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2型糖尿病綜合控制目標(biāo)
和高血糖的治療路徑
要點提示
● 對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<><130 0=""><2.6><1.8><24>2
● 更嚴格的HbA1c控制目標(biāo)（如<>
● 相對寬松的HbA1c目標(biāo)（如<>
● 生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)時，應(yīng)開始藥物治療（A）
● 2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中（A）
● 一種口服藥治療而血糖仍不達標(biāo)者，采用二種，甚至三種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（A）
2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施[49,72-74]。
一
2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)[72-73,75]
2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表7）。治療未能達標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對患者都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)（圖1，HbA1c從10%降至9%對減低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的影響要大于其從7%降至6%）。
制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。
HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<>。更嚴格的HbA1c控制目標(biāo)（如<>，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。相對寬松的HbA1c目標(biāo)（如<>）可能更適合于有嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長，盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。兒童、孕婦、住院和病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)。應(yīng)該避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。
糖尿病合并高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現(xiàn)將血壓降至130/80 mmHg以下。老年患者血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90 mmHg。
表7 中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)
注：1 mmHg =0.133 kPa；a毛細血管血糖
圖1 糖化血紅蛋白（HbA1c）與并發(fā)癥危險性關(guān)系
表8 糖化血紅蛋白（HbA1c）與平均血糖關(guān)系對照表[57]
二
2型糖尿病高血糖控制的策略
和治療路徑
2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應(yīng)隨之加強，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終[72-74,76]。如果單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[77-78]。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑[72]。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標(biāo)，則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑[40,79]、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動劑[80-81]。三聯(lián)治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。
2型糖尿病高血糖治療路徑見圖2。
一日多次胰島素注射見胰島素章節(jié)。
注：HbA1c：糖化血紅蛋白；二甲雙胍為單藥治療的首選，在胰島素多次注射時，對于肥胖患者可考慮加用二甲雙胍；本圖是根據(jù)藥物療效和安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑
2型糖尿病的醫(yī)學(xué)
營養(yǎng)治療
要點提示
● 2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下完成（A）
● 應(yīng)在評估患者營養(yǎng)狀況的前提下，設(shè)定合理的營養(yǎng)治療目標(biāo)，調(diào)整總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個體飲食喜好（B）
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療手段，包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營養(yǎng)干預(yù)計劃，并在一定時期內(nèi)實施及監(jiān)測。此治療通過調(diào)整飲食總能量、飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。
一
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)
參考美國糖尿病學(xué)會（ADA）2017膳食指南及中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2015）的要求[82-83]，確定糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)：
1.維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3~6個月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃達到并長期維持理想體重。
2.供給營養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對微量營養(yǎng)素的需求。
3.達到并維持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。
4.減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。
5.控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。
二
膳食營養(yǎng)因素
（一）能量
1.糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當(dāng)接受個體化能量平衡計劃，目標(biāo)是既要達到或維持理想體重，又要滿足不同情況下營養(yǎng)需求。
2.超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)減輕體重，不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量(<800>的營養(yǎng)治療。
（二）脂肪
1.膳食中由脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%~30%。
2.飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸的攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。
3.參考中國居民膳食指南（2016），應(yīng)控制膳食中膽固醇的過多攝入[84]。
（三）碳水化合物
1.膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%~65%[84]。對碳水化合物的數(shù)量、質(zhì)量的體驗是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[85]。
2.低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制，但應(yīng)同時考慮血糖負荷。
3.糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代謝[86]。
4.定時定量進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。
控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。
（四）蛋白質(zhì)
1.腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質(zhì)的攝入量可占供能比的15%~20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過三分之一。
2.推薦蛋白攝入量約0.8 g·kg-1·d-1，過高的蛋白攝入（如>1.3 g·kg-1·d-1）與蛋白尿升高、腎功能下降、心血管及死亡風(fēng)險增加有關(guān)，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白攝入并不能延緩糖尿病腎病進展，已開始透析患者蛋白攝入量可適當(dāng)增加。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時可補充復(fù)方α-酮酸制劑。
3.推薦攝入范圍內(nèi)，單純增加蛋白質(zhì)不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。
（五）飲酒
1.不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計算酒精中所含的總能量。
2.女性一天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15 g酒精相當(dāng)于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸餾酒）。每周不超過2次。
3.應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。
（六）膳食纖維
豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5 g纖維）、水果、蔬菜和全谷物食物均為膳食纖維的良好來源。提高膳食纖維攝入對健康有益。建議糖尿病患者達到膳食纖維每日推薦攝入量，即10~14 g/1000 kcal。
（七）鈉
1.食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過2 000 mg，合并高血壓患者更應(yīng)嚴格限制攝入量[87-88]。
2.同時應(yīng)限制攝入含鈉高的調(diào)味品或食物，例如味精、醬油、調(diào)味醬、腌制品、鹽浸等加工食品等。
（八）微量營養(yǎng)素
糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充。長期服用二甲雙胍者應(yīng)預(yù)防維生素B12缺乏。不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗證。
（九）膳食模式
不同的膳食干預(yù)模式要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個人喜好（例如：風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟狀況等），設(shè)計個體化的飲食治療方案。合理膳食模式指以谷類食物為主，高膳食纖維攝入、低鹽低糖低脂肪攝入的多樣化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病風(fēng)險20%[89]。6項大型隊列研究和21項隨機對照試驗的Meta分析：每天攝入48~80g全谷物，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險降低26%[90]。此外，Meta分析多個國家研究的43萬人群，高畜肉攝入增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險20%[91]，因此，建議控制畜肉攝入量。同時監(jiān)測血脂、腎功能以及營養(yǎng)狀況的變化[8,92-95]。
三
營養(yǎng)教育與管理
營養(yǎng)教育與管理有助于改善糖耐量，減低患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險，并有助于減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)對糖尿病患者設(shè)立教育與管理的個體化目標(biāo)與計劃[96]。
2型糖尿病的運動治療
要點提示
● 成年2型糖尿病患者每周至少150 min中等強度有氧運動（B）
● 成年2型糖尿病患者應(yīng)增加日常身體活動，減少坐姿時間（B）
● 血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥時，慎重運動治療（B）
運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運動有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：規(guī)律運動8周以上可將2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；堅持規(guī)律運動12~14年的糖尿病患者病死率顯著降低。
2型糖尿病患者運動時應(yīng)遵循以下原則：
1. 運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫(yī)學(xué)評估（如運動負荷試驗等）。
2. 成年2型糖尿病患者每周至少150 min（如每周運動5 d，每次30 min）中等強度（50%~70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進行短時的體育運動（如10 min），累計30 min/d，也是有益的。
3. 中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強度運動包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等[97]。
4. 如無禁忌證，每周最好進行2～3次抗阻運動（兩次鍛煉間隔≥48 h）[98]，鍛煉肌肉力量和耐力。鍛練部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓(xùn)練強度為中等。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。
5. 運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃。記錄運動日記，有助于提升運動依從性。運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。
6. 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間[99-100]，將有益的體育運動融入到日常生活中。
7. 空腹血糖>16.7 mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動較大、有DKA等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運動。
戒煙
吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險增加相關(guān)。研究表明2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。應(yīng)勸告每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，減少被動吸煙，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供咨詢、戒煙熱線、必要時加用藥物等幫助戒煙。
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