截面積大、層流，氣流慢，則微顆粒在氣道內(nèi)停留時間長，有利于重力沉積。直徑1mm~5mm的顆粒主要沉降在10~17級支氣管，0.5mm~1mm的微粒主要沉降于細支氣管壁和肺泡。
（二）顆粒慣性碰撞 氣溶膠隨氣流進入氣道時,慣性大小與其質(zhì)量和速度成正比，顆粒越大，越傾向于直線運動，因大氣道總截面積小，氣流速度快，加上鼻咽部的彎曲和旋轉(zhuǎn)，氣管支氣管的分叉，直至小葉支氣管為湍流，使直徑＞5mm霧粒因慣性沖撞沉降于大氣道，10mm~15mm的顆粒幾乎100%截留在鼻咽部。
（三）氣體分子動力作用 小于1mm的氣溶膠顆粒，類似分子形式的布朗（Brownian）運動，懸浮于空氣中，可產(chǎn)生霧粒之間、霧粒與氣體分子、霧粒與氣道壁之間相互碰撞。小于0.5mm~0.01mm顆?？沙两翟诮K末呼吸性支氣管和肺泡表面，90%可被呼出體外或吞入胃。亦可被肺泡巨噬細胞吞噬，進入肺間質(zhì)、淋巴管或血液循環(huán)。
（四）顆粒本身的物理特征 高張溶液傾向于吸收水份使顆粒增大，低張溶液易于丟失水份使顆粒變小。另在加溫濕化載氣中運行，將使顆粒體積增大。
（五）患者的通氣類型對吸入療法的影響
1. 吸氣流量低可減少由于惰性效應(yīng)引起氣溶顆粒過早沉積，亦有利于重力和運動活力的時間延長，改善顆粒沉積。
2. 屏氣可延長顆粒沉積在最佳部位的時間，屏氣15秒可使小于0.1mm的顆粒沉積率增加。
3. 深呼吸后深吸氣可增加含有氣溶的潮氣量，又利于吸入氣體分布均勻。經(jīng)口呼吸可避免鼻對霧粒的截留，使較多的霧粒沉積于下呼吸道。
（六）吸入藥物的藥代動力學 霧化吸入藥物可作用于氣道粘膜各類感受器和藥物受體，調(diào)節(jié)氣道直徑、氣道粘液的量和成份的組成、纖毛運動，以發(fā)揮其凈化和屏障作用。霧化吸入的可溶性顆粒沉降在氣道粘膜，可被局部吸收，但吸收率在各部位有所不同。脂溶性藥物能溶于生物膜類脂質(zhì)中，較易吸收，且于其脂/水分配系數(shù)相關(guān)聯(lián)；而水溶性藥物是通過生物膜的膜孔來吸收，其吸收率與分子大小呈負相關(guān)，則小分子藥物吸收率高，大分子則難以吸收。
肺泡上皮細胞和肺毛細血管的厚度僅0.5mm~1mm，故肺具有良好的吸收能力，吸收的物質(zhì)能快速地流往全身，易形成肺泡與血流間的濃度差，更有利于藥物吸收。肺泡膜的吸收要比支氣管粘膜吸收速率大1倍。
如需藥物在肺內(nèi)局部發(fā)揮作用，應(yīng)使該藥物在肺內(nèi)滯留時間長，可延長其藥物作用時間，則要選擇在氣道內(nèi)具有高局部活性，而吸收至全身時很快滅活的藥物，如糖皮質(zhì)激素的吸入可減輕或避免全身的不良反應(yīng)。相反，需能在氣道粘膜吸收快，在全身發(fā)揮作用，應(yīng)選擇在呼吸道粘膜吸收好，局部代謝低的藥物，如色甘酸鈉干粉吸入在氣道吸收快，且不在肺內(nèi)代謝，15min達血漿峰濃度。
二. 藥物的吸入治療
（一）選擇性b2腎上腺素受體激動劑
b2腎上腺素受體激動劑霧化吸入，能使呼吸道平滑肌松弛，增強纖毛清除功能，抑制炎癥細胞釋放介質(zhì)，降低血管通透性等功能。選擇性好的b2受體激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol）和叔丁喘寧（terbutalin）霧化吸入能直接作用于呼吸道平滑肌，5min起效，作用時間達4h~5h，主要用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作癥狀的平喘藥；另選擇性好的b2腎上腺素受體長效激動劑，如福莫特羅（formoterol）12mg/次和沙美特羅（salmeterol）20mg/次，其作用時間長達12h，2次/d，特別是用于控制夜間哮喘發(fā)作和防止晨間通氣功能的下降。主要用于慢性哮喘和慢性阻塞性肺病的維持治療與預(yù)防發(fā)作。
（二）抗膽堿藥
抗膽堿藥是膽堿能M受體阻斷劑，如異丙溴化托呂（Ipratropium bromide）阻斷平滑肌上M3膽堿受體，抑制膽堿能神經(jīng)對平滑肌的控制，使氣道平滑肌松弛，氣道擴張，對大支氣管的作用強于周圍小支氣管。其起效時間慢，吸入后30min～90min平喘作用達頂點，持續(xù)時間為4h～6h。噴霧吸入為40mg/次，4～6次/d。霧化吸入溶液為2ml（50mg）/次，3～4次/d。在治療膽堿能神經(jīng)對氣道控制能力強的慢性阻塞性肺病患者有良好的療效，同樣對睡眠時膽堿能神經(jīng)張力高的夜間發(fā)作性哮喘亦有較好的療效。由于膽堿能受體阻斷劑與b2腎上腺素受體激動劑作用機制不同，將兩者聯(lián)合應(yīng)用，對擴張支氣管平滑肌有協(xié)同效應(yīng)，如異丙溴化托品（21mg）與沙丁胺醇（120mg）的混合MDI制劑可必特（combivent）。
另有維持作用長達15h的抗膽堿藥泰烏托呂（tiotropium），10mg～20mg/次，2次/d。
（三）糖皮質(zhì)激素的吸入治療
目前糖皮質(zhì)激素的霧化吸入已成為治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物，降低氣道反應(yīng)性，上調(diào)氣道平滑肌b2腎上腺素受體數(shù)目和功能、抑制速發(fā)和遲發(fā)哮喘反應(yīng)、修復(fù)氣道上皮炎癥損傷，改善臨床癥狀和通氣功能。理想的吸入性糖皮質(zhì)激素在藥效學上應(yīng)有高的糖皮質(zhì)激素受體親和力、高的局部抗炎活性和高的糖皮質(zhì)激素受體特異性；而在藥代動力學上應(yīng)為口服生物利用度低、能增加肺組織的攝取和儲存、具肺/全身之比高，全身吸收后可被肝臟首過代謝失活，全身清除迅速，并對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）抑制作用小的特點。脂溶性高的糖皮質(zhì)激素，易透過細胞膜，能較多的具備上述理想的條件。目前吸入型的糖皮質(zhì)激素如丙酸氟替卡松（fluticasone propionate，F(xiàn)P）、二丙酸倍氯松（beclomethasone Dipropionate，BDP）和布地奈德(budesonide，BUD)等，其脂溶性大小順序為FP>BDP>BUD。增加脂溶性能加快糖皮質(zhì)激素與其受體相結(jié)合，溶出慢，且會增加對糖皮質(zhì)激素受體親和力，延長在肺組織的停留時間，從而增強糖皮質(zhì)激素的局部抗炎作用。FP的脂溶性比BUD大300倍，F(xiàn)P和BUD與糖皮質(zhì)激素受體的親和力分別為20和7.8。由於BUD在肝臟內(nèi)代謝滅活要比BDP快3~4倍，所以BUD的全身不良反應(yīng)，尤其對HPA的抑制作用要比BDP小。成人BDP>1.5mg/d會抑制HPA。
對觀察一日二次吸入500mg的FP的慢性阻塞性肺病3年的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)FP在治療的早期（半年）能改善FEV1.0，但半年以后至3年，并不能改善FEV1.0的年遞減率，可減少哮喘發(fā)作次數(shù)，減緩健康狀態(tài)（生活質(zhì)量）的年遞減率。
（四）色甘酸鈉（sodium cromoglycate）
色甘酸鈉是穩(wěn)定肥大細胞膜，減少肥大細胞釋放組織胺及其他過敏性介質(zhì)，抑制迷走神經(jīng)和氣道內(nèi)效應(yīng)器興奮，緩解支氣管痙攣。對過敏性和運動性哮喘有預(yù)防作用，一般在運動前或接觸誘發(fā)因素前10`-15`吸入色甘酸鈉氣霧劑，可避免或減輕哮喘發(fā)作。若為季節(jié)性的哮喘患者，應(yīng)提前1-3周霧化吸入色甘酸鈉也可取得較好療效。吸入劑量20mg/次，3-4次/d，治療哮喘應(yīng)持續(xù)使用4-6周以上，它與β2激動擠和糖皮質(zhì)激素配合吸入，以利控制哮喘和減少吸入糖皮質(zhì)激素的劑量。
（五）酮替芬（ketotifen）
酮替芬具H1受體阻斷和抗炎抗過敏作用，還有增強或協(xié)同β2激動劑的效應(yīng)。富馬酸酮替芬氣霧劑（鼻吸入），0.4mg/次，2-3次/d，治療過敏性鼻炎和氣道高度反應(yīng)有較好的療效。
（六）祛痰藥
溴已新（bromhexine）又名必嗽平 能使痰粘蛋白纖維分化斷裂，降低痰液粘度變稀，利于痰咳出。霧化吸入0.2%溶液，2ml/次，2-3次/d。
氨溴索（anbroxol）又稱沐舒痰
系溴已新的有效代謝產(chǎn)物，具調(diào)節(jié)分泌細胞漿液與粘液分泌比例，并使粘液分泌正常化，增加溶液層的厚度，增加纖毛擺動，易將痰排出，還具刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌表面活性物質(zhì)。還可提高抗生素（如紅霉素、阿莫西林、氧氟沙星等）在呼吸道分泌物中的濃度。沐舒痰溶液霧化吸入，4ml（30mg）/次，2-3次/d。
此外乙酰半胱氨酸還原劑霧化吸入，其中巰基（-SH-）能與痰粘蛋白的二硫鍵（-s-s）結(jié)合使之裂解，分解粘蛋白，液化后易于咳出。因該藥有刺激性氣味可引起支氣管痙攣。另有胰蛋白酶和糜蛋白酶溶液等蛋白水解酶，能分解蛋白質(zhì)，溶解粘液，易使痰液咳出。因這些生物制劑霧化吸入，可發(fā)生過敏反應(yīng)，故限制了它們的應(yīng)用。
（七）抗感染藥的霧化吸入
1．抗生素的霧化吸入 抗生素吸入療法致使呼吸道局部有高的藥物濃度，全身吸收少，不良反應(yīng)小，如氨基糖甙類霧化吸入對腎臟損害小。由於抗生素的霧粒大，主要沉積在大氣道，對口咽部及上呼吸道細菌感染能取得好的療效，如支氣管擴張繼發(fā)感染。而在肺實質(zhì)感染的療效較差，應(yīng)與全身抗生素用藥相一致。長期霧化治療可導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。至今對霧化吸入抗生素的療效尚存在爭議。常用的抗菌素有青霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素等溶液霧化吸入。
用兩性霉素B（amphotceicin B）霧化吸入5mg-10mg/次，2-4次/d，對防治肺真菌感染有良好療效。
2．抗病毒感染的霧化吸入 用三氮唑核甙（Ribavirin）霧化吸入治療合胞病毒性肺炎，對流感A、B型和副流感有較好療效。
扎那米韋（zanamivir）是選擇性流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑，其干粉吸入，可直接到達感染部位，能抑制A和B型流感病毒復(fù)制，10mg/次，2次/d。
3．卡氏肺囊蟲肺炎 霧化吸入戊烷脒600mg/次，與靜脈滴注同時治療，可提高其療效。
（八）表面活性劑 用而棕櫚酰磷脂酰膽堿溶液霧化吸入，治療急性呼吸窘迫綜合征，可降低肺表面張力，改善換氣功能所致的缺氧。
（九）克矽平（聚-2-乙烯吡啶氧化合物） 為高分子化合物，它具有保護吞噬細胞功能，并可和矽形成氫鍵而吸附，使矽塵致纖維化作用降低。以4%克矽平水溶液8ml（320mg）霧化吸入。具有延緩和穩(wěn)定矽肺病變的作用。
