預針刺對卵巢早衰24例
陳瀅如 1房繄恭◆ 1 王飛 2楊莉1
（1.中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京100700；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸研究所，天津300193）
【摘要】目的：探討預針刺治療卵巢早衰的臨床療效。方法：采用前瞻性病例序列研究設計，以調沖益腎、疏肝寧神為治則，主穴①百會，神庭，本神，關元，子宮，足三里（雙），三陰交（雙），太溪（雙），太沖（雙）；②腎俞（雙），次髎（雙）；兩組腧穴交替使用，每周治療3次，1個月為一療程，共治療3個療程。以患者血清激素FSH、LH、E2值、圍絕經期癥狀積分、妊娠率為主要療效指標。結果：經過3個月針刺治療，患者血清FSH值顯著下降[(16.39±4.9) UL/L vs (11.54±5.9) UL/L，P＜0.05]，圍絕經期癥狀積分顯著降低[(15.59±6.33) vs (10.94±7.1)，P＜0.05]；血清E2值升高，差異無統計學差異，P＞0.05；LH值、FSH/LH比值降低，差異均無統計學差異，P＞0.05；共計7名患者妊娠，妊娠率達31.8%。結論：早期針刺干預可有效改善卵巢功能，減輕圍絕經期癥狀，并對妊娠率有積極影響。
【關鍵詞】針刺；預針刺；卵巢早衰；臨床研究；
卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）是指女性在40歲以前發(fā)生的自然絕經[1]，POF患者面臨不孕、伴隨更年期綜合征有關癥狀、內外生殖器官及第二性征逐漸萎縮和退化等一系列健康問題[2]。流行病學調查顯示POF發(fā)病率在一般人群中占0.9%-3%，在原發(fā)性閉經者中占10–28%，繼發(fā)性閉經者中占4–18%[3]，其導致的不孕是患者及家庭最沉重的負擔。隨著現代社會生活節(jié)奏的日益加快，女性壓力不斷增加，POF的發(fā)病率有明顯增加并呈年輕化趨勢。臨床發(fā)現POF的發(fā)生是迅速、不可預測的，因此其診斷、預測及治療一直是近年來生殖領域討論的焦點。
前期研究發(fā)現針刺可顯著改善POF患者血清激素值，但均未恢復到正常水平[4]，基于此，筆者考慮若提前針刺干預，在POF的早期階段即卵巢功能減退階段進行針刺治療，是否能更有效的改善患者卵巢功能狀態(tài)？因此，課題組于2013～2015年開展了預針刺對卵巢早衰影響的觀察研究（預針刺是指在疾病發(fā)生之前或在疾病早期提前進行干預的針刺方法，充分體現祖國醫(yī)學“未病先防，既病防變”的預防思想）?，F將研究情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為探索性研究，因此樣本量參照我國2005年發(fā)布的《藥品注冊管理辦法》中Ⅰ期臨床試驗最低樣本量，研究選取樣本數20例，按照20%脫失率，共24例。
24例病例均來自2013年6月～2015年3月中國中醫(yī)科學院針灸醫(yī)院門診，均符合本研究納入、排除標準。24例患者中，年齡最小27歲，最大40歲，平均（33±3）歲；治療前FSH最小值10.57 IU/L，最大值29.96 IU/L，平均（16.39±4.9）IU/L；治療前E2最小值43.31 pmol/L，最大值383.92 pmol/L，平均（150.69±77.89）pmol/L；治療前LH最小值2.57 IU/L，最大值25.58 IU/L，平均（7.18±4.98）IU/L；圍絕經期癥狀（Kupperman評分）最小值4分，最大值32分，平均（15.59±6.33）分。
1.2 診斷與納入及排除標準
1.2.1診斷標準[5-7]
（1）年齡≤40歲；（2）閉經時間≥4個月；（3）血清卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone, FSH）＞40IU/L（至少2次檢查，2次間隔在1個月以上）；雌二醇（Estradiol,E2）<73.2pmol>。
1.2.2納入標準
（1）患者血清FSH、E2值介于正常水平與POF水平之間；（2）年齡18～40歲。
1.2.3排除標準
（1）因卵巢局部手術引起者；（2）腫瘤患者，因放化療引起卵巢功能減退者；（3）因服用激素、免疫抑制劑等藥物引起的卵巢功能減退者；（4）合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發(fā)疾病者；（5）不愿意接受研究者。
1.2.4剔除標準
（1）治療期間未完成數據采集而脫失的病例，按脫失病例計算；（2）依從性差，不配合治療者；（3）針刺過程中出現暈針而無法繼續(xù)進行治療者。
1.3 技術路線流程
招募患者——篩選病例——簽署知情同意書——納入患者——填寫病例報告表——治療3個月后填寫病例報告表——隨訪3月——整理統計數據——撰寫論文。
1.4 治療方法
取穴：主穴1：百會，神庭，本神，關元，子宮，足三里（雙），三陰交（雙），太溪（雙），太沖（雙）；主穴2：腎俞（雙），次髎（雙）；配穴根據患者舌脈辯證加減。（腧穴定位參照中華人民共和國國家標準：腧穴名稱與定位GB/T 12346—2006）。
針具：華佗牌一次性使用無菌針灸針，Φ0.25×25mm，Φ0.25×40mm，Φ0.3×75mm。
操作：百會、神庭、本神穴以15°向后平刺，進針深度25mm左右，得氣后施平補平瀉法；關元穴直刺，深度30～40mm左右，得氣后施重插輕提補法；足三里穴直刺，深度30～40mm左右，得氣后施重插輕提補法；三陰交穴呈45°向上斜刺得氣為度（力求出現觸電感）；太溪穴直刺10～15mm，得氣后施重插輕提補法；太沖穴直刺10～15mm，得氣后施輕插重提瀉法；腎俞穴呈45°向脊柱斜刺30～40mm；次髎穴向正中線斜下刺入第二骶后孔中50～70mm，，得氣后施平補平瀉法（力求酸脹放射等針感向下腹部傳導）。
每次治療留針25min，留針期間行針1次；主穴1與主穴2交替使用；隔天治療1次，每周治療3次，12次(1個月)為一療程，共治療3個療程（3個月）。
1.5 療效觀察
1.5.1觀察方法及周期
所有受試者均在治療前、第3療程結束后進行血清激素值檢測，Kupperman指數評分。
1.5.2觀察指標
治療前后血清性激素水平（FSH、E2）、圍絕經期癥狀評分、受孕率。圍絕經期癥狀評分采用改良的Kupperman指數評分評定，將圍絕經期的臨床表現歸納為13種癥狀，如潮熱出汗、感覺異常、失眠、憂郁、眩暈、乏力等，每項癥狀都有基本分和程度分（0、1、2、3分），以上沒想癥狀的程度因子與指數乘積之和即為Kupperman指數評分。即Kupperman指數評分=癥狀指數×程度因子。自高分值63分，最低分值0分。受孕率指受孕人數與總治療人數的比率（受孕人數包括治療過程受孕及治療結束后受孕）。
1.6 統計方法
應用SPSS17.0統計軟件包進行數據分析。以均數±標準差（`x±s）描述，正態(tài)分布的計量資料，經方差齊性檢驗，若方差齊采用t檢驗；若方差不齊采用校正t檢驗（t’檢驗）。非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。以雙側α=0.05為檢驗標準，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病例完成情況
從2013年6月～2015年3月，共計納入病例24例，完成19例，因妊娠終止3例，脫落2例。脫落2例原因分別為：1名患者因工作調動離京，無法繼續(xù)治療；1名患者因確診為宮腔重度粘連而放棄治療。
2.2 治療前后血清激素及Kupperman評分變化
表1 針刺前后患者血清激素值及Kupperman評分（`x±s）
指標 | n | 針刺前 | 針刺后 | F值 | t值 | P值 |
FSH（UL/L） | 19 | 16.39 | 11.54 | 4.96 | 2.3 | ＜0.05 |
E2（pmol/L） | 19 | 132.78 | 158.75 | 1.02 | －1.1 | ＞0.05 |
LH（UL/L） | 19 | 7.19 | 4.94 | 1.48 | 1.54 | ＞0.05 |
FSH/LH | 1 | 3.16 | 2.58 | 1.48 | 1.43 | ＞0.05 |
Kupperman評分 | 19 | 15.59 | 10.94 | 3.88 | 3.09 | ＜0.01 |
由表1看出，經過3個月針刺治療后，患者血清FSH、LH值、FSH/LH比值、Kupperman評分均呈現下降趨勢。其中FSH值較治療前顯著下降( *P＜0.05)；LH值較治療前無統計學差異( P＞0.05)；FSH/LH比值較治療前無統計學差異(P＞0.05)；Kupperman評分較治療前顯著下降( *P＜0.05)；血清E2呈現上升趨勢，與治療前比較無統計學差異( P＞0.05)；
2.3 妊娠率
本研究計納入病例24例，脫落2例，有3名患者在療程中妊娠，4名患者于治療結束后隨訪期內妊娠。妊娠率=（3+4）÷22=31.8%。
2.4 針刺安全性
在3個月的針刺治療過程中，發(fā)生1例針刺局部血腫，1例針刺后局部疼痛；無嚴重針刺不良事件發(fā)生。
3 討論
大部分POF患者無明確病因可循，目前現代醫(yī)學對POF的治療主要為激素替代療法、誘導排卵、自體或異體卵巢移植、免疫抑制、補充鈣劑或降鈣素等，而具體治療方案要根據患者年齡、生育狀況、生育要求、病因、卵巢內有無發(fā)育中卵泡及經濟情況等因素加以確定，其中激素替代療法最為常用。楊業(yè)洲等[8]認為雌激素序貫療法治療無生育要求的POF患者，可改善圍絕經及絕經后癥狀，約50%的POF患者卵巢內存在一定程度的發(fā)育卵泡。有研究發(fā)現[9]長期使用激素可使服藥婦女患中風、心臟病、腿部栓塞、肺部栓塞的幾率成倍增加，特別是大大增加了患乳腺癌、子宮內膜癌的潛在危險。目前有研究者[10]提出若在發(fā)生POF之前早期介入治療可能有助于患者卵巢功能的恢復。
POF病名在祖國醫(yī)學中無記載，傅山稱之為“年未老經先斷”，從該疾病的臨床癥狀來看，應歸屬于中醫(yī)“閉經”、“經枯”范疇。古代醫(yī)家對閉經的相關論述頗為豐富，大多從氣血津液論治，概為血枯、血滯虛實兩證；與古代醫(yī)家相比現代醫(yī)家更偏重從腎論治，認為本病以精血虧虛為基礎，虛偽本，實為標，虛多實少。目前較為公認“腎精虛損、沖任失調、肝血不足、氣血虛弱”是該病發(fā)生的基本病機，情志不遂、精神壓抑、暗耗氣血是主要誘因。
本研究以調沖益腎、疏肝寧神為治則，以調經促孕針刺法為干預手段（調經促孕針刺法是房繄恭主任醫(yī)師臨床用于卵巢早衰治療比較成熟和規(guī)范的治療方法），取穴百會，神庭，本神，關元，子宮，足三里（雙），三陰交（雙），太溪（雙），太沖（雙），腎俞（雙），次髎（雙）。任脈為妊養(yǎng)之本，沖脈為血海，《素問》王冰注“沖為血海，任主胞胎，兩者相資，故能有子”，“沖脈起于關于”，關元深部即為胞宮所在，子宮穴為經外奇穴，位于下腹，是治療婦科疾病的要穴、效穴，兩穴配伍，共奏培元固本、調腎益精之功。《陳素庵婦科補解》“婦人······一有郁結，則諸經受傷·····久則閉經不行”，肝腎同源，肝藏血，調情志，主升發(fā)疏泄，調神以百會、神庭、本神、太沖穴，疏肝滋肝、益髓充腦調神。女子以血為用，后天氣血生化充足是月事以時下的基本保障，取穴足三里、三陰交健運脾胃、補益氣血。腎為先天之本，后天精血化生需要腎精（腎陽）的推動，且肝腎同源，取腎精原穴太溪、腎俞以補益腎精。次髎穴為婦科疾病常用要穴，從現代解剖學角度看該穴與盆腔具有相同神經節(jié)段支配，故取該穴以促進局部氣血運行、改善盆腔功能狀態(tài)。
本次研究結果顯示，經過針刺治療，POF患者血清FSH水平顯著降低（P＜0.05），血清E2水平呈現上升趨勢（P＞0.05），同時FSH/LH比值在治療后也呈現下降趨勢（P＞0.05）。血清FSH、E2水平以及FSH/LH比值是目前臨床用于評價卵巢功能的主要激素指標，研究提示針刺療法對POF患者的卵巢功能狀態(tài)有著積極調整和改善作用，針刺可以顯著下調血清FSH水平；針刺對E2、FSH/LH水平的調節(jié)雖未表現出顯著差異，但血清值均呈現有利于卵巢功能恢復的變化趨勢；高達31.8%的妊娠率是本次研究最為突出也是意外的結果，目前尚無法解釋出現如此理想妊娠率的確切原因。研究者推論血清激素值的恢復、血管舒縮癥狀的改善可能是影響妊娠率的積極因素，該妊娠率的出現是否是針刺作用的直接結果，尚需進一步大樣本的臨床研究進行驗證。
