讓中醫(yī)成為一種生活方式。 青竹中醫(yī)
第145篇，醫(yī)路漫漫 青竹相伴。
文｜冠劍君
來源｜貳點(diǎn)玖億先生
導(dǎo)讀
葉桂（公元1666年～公元1745年），字天士，號香巖，別號南陽先生。江蘇吳縣（今江蘇蘇州）人，祖籍安徽歙縣，其高祖葉封山從安徽歙縣藍(lán)田村遷居蘇州，居上津橋畔，故葉桂晚年又號上官老人。
葉桂少承家學(xué)。祖父葉紫帆（一作子蕃），名時(shí)，醫(yī)德高尚，父親葉陽生，名朝采，醫(yī)術(shù)更精，葉桂十二歲時(shí)隨父親學(xué)醫(yī)，從小熟讀《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等古籍，十四歲時(shí)父親去世，家貧難為生計(jì)，便開始行醫(yī)應(yīng)診，同時(shí)拜父親的門人朱某為師，繼續(xù)學(xué)習(xí)。他二十四歲之前先后拜過師的名醫(yī)就有十七人，其中包括周揚(yáng)俊、王子接等著名醫(yī)家，后人稱其“師門深廣”。
整個(gè)中國醫(yī)學(xué)史上，葉桂都是一位具有巨大貢獻(xiàn)的偉大醫(yī)家。四大溫病學(xué)家之一。后人稱其為“仲景、元化一流人也”。他首先是溫病學(xué)派的奠基人物，又是一位對兒科、婦科、內(nèi)科、外科、五官科無所不精、貢獻(xiàn)很大的醫(yī)學(xué)大師。史書稱其“貫徹古今醫(yī)術(shù)”。無論其醫(yī)學(xué)理論，還是治學(xué)態(tài)度都是值得后人珍惜和學(xué)習(xí)的寶貴遺產(chǎn)。
史書稱其“切脈望色，如見五藏”，“治病多奇中”，十分神奇。他自己也說：“病有見證，有變證，必胸有成竹，乃可施之以方?！碑?dāng)時(shí)的尚書沈德潛曾為他立傳說：“以是名著朝野，即下至販夫豎子，遠(yuǎn)至鄰省外服，無不知有葉桂先生，由其實(shí)至而名歸也?！笨梢姰?dāng)時(shí)其知名度之高。后人對其醫(yī)術(shù)總結(jié)說：診疾深明病源；立方不拘成法；投藥每有奇效；治療常多變通。史書亦稱“當(dāng)時(shí)名滿天下”，為眾醫(yī)之冠。民間則普遍傳說其為“天醫(yī)星下凡”。傳記載其處理“疑難證”方法：“或就其平日嗜好而得救法；或他醫(yī)之方，略與變通服法；或竟不與藥，而使居處飲食消息之；或于無病時(shí)預(yù)知其??；或預(yù)斷數(shù)十年后：皆驗(yàn)?！彪m然史書盛贊其獨(dú)一無二的高超醫(yī)術(shù)，但對于民間廣傳的葉天士治病的神奇案例卻又不敢相信，稱其為“傳聞附會，往往涉于荒誕”，因而“不具錄”。若以當(dāng)時(shí)老百姓的反映而論，葉桂可謂中醫(yī)史上醫(yī)名最著者。民間傳聞，特別是全國性的，絕非空穴來風(fēng)，往往有其常人不可知解的原因，而“天醫(yī)星下凡”的說法也只有這一回。史官因?yàn)樽约翰荒芾斫夂徒邮?，就“不具錄”其超常醫(yī)案，實(shí)為一憾。
甘草湯之“神”
前面洋洋灑灑介紹了葉天士的輝煌成就，下面就具體說一個(gè)葉天士的常用方劑，甘草湯，以見其用藥之神。
炙甘草湯又稱復(fù)脈湯，出自《傷寒論》第177條：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！庇靡灾委焸笮年柺軗p，心陽虛衰，失于溫養(yǎng)，鼓動無力，心動失常，致心中悸動不寧。以炙甘草、人參、大棗益心氣，補(bǔ)脾氣；生地黃、麥門冬、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血潤燥；姜、桂、酒辛溫，具有溫通心陽，通行血脈之功。諸藥合用，溫而不燥，通陽而不傷陰，滋陰而不損陽，陰陽調(diào)和，共奏益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸之功?！皬?fù)脈”的重點(diǎn)，在于復(fù)脈中之陽。后世多用于治療以“脈結(jié)代，心動悸”為主癥的各種疾病，本方為陰陽氣血并補(bǔ)之劑，凡屬陰血不足，陽氣衰憊，心氣虛弱者，均可加減應(yīng)用。如孫思邈用其“治虛勞”病，癥見“汗出而悶，脈結(jié)悸”；《外臺秘要》用治熱病傷陰的肺痿；《張氏醫(yī)通》用治“虛勞少血，津液內(nèi)耗，心火自炎，致令燥熱乘肺，咯唾膿血”的病證。
現(xiàn)廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病，主要治療心律失常（早搏、心動過緩、房顫），病毒性心肌炎，病竇綜合癥，擴(kuò)張性心肌病等。也常用于汗證、白細(xì)胞減少癥、季節(jié)性低血壓、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。炙甘草湯治療以虛為主的心臟病療效顯著。
在葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中有大量「甘草湯化裁應(yīng)用的記載，一如錢乙的六味地黃丸與腎氣丸一樣，葉天士看中了炙甘草湯中大量滋陰藥的組合，臨證時(shí)常去辛熱的姜、桂、酒，加白芍養(yǎng)陰柔肝，加雞子黃清心養(yǎng)血，加牡蠣斂汗固脫，加甘蔗汁滋陰清熱潤燥，加烏梅、五味子酸甘化陰生津止渴等等。在《臨證指南醫(yī)案?咳嗽?費(fèi)十一》中指出：“則知理陽氣，當(dāng)推建中；顧陰液，須投復(fù)脈。”將仲景的通陽復(fù)脈法變成滋陰生液及咸寒甘潤法，擴(kuò)展了炙甘草湯的應(yīng)用范圍，應(yīng)用重點(diǎn)主要是肝腎陰血虧的虛證。于仲景原意雖有陰陽緩急之異，但善師仲景之法，變通、擴(kuò)大而用之，且極具創(chuàng)新之舉。葉天士《外感溫?zé)崞分赋觯骸吧嗟t無色者，或干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也，當(dāng)用炙甘草湯，不可用寒涼藥?！弊儎?cè)嵯酀?jì)之方為“柔緩之法”，同時(shí)也使后世有人錯(cuò)誤地認(rèn)為炙甘草湯的功效是養(yǎng)陰潤燥?！杜R證指南醫(yī)案》中，葉天士主要將炙甘草湯應(yīng)用在以下幾個(gè)方面。
（1）首先是溫病傷陰，溫?zé)?、風(fēng)溫、冬溫等，常常去參、桂、姜、酒，加青甘蔗汁，來養(yǎng)陰清熱。
如某，風(fēng)溫?zé)岱倨潢?，日輕夜重，煩擾不寧。（風(fēng)溫傷陰）生地、阿膠、麥冬、白芍、炙草、蔗漿（《臨證指南醫(yī)案?風(fēng)溫》）。
（2）肝風(fēng)內(nèi)動，中風(fēng)、頭風(fēng)、痙厥等，常去姜桂或參，加雞子黃、白芍，以養(yǎng)陰增液息風(fēng)。
如某，脈細(xì)促，神迷，舌縮言謇，耳聾，四肢牽引，牙關(guān)不緊，病已月余，乃溫邪劫液，陽浮獨(dú)行，內(nèi)風(fēng)大震，變幻痙厥危，議以育陰熄風(fēng)法，必得痙止神清，方有轉(zhuǎn)機(jī)。
阿膠（二錢）、雞子黃（一枚）、人參（秋石拌烘一錢）、天冬（一錢）、細(xì)生地（二錢）、白芍（一錢半）。又，神氣稍蘇，脈來斂靜，五液交涸，風(fēng)陽尚動，滋液救其焚燎，清補(bǔ)和陽去熱，用藥全以甘寒，津液來復(fù)，可望向安。阿膠、人參、淡菜、鮮生地、天冬、川斛。毛，少陰不藏，溫邪深入，喘促汗出，渴不多飲，舌辛似縮，癥非輕小，擬用復(fù)脈湯，為邪少虛多之治，去姜。又，舌絳汗泄，齒燥痰膩，熱劫津液，最防痙厥，復(fù)脈湯去姜桂。（《臨證指南醫(yī)案?痙厥》）
（3）陰虛陽亢，虛勞、咳嗽、吐血等，常去姜桂或參，加甘蔗汁、白芍，以養(yǎng)陰生津。某，脈虛細(xì)，夜熱晨寒，煩倦口渴，汗出，臟液已虧，當(dāng)春氣外泄，宗《內(nèi)經(jīng)》凡元?dú)庥袀?，?dāng)與甘藥之例，陰虛者用復(fù)脈湯。炙甘草（七分）、人參（一錢）、阿膠（二錢）、火麻仁（一錢）、生地（二錢）、麥冬（一錢）、桂枝（三分）、生白芍（一錢半）。（《臨證指南醫(yī)案?虛勞》）
（4）血虛或氣血兩虛，胎前產(chǎn)后，常去參桂姜棗，加牡蠣，以滋陰養(yǎng)血，扶正固脫。如某，產(chǎn)后去血過多，陰虛陽實(shí)，頭中眩暈，汗出肉?，驚畏身熱等癥，最易昏厥，苦辛氣味宜忌。生地、小麥、炙黑甘草、麥冬、阿膠、茯神、生左牡蠣。（《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》）
上文中的中風(fēng)病機(jī)在葉天士以前，多以外邪立論，風(fēng)邪入侵為主，如《金匱要略》：“夫風(fēng)為病，當(dāng)半身不遂?！苯鹪?，或有從痰有或從火立論，雜治不一。葉天士通過應(yīng)用炙甘草湯治療肝腎真陰虧虛的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)性地提出了內(nèi)風(fēng)論，認(rèn)為肝腎真陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)旋動，批駁了過去那種雜治肝風(fēng)的做法。
如：沈（四九）脈細(xì)而數(shù)。細(xì)為臟陰之虧。數(shù)為營液之耗。上年夏秋病傷。更因冬暖失藏。入春地氣升。肝木風(fēng)動。遂令右肢偏痿。舌本絡(luò)強(qiáng)。言謇。都因根蒂有虧之癥。庸俗泄氣降痰。發(fā)散攻風(fēng)。再劫真陰。漸漸神憒如寐。倘加昏厥。將何療治。
議用仲景復(fù)脈法。（液虛風(fēng)動）復(fù)脈湯去姜桂。（《臨證指南醫(yī)案?中風(fēng)》）華云岫在《臨證指南醫(yī)案?中風(fēng)》后附的醫(yī)論中總結(jié)道：“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起，治以滋液熄風(fēng)，濡養(yǎng)營絡(luò)，補(bǔ)陰潛陽，如虎潛固本復(fù)脈之類是也?！?strong>在治療中風(fēng)、痙厥、肝風(fēng)等病癥時(shí)，常在加減炙甘草湯的基礎(chǔ)上加入龜板、龍骨、牡蠣龜膠、淡菜等血肉有情之品，指出：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)......。余以柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，但王道無近功，多用自有益。”（《臨證指南醫(yī)案?虛勞?萬二七》）在推崇血肉有情之品填陰補(bǔ)虛的同時(shí)，葉天士在咸寒滋陰息風(fēng)的基礎(chǔ)上，主張使用介類藥物平肝潛鎮(zhèn)，“厥從肝起，其病在下，木必得水而生，陰水虧，斯陽風(fēng)爍筋，而絡(luò)中熱沸即厥，拙擬血屬介類，味咸入陰，青色入肝，潛陽為法。又，陰絡(luò)空隙，厥陽內(nèi)風(fēng)掀然鼓動而為厥，余用咸味入陰和陽，介類有情之潛伏?！保ā杜R證指南醫(yī)案?痙厥?顧》）創(chuàng)立了“血肉填陰”和“介類潛陽”法。
吳鞠通之創(chuàng)新——復(fù)脈湯
吳鞠通在學(xué)習(xí)葉天士經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)創(chuàng)出加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等一系列方劑，用于溫病后期肝腎陰虧之證，使葉天士的咸寒滋陰及介類潛陽學(xué)說得到了發(fā)展。
加減復(fù)脈湯由炙甘草湯去人參、桂枝、生姜、大棗、清酒加白芍而成，以甘潤存津立法，為滋陰養(yǎng)液之方，用于治療溫?zé)岵∩钊胂陆?，肝腎陰傷，主治下焦溫?zé)醾案文I之陰者。
溫病熱在下焦，出現(xiàn)陰虛熱熾，陰液下泄，癥見便溏者，則宜滋陰固攝，當(dāng)選一甲復(fù)脈湯，方由加減復(fù)脈湯去麻仁加牡蠣而成。
若真陰欲竭，虛風(fēng)將起，證見手指蠕動者，治宜滋陰潛陽，以加減復(fù)脈湯加生牡蠣五錢，生鱉甲八錢，以滋陰潛陽熄風(fēng)，名二甲復(fù)脈湯。方中以加減復(fù)脈湯諸藥復(fù)其陰，用生牡蠣、生鱉甲二味質(zhì)地沉重的甲殼藥滋陰清熱，重鎮(zhèn)潛陽，以熄虛風(fēng)。
若兼心中內(nèi)風(fēng)大動，甚則心中痛，脈象細(xì)促，此乃溫?zé)醾?，陰虧已甚，虛風(fēng)內(nèi)動，治宜滋陰熄風(fēng)，用三甲復(fù)脈湯主之，即在二甲復(fù)脈湯中加生龜板一兩以助滋陰熄風(fēng)之力。
若見神疲倦怠，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時(shí)時(shí)欲脫之勢者，為真陰大虧，虛風(fēng)內(nèi)動，急宜味厚滋補(bǔ)之品以滋陰養(yǎng)液，柔肝熄風(fēng)，用大定風(fēng)珠主之。大定風(fēng)珠是由三甲復(fù)脈湯加五味子、雞子黃組成。五味子味酸性溫，有益氣斂陰，益精，養(yǎng)五臟之功，乃生津之要藥，收斂之妙品，雞子黃能補(bǔ)脾精而益胃液，具有滋陰潤燥，養(yǎng)血熄風(fēng)之功，兩藥合用補(bǔ)陰液而熄內(nèi)風(fēng)。麥門冬、生地黃、白芍滋陰柔肝。龜板、鱉甲滋陰潛陽。麻仁養(yǎng)陰潤燥。牡蠣平肝潛陽。五味子、炙甘草酸甘化陰。諸藥相合，有滋陰養(yǎng)液，柔肝熄風(fēng)之效。兼俱滋陰養(yǎng)血，潛陽熄風(fēng)與補(bǔ)氣生津，斂陰固脫之功，是挽回陰陽俱亡的急救之方。
吳鞠通在《溫病條辨》中說：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之脈結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗以復(fù)脈之陽，今傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽也，用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也?！?/p>
程門雪在《學(xué)習(xí)<金匱>的點(diǎn)滴體會》中給葉天士以高度評價(jià)指出：“天士為善用經(jīng)方之法者，歷來諸家之用經(jīng)方，當(dāng)以此翁為最善于化裁。”由其使用炙甘草湯的種種創(chuàng)新，即可以窺之一斑。同時(shí)，也給我們提供學(xué)習(xí)和使用經(jīng)方的方法，如歐陽修所說，得其意而忘其形。
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