*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考
2021年8月5日-6日“第二屆華山認(rèn)知與腦疾病國(guó)際論壇暨第十五屆中國(guó)神經(jīng)病學(xué)論壇啟動(dòng)會(huì)”上，來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的何志義教授為我們分享了主題為“急性腦梗死頭MRI的臨床特點(diǎn)”的精彩講座。由于內(nèi)容較多，分為多期發(fā)文，共有8期，本篇為第五期。本期，我們將為大家?guī)?lái)皮質(zhì)型分水嶺梗死、皮質(zhì)下型分水嶺梗死、心源性腦栓塞、皮質(zhì)層狀壞死、繼發(fā)于腦橋梗死的雙側(cè)橋臂Wallerian變性以及兩類(lèi)跨神經(jīng)元變性，話(huà)不多說(shuō)，一起來(lái)學(xué)習(xí)吧！患者女，56歲，以“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3天”為主訴入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，持物不能及行走費(fèi)力。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腦梗死”診治，效果不佳，癥狀逐漸加重，收入院。查體：神清語(yǔ)利，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左。左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常。左側(cè)上、下肢痛覺(jué)減退，Babinski征（L：+，R：-）。既往史：高血壓病史1年，腦梗死病史1年，未遺留后遺癥。1：顱腦CT示右側(cè)顳葉低密度影。2~4：顱腦CT示右側(cè)側(cè)腦室體部前、后端楔形低密度灶，尖端朝向腦室，底向腦凸面。5：腦血管CTA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈自M1段開(kāi)始顯影不清，遠(yuǎn)端血管分支消失。病變部位如黃色箭頭所示。腦分水嶺梗死（cerebral watershed infarction，CWI），也稱(chēng)腦交界區(qū)梗死，或腦邊緣帶梗死，是指發(fā)生在2條或3條主要腦動(dòng)脈末梢交界區(qū)的腦梗死。CWI的病因及發(fā)病機(jī)制一直存在爭(zhēng)論。- 皮質(zhì)下型可累及基底核、內(nèi)囊及側(cè)腦室旁等，主要為偏癱及偏身感覺(jué)障礙。
- 小腦型則多表現(xiàn)為輕度共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)障礙。
本病診斷不難，治療上主要以擴(kuò)容、抗血小板聚集、腦保護(hù)劑或溶栓等治療，但不主張降顱壓、降血壓。一般預(yù)后較好。患者女，74歲，以“右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3天”為主訴入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，走路費(fèi)勁，上述癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)言語(yǔ)不清，流口水，無(wú)頭痛，無(wú)頭迷，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難。既往高血壓病史。查體：神志清楚，構(gòu)音不良，雙瞳孔等大正圓，直徑≈3.0mm，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，Babinski征（L：-，R：+）。1、2：顱腦DWI：左側(cè)半卵圓中心散在彌散受限高信號(hào)（如黃色箭頭所示），呈“串珠樣”病灶。3：頭血管CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈節(jié)段性狹窄〈如黃色箭頭所示），右側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞（如紅色箭頭所示）。皮質(zhì)下型分水嶺梗死又叫內(nèi)分水嶺梗死，梗死區(qū)主要位于大腦中動(dòng)脈淺表穿支動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈深穿支動(dòng)脈供血區(qū)的交界部位，或大腦中動(dòng)脈淺表穿支動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈淺表穿支動(dòng)脈供血交界區(qū)，梗死灶位于側(cè)腦室旁或外上方的放射冠或半卵圓中心，呈雪茄煙形融合病灶，也可呈鏈狀或串珠樣部分融合病灶。主要臨床表現(xiàn)為偏癱、認(rèn)知障礙，優(yōu)勢(shì)半球病變可有語(yǔ)言障礙。在臨床工作中，如發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室體部旁或外上方呈鏈狀融合病灶或串珠樣部分融合病灶，應(yīng)考慮內(nèi)分水嶺梗死可能，并應(yīng)該及早行血管檢查。血管檢查多提示頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈的狹窄或閉塞。患者男，55歲，以“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1天”為主訴入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，摔倒在樓梯上被家人發(fā)現(xiàn)，伴言語(yǔ)不清，雙眼向右側(cè)凝視，不伴抽搐。無(wú)頭痛頭迷、無(wú)惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT檢查未見(jiàn)出血灶。既往史：房顫10余年，自服倍他樂(lè)克控制心律。高血壓病史10余年，收縮壓最高180mmHg，未規(guī)律服用降壓藥。查體：神志清楚，言語(yǔ)不清，雙眼向右側(cè)凝視。伸舌偏右，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，Babinski征（L：+，R：-），左側(cè)深淺感覺(jué)減退。 顱腦MRI T2WI右側(cè)半卵圓中心、腦室旁、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)顳葉淡片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)改變。FLAIR右側(cè)半卵圓中心、腦室旁、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)顳葉呈高信號(hào)改變。DWI右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)病灶，呈彌散受限高信號(hào)。1）大多數(shù)患者突然起病，局灶性神經(jīng)功能障礙迅速達(dá)高峰，是發(fā)病最快、癥狀較重的腦卒中；2）栓子來(lái)源分為心源性和非心源性，經(jīng)查體、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查加以證實(shí)；3）腦梗死經(jīng)顱腦CT和MRI檢查加以證實(shí)。患者男，56歲，以“頭痛伴視物模糊10天'為主訴入院?；颊?0天前無(wú)誘因突然出現(xiàn)頭痛，為持續(xù)性右枕部疼痛，同時(shí)出現(xiàn)視物模糊，伴惡心、未吐。病來(lái)無(wú)肢體活動(dòng)不靈及發(fā)熱。查體：神清語(yǔ)明，雙瞳孔等大正圓，直徑≈3.0mm，光反應(yīng)靈敏。顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。四肢肌力V級(jí)，BCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），Babinski征（L：-，R：-）。深淺感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體未見(jiàn)明顯異常。 “三高“，1、2：顱腦MRI平掃示右側(cè)枕葉層狀短T1信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)（如黃色箭頭所示）。3：磁敏感（SWI）序列示右側(cè)枕葉片狀高信號(hào)影（如黃色箭頭所示）。皮質(zhì)層狀壞死（cortical laminar necrosis，CLN），可發(fā)生在不同年齡，見(jiàn)于多種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧和（或）糖的攝取障礙以及腦能量代謝的遺傳或后天性缺陷。皮質(zhì)層狀壞死的顱腦MRI特征為T(mén)1層狀腦回狀高信號(hào)改變。由于T1序列上呈高信號(hào)，需要與出血性腦梗死鑒別，若臨床難以區(qū)分，可以完善磁共振SWI序列檢查，若SWI顯示皮質(zhì)信號(hào)增高，可以考慮皮質(zhì)層狀壞死。患者男，52歲，以“言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)1周'為主訴入院?；颊?周前出現(xiàn)言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)，伴有飲水嗆，頭迷，惡心但未吐，無(wú)復(fù)視，無(wú)耳鳴。既往高血壓病8年。查體：神清，言語(yǔ)不清（構(gòu)音障礙），雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震，雙側(cè)睫毛征（+），伸舌居中，四肢肌力Ⅳ級(jí)，痛覺(jué)及位置覺(jué)查體正常。BCR（L：+++，R：+++），PSR（L：++，R：++），Hoffmann征（L：-，R：-），Babinski征（L：+，R：+），左側(cè)指鼻、輪替略笨拙。1~3：顱腦MRI示左側(cè)腦橋長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)，為梗死灶（如黃色箭頭所示）。4~9：顱腦MRI示雙側(cè)小腦中腳長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，為WD病灶（如黃色箭頭所示）。10、11：顱腦MRI增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化效應(yīng)；12：頭顱MRI冠狀位T1加權(quán)像所示左側(cè)腦橋梗死灶呈較深低信號(hào)（陳舊性病灶），此信號(hào)與雙側(cè)小腦中腳存在的較低信號(hào)是相聯(lián)系的，所以稱(chēng)之為WD病灶。腦神經(jīng)元是由細(xì)胞體及樹(shù)突與軸突組成。當(dāng)胞體或軸突發(fā)生斷裂或缺氧壞死后，在壞死端以下的軸突會(huì)發(fā)生離心性瓦解到末梢，這一變化過(guò)程稱(chēng)為WD。
腦梗死發(fā)生后，該部位的皮層或皮層下白質(zhì)因缺血而壞死，錐體細(xì)胞與其軸突的聯(lián)系被切斷，錐體束失去了營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，即發(fā)生WD。腦損害后會(huì)出現(xiàn)與原發(fā)灶同側(cè)的錐體束WD，臨床表現(xiàn)需與腦梗死所致的肢體無(wú)力鑒別。顱腦MRI是診斷錐體束WD的首選檢查方法、對(duì)于有反復(fù)腦梗死病史的患者應(yīng)注意鑒別新發(fā)梗死灶和錐體束WD。患者男，44歲，以'四肢震顫伴頭顫2個(gè)月“為主訴入院?；颊咦?個(gè)月前逐漸出現(xiàn)四肢震顫及頭顫，同時(shí)有嘴麻、四肢麻木、言語(yǔ)笨拙，走路不穩(wěn)、不易控制平衡。查體：神清，言語(yǔ)笨拙。左側(cè)眼球內(nèi)收、外展差，右眼內(nèi)收差，雙眼垂直眼震明顯，伸舌略右偏，講話(huà)時(shí)四肢及頭部震顫明顯，四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)，輪替動(dòng)作笨拙，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征不能配合，右側(cè)偏身針刺痛覺(jué)減退，右下肢深感覺(jué)障礙。既往史：7個(gè)月前腦橋出血，遺留肢體肌力差、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)笨拙、復(fù)視。1、2：顱腦MRI腦橋長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，該病灶為本次發(fā)病前7個(gè)月的腦橋出血陳舊病灶。3：可見(jiàn)雙側(cè)延髓橄欖核部位的長(zhǎng)T2信號(hào)。患者男，48歲，以“頭迷、視物成雙、左側(cè)肢體抖動(dòng)20余天'為主訴入院?；颊?0余天前出現(xiàn)頭迷、左側(cè)肢體抖動(dòng)，伴頭痛，由于視物晃動(dòng)不敢睜眼。查體：右眼內(nèi)收、外展欠充分，左眼外展欠充分，雙眼向下浮動(dòng)，左側(cè)中樞性面癱，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，BCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++），Hoffmann征（L：-，R：-），Babinski征（L：-，R：-），痛覺(jué)及位置覺(jué)查體未見(jiàn)異常。既往史：6個(gè)月前腦橋出血，遺留左側(cè)肢體肌力差。1：顱腦CT顯示病例2患者本次發(fā)病6個(gè)月前的腦橋出血病灶。2、3：顱腦MR顯示該表者本次發(fā)病后，在右側(cè)延髓橄欖核出現(xiàn)長(zhǎng)2信號(hào)。■ 基底節(jié)梗死后繼發(fā)肥大性下橄欖核變性患者女，67歲。以“走路不穩(wěn)2年”為主訴入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn)，逐漸加重，不敢上下樓，起步、轉(zhuǎn)身、坐下時(shí)費(fèi)力，走路時(shí)曾向后摔倒，飲水嗆咳，偶爾頭暈，無(wú)惡心嘔吐。查體：神清、語(yǔ)明，查體合作。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0mm，光反應(yīng)靈敏雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震。雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，軟腭及懸雍垂居中，張口可見(jiàn)懸雍垂抽動(dòng)（顎肌痙攣），咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力V級(jí)，四肢肌張力正常；四肢反射正常。Babinski征（L：-，R：-）。指鼻試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)。可見(jiàn)左側(cè)側(cè)腦室周?chē)梢?jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)片狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LATR序列上呈高信號(hào)可見(jiàn)雙側(cè)延髓橄欖核部位的長(zhǎng)T2信號(hào)及Flair序列的高信號(hào)（如黃色箭頭所示）肥大性下橄欖核變性是一種跨突觸的神經(jīng)元變性，由齒狀核-紅核-橄欖核環(huán)路受損所致，多繼發(fā)于腦干或小腦損傷后，患者多出現(xiàn)腭肌陣變、眼震、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、肢體陣攣等臨床表現(xiàn)，顱腦MRI可見(jiàn)下橄欖核區(qū)T2加權(quán)高信號(hào)、T1加權(quán)低或等信號(hào)。到這里，這一期就結(jié)束啦，下一期更加精彩，將詳細(xì)地講述胚胎型大腦后動(dòng)脈所致腦梗死，敬請(qǐng)期待！
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道本文作者：醫(yī)學(xué)界會(huì)議記錄組
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
