從一個(gè)奇怪的病例談開
文/中醫(yī)范怨武
我的科室在快到走廊盡頭的地方，5月的一個(gè)早上，剛泡上一壺茶，就看到一個(gè)大媽在門口探頭探腦地打量我的科室，看到周圍墻上有針灸掛圖，就問，你這里是中醫(yī)科吧？
我說是。
你這個(gè)大夫挺年輕的！（臉上略有懷疑神色）
（看中醫(yī)，不看談吐，不看療效，單看年紀(jì)，光這個(gè)我被pass掉N 回，著實(shí)委屈的很。）
我說，你有什么事？進(jìn)來坐著說嘛，別門口站著。
這個(gè)大媽性格很開朗，一進(jìn)來，話匣子就打開了，滔滔不絕如黃河之水天上來，就差噴我臉上了。
她邊說，還邊挽起右邊的褲腿，一直挽到膝蓋以上。
隨后，她把右腳架到左膝蓋上，一邊搓腳底板一邊讓我看。（讓我看什么，看你搓出來的老泥？）
醫(yī)生，你看我這腳底啊，又冷又痛，又麻又脹，還發(fā)木，睡覺半夜能被痛醒??！上個(gè)月，這里還鼓起一個(gè)包，嚇得我趕緊去市中醫(yī)院住院，住了整整一個(gè)月，這個(gè)包倒是消了，可還是又冷又脹又痛又木，你給我看看是個(gè)怎么回事?。靠梢葬樉膯?？
然后，我把她那些絮絮叨叨的話，給系統(tǒng)地整理了一下，總算有點(diǎn)輪廓?。ㄟ@老太太，太能說了，她老伴在旁邊完全插不上嘴呢?。?/span>
歐xx，女，60，左足底涌泉處冷痛脹木1年加重2月，2014年05月21日診。
患者自訴，一年來兩腿自膝部以下，時(shí)常自覺冷痛，同時(shí)又覺發(fā)脹麻木，一個(gè)多月前，因吃蝦，左足底涌泉穴突然鼓起一鴿蛋大包塊，膚色正常，上有數(shù)粒丘疹，覺左足冰冷劇痛，麻木發(fā)脹，至市中醫(yī)院就診入院（未向我出示住院小結(jié)），經(jīng)對(duì)癥治療（輸液、理療，具體不詳）一月，包塊消失出院，自訴檢查結(jié)果為風(fēng)濕四項(xiàng)有異常（不詳），血尿酸高（不詳）。但仍遺留冷痛脹木，晝輕夜重，半夜每每冷痛而醒。無論天氣多熱，腰身以下需蓋厚重毛毯。又訴，平素多吐白色泡沫痰，吃益肺補(bǔ)氣丸，痰量減少，足部冷痛亦能隨之減輕。大腿內(nèi)側(cè)偶有牽扯痛，踝部水腫時(shí)起時(shí)消。
查，患者體胖膚白，面白，眼眶灰黑，嘴唇暗淡，精神尚可，胃納一般，小便清長，大便偶溏，舌質(zhì)淡胖齒痕，苔薄水滑，脈沉滑有力。
診斷：痹證
證型：濕痹（痰痹）兼腎陽虛
治則：祛濕化痰，溫陽通絡(luò)
方藥：
姜半夏15陳皮10浙貝10白芥子6麻黃3茯苓10薏米30懷牛膝30山萸肉15巴戟15仙靈脾10
五劑，水煎服，日一劑，早晚分服（本單位代煎）
5月26日，二診，癥狀大大緩解，但仍需蓋毛毯，涌泉處已不覺冷痛，但位移至小趾處偶覺脹痛，效不更方，擊鼓再進(jìn)。
姜半夏20陳皮10浙貝10白芥子6麻黃3茯苓10薏米30懷牛膝30山萸肉15巴戟15仙靈脾10
五劑，水煎服，日一劑，早晚分服（本單位代煎）
5月30日，三診。癥狀再一次減輕，自訴好了三分之一，足踝腫已消失，大腿內(nèi)側(cè)肝經(jīng)循行處牽扯痛亦幾不可覺。其愛人在旁又訴，原有嚴(yán)重鼻鼾，令其難眠，現(xiàn)也減輕，是意外之效?；颊呃^續(xù)自訴，多年前曾有發(fā)過胸痛，胸痛徹背。細(xì)細(xì)回想，足痛于十七年前也曾發(fā)過。證眼乃是痰阻經(jīng)絡(luò)，寒蝕陽氣?；颊咭蛴X病將痊愈，想停藥，經(jīng)我勸說，繼服五劑（十幾年的老毛病，想十劑藥搞定，哪有這么容易？這就么停藥，痰證很容易卷土重來，那就前功盡棄了，也白費(fèi)了我一番心血。于是我苦口婆心勸了半天，這藥又不貴，十來塊錢一劑，就差說我掏錢你來吃了。）
再進(jìn)五劑，姜半夏20陳皮10浙貝10白芥子6麻黃6細(xì)辛6茯苓10薏米30懷牛膝30山萸肉15巴戟15仙靈脾10
五劑，水煎服，日一劑，早晚分服（本單位代煎）
等大媽下周來復(fù)診吧！照這方向走下去，再六君收尾，鐵定能好，但不是所有的事情都能按醫(yī)者的意愿進(jìn)行的。這大媽，我只能幫你到這里了！
再續(xù)
6月4號(hào)，再來復(fù)診，這已經(jīng)是第四診了。
說腿又涼了，又痰多起來。（我又打自己臉了）
我心想，不對(duì)啊，明明前面的方藥效果顯著，為什么到了后面五劑，就反復(fù)了？憑經(jīng)驗(yàn)，肯定是犯忌口了！
我說，你這幾天吃些什么菜了？或者有吃什么水果嗎？
這老太太開始還狡辯，說我沒有吃什么呀！
我再三嚴(yán)肅詢問，她才開始承認(rèn)，吃了兩次西瓜，還狡辯說，我以為不是從冰箱里拿出來的，就可以吃?。ㄎ抑奥暶鞑荒艹詻龅氖澄?，她理所當(dāng)然地認(rèn)為，涼是指溫度，我這里是指藥性，例如，苦瓜、芥菜、海帶、綠豆、蓮子心、西瓜、山竹、梨等等這些都是涼的，其實(shí)有很多人也是有這種誤解的）
我再繼續(xù)追問，又說，那天肚子餓，又吃了兩碗蓮子湯，是帶芯的。
再追問，說是怕上火，又喝了菊花茶！
汗?。?！
然后，你們可以想象，這老太太是怎么被我教育的。
我說，你這毛病，看了十七年，都沒有哪個(gè)醫(yī)生能看好，難道中醫(yī)都是菜的嗎？人家一邊給你溫陽，你這邊給瀉火，誰能治好你？看不好，不要全怪醫(yī)生！
隨后，我又給重新處了個(gè)方
山萸肉15 巴戟15 仙靈脾10 仙茅6 姜半夏20 陳皮10 浙貝10 茯苓10 懷牛膝30 白芥子10 麻黃10 細(xì)辛6
五劑
6月9號(hào) 五診，忌口后，癥狀開始緩解，已不覺痛，效不更方，加重藥量。
山萸肉20 巴戟20 仙靈脾15 仙茅6 姜半夏20 陳皮10 浙貝15 茯苓10 懷牛膝30 白芥子20 麻黃10 細(xì)辛6
五劑
6月13號(hào) 六診，癥狀停留在這里不再變化，這是病重藥輕，應(yīng)該再用溫陽力重大一點(diǎn)的藥，來沖破凝結(jié)的寒痰
熟附子15 巴戟20 山萸肉20 干姜10 細(xì)辛6 麻黃10 蒼術(shù)30 厚樸10 陳皮10 懷牛膝30 白芥子20 生甘草15
五劑
6月20號(hào) 七診，這次，她遲了兩天才來復(fù)診。
原因，是出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的排痰現(xiàn)象，耽擱了時(shí)間。
上次開的方子，只吃了一劑，就開始出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，瀉下的是污泥一樣的黑色水樣糞便，但是瀉完后人非常舒服，連續(xù)兩天都出現(xiàn)這種情況，到第三天，才停止。
同時(shí)還有一個(gè)奇特的現(xiàn)象，她在服藥的第二天，腳背同時(shí)也腫了起來，隔天后，就消失了，然后在第三天，也就是腹瀉與腳背腫同時(shí)消失的第三天，外膝眼的地方開始痛起來，按她的說法，是說這痛是隨著經(jīng)絡(luò)走的。
到了第四天的時(shí)候，所有的癥狀都消失了，原來要蓋著毛毯的下半身，也不怕空調(diào)風(fēng)吹了，唯一美中不足的是，小腳趾又出現(xiàn)了一點(diǎn)點(diǎn)的麻木，整個(gè)人可以說基本痊愈了。
然后就開始跟我閑聊起來，說她想起來了，之前的一年足背是出現(xiàn)過一個(gè)腱鞘囊腫的，后來消失了，會(huì)不會(huì)是這個(gè)囊腫跑到腳底來，引起她的這些怪癥呢？我說，這個(gè)就不清楚了，總之，按照中醫(yī)的理論來治療，你這毛病已經(jīng)除得差不多了，你可以以后有空就來復(fù)診一下，開點(diǎn)中藥調(diào)理調(diào)理。
她說，我正是來跟你要一張藥方的，我要回成都老家住半年呢，你給我留張可以調(diào)理的方子吧！
然后，我就給她開了一張方子，我說，沒有一個(gè)方子是可以吃到底的，吃到十天半個(gè)月，就該調(diào)整了，因?yàn)槿说捏w質(zhì)是會(huì)變化的，原來的方子會(huì)變得不一定適合。
你現(xiàn)在是體寒，等溫到一定程度后，再溫，就變成體熱了。
再叮囑說不能亂吃生冷的水果了。
她說，我就是愛吃水果啊，沒想到，吃出這么多毛病，好在遇到了范大夫。對(duì)了，你給我留一張名片吧，我怕以后找不到你！（她感覺我不會(huì)長久留在這個(gè)小門診，怕我走了找不到）
這個(gè)大媽的病，就看到上個(gè)月的20號(hào)，也不知道后來情況怎樣了，但我覺得，只要她飲食上多注意點(diǎn)，應(yīng)該不會(huì)再有什么問題！
就這個(gè)病例我想引出的是，一個(gè)關(guān)于痰證的概念，這個(gè)概念可以是說非常重要的，是我這幾年來，應(yīng)用最多的一個(gè)理論支撐點(diǎn)，指導(dǎo)著我治過非常多的疑難雜癥！
如此通俗詳細(xì)地?cái)⑹鲞@個(gè)病例，就是為了表達(dá)一下我的用藥思路！
我為什么覺得大媽這個(gè)病，是個(gè)痰證為主的證型呢？
首先是那個(gè)突然出現(xiàn)又突然消失的包塊，這個(gè)肯定是我們中醫(yī)認(rèn)為的痰核無疑。
看到這個(gè)包塊，我腦海里，馬上閃出浙江名醫(yī)葉熙春的一個(gè)病例，先摘抄出來給大家看一下，是不是很類似？
——在上海行醫(yī)時(shí)，有從故鄉(xiāng)來診患者，背部突然長出一個(gè)“肉瘤”，形似葫蘆，并逐日增大，患者懼怕手術(shù)割治，求治于中醫(yī)。葉老審明病狀，詳詢病史，得知患者宿病痰飲咳嗽（跟老太太那個(gè)多像，也是有經(jīng)?？人裕?，平素咯痰頗多。自此瘤出現(xiàn)，則痰嗽頓減，遂書祛痰通絡(luò)、化痰軟堅(jiān)之劑。服數(shù)劑，背瘤稍小，原方增損服數(shù)十劑后，背瘤完全消失，唯咳嗽咯痰又作，但不如前甚而已。葉老指出，此證系痰飲竄膜出肌，結(jié)成流痰。悉憑問診，從詳詢病狀及病史悟出病因病機(jī)，尋思理法方藥而愈斯疾。
看完上面這個(gè)病例，有沒有感覺到跟我看的這個(gè)很相似呢？我不知道葉老用的具體的藥是什么，但我知道他的治療原則是化痰，所以我用的藥里，有姜半夏白芥子浙貝這些化痰藥！
說完這個(gè)包塊，再說說其他的指征，一是她體胖，不言而喻，肥人多痰。
再次，她平素，就有咳痰的毛病，這是外痰，外痰內(nèi)竄，化為內(nèi)痰，隨著經(jīng)絡(luò)之氣亂竄，停在哪，哪就病。她不像葉老的患者是竄在背上，而是竄到了腳底板。
這幾個(gè)指征，加上我了解到的，她平時(shí)喜歡吃喝生冷類的傷陽氣的東西（陽虛，水飲易停聚，久而化痰）。
這叫什么？叫“千夫”所指——痰證。
這個(gè)過程看似繁復(fù)，實(shí)則在腦海里不過一瞬而已，幸好自己平時(shí)堅(jiān)持閱讀，看到葉老的成例在前，又有平時(shí)用藥的經(jīng)驗(yàn)在后，真是一拍即合，當(dāng)時(shí)開方子，簡直就是靈機(jī)一動(dòng)開出來的，效果也是出乎我意料之外的好。其實(shí)正是因?yàn)閳?jiān)持痰證理論，胸有成竹，方子才能下筆立就。
前后七診，共35劑藥，這算是我一個(gè)比較滿意的案例了！
這個(gè)病案，我想表達(dá)的是在中醫(yī)界很常見的一句話，怪病皆由痰作祟。
這個(gè)怪病，其實(shí)就是內(nèi)痰引起的。
百病皆生于痰，痰病學(xué)，可以說，是我現(xiàn)在學(xué)術(shù)思想的核心觀點(diǎn)。
下一篇文章，我將具體講講，什么是痰證。
此痰，不是我們腦海里馬上想到的那個(gè)吐出來的痰，這個(gè)吐出來的痰，是外痰，是狹義之痰。
我想講的是，我們?nèi)庋鄄豢梢姷膬?nèi)痰，是體內(nèi)的垃圾之物，阻礙人體機(jī)能的廣義之痰。
今天就講到這，下次見！
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