中醫(yī)書友會第2166期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導讀：相信大家對婁紹昆老師并不陌生，我們經(jīng)常能在書友會讀到婁紹昆老師的精彩文章，今天我們選擇了婁老師治療不孕癥的三則醫(yī)案，與各位書友共同研討。試看甘草瀉心湯、桃核承氣湯合大黃附子湯、豬苓湯如何成為效如桴鼓的種子方？（編輯/唐義超）
治經(jīng)期下利兼不孕癥（少陽?。┌?/span>繼發(fā)性不孕5年，1980年9月流產(chǎn)后，月經(jīng)后發(fā)，量中色淡質(zhì)稀，1周凈。基礎體溫測定雙相，呈階梯形上升，月經(jīng)周期60天，卵泡期長達44-45天，黃體期僅8-9天。每次行經(jīng)期，轆轆腸鳴，水樣腹瀉，經(jīng)凈后逐漸復常。平時胃脹痞滿，嘈雜噯氣，便溏不成型，眠欠安而心煩，時發(fā)口瘡。脈弦，舌淡紅，苔薄黃膩。腹診：心下痞滿而硬，背部至陽穴處強壓痛，按之而舒。證屬胃寒腸熱、虛實夾雜的少陽痞證。遂投甘草瀉心湯：炙甘草、半夏各10g，黃芩、干姜各5g，黃連3g，大棗5枚，黨參10g，15劑。并囑其自我按壓至陽穴，每日12次，每次半分鐘。二診時，心下痞硬減輕，經(jīng)期腹瀉次數(shù)大為減少，至陽穴壓痛稍稍見減，便偏軟。酌減分量，守原法治療。末次月經(jīng)在1985年7月2日來潮，經(jīng)期仍投原方，月經(jīng)凈后，停藥觀察。9月底，婦檢已妊，來年5月，生一女孩，全家歡喜不盡。
六經(jīng)辨證是以陰陽論為指導的“治人為本”的醫(yī)學體系。陰陽，它所揭示的是機體在疾病發(fā)展過程中的整體狀態(tài)變化，而不是疾病的病因、病位；是疾病的動因，而不是疾病的本原。如此例患者，前醫(yī)的不足之處，就是僅僅注重一臟一腑的局部異常，只在沖、任、肝、腎上尋原因，而忘記了在六經(jīng)上求根本。此案是少陽病變證，腹證“心下痞硬”是瀉心湯類湯證的主要指標，但臨床要確定為甘草瀉心湯證時，必須考慮到伴隨癥狀——眠欠安而心煩?？梢姼乖\與四診合參并不矛盾。治原發(fā)性痛經(jīng)并不孕癥（太陽、陽明合?。┌?/span>患者15歲初潮，每于經(jīng)期左脅下至少腹針刺樣疼痛，疼痛向左腿部放射，經(jīng)期尚準，經(jīng)量稍少，色紫暗有塊，行經(jīng)不暢。延至婚后，諸癥有加，婚后7年未孕，西醫(yī)診為原發(fā)性痛經(jīng)并不孕癥，中醫(yī)曾投少腹逐瘀湯等祛瘀未效。診見：形體雖豐腴，但面色暗而少華，便秘；脈弦澀，舌淡紫有齒痕，苔白厚水滑。腹診：腹部充實，兩側(cè)腹直肌痙攣；左少腹急結(jié)，按之疼痛；左脅苦滿。證屬寒凝血瘀實證。方投桃核承氣湯合大黃附子湯。桃仁10g，桂枝15g，大黃、甘草各6g，元明粉10g（沖），附片10g，細辛5g（后下），7劑。并囑其用清艾條自灸左少腹急結(jié)壓痛處，每日2次，每次15分鐘。灸、藥后，大便通暢，每日一行，左少腹急結(jié)消失，重按之仍有痛感，兩側(cè)腹肌也稍有攣急現(xiàn)象。乃轉(zhuǎn)為桂枝茯苓丸，連服35劑；每日堅持按時自灸。諸癥悉除，經(jīng)來痛消，停藥觀察。到1982年10月，停經(jīng)，診為早孕。此后胎孕正常，足月順產(chǎn)。患者瘀血阻滯證候明顯，但泛投一般祛瘀劑卻未果。雖然其中原因頗多，然而忽視腹證的特殊性可能是一個關(guān)鍵的因素?；颊呓?jīng)期中出現(xiàn)自左脅下至少腹疼痛向腰腿放射的現(xiàn)象，是《金匱》所謂“脅下偏痛”而牽引他處疼痛的大黃附子湯的特殊腹證；“少腹急結(jié)，按之痛甚”是《傷寒論》中的桃核承氣湯證。據(jù)日本漢方家桑木崇秀經(jīng)驗，凡“下腹部（主要為左側(cè)）有壓痛與觸及腫塊時”是桂枝茯苓丸的腹證。日本漢方家大冢敬節(jié)、矢數(shù)道明、桑大崇秀、寺師睦崇等對此均有論述。我據(jù)腹證活用經(jīng)方并結(jié)合艾灸而終能生效?？梢娙毡緷h方家吉益東洞所教誨的“腹證不詳，不可處方”的確為得道之言。患者消瘦，婚后4年未孕，月經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，每于經(jīng)前10天左右出現(xiàn)煩躁、頭終、頭暈、乳房脹痛、腹瀉、下肢浮腫等癥，每值月經(jīng)來潮后自行減弱。來診時，適值經(jīng)前諸癥蜂起，且作有口干、微咳、尿黃不利等。脈弦細數(shù)，舌紅，苔薄黃。腹診：全少腹脹滿、臍下動悸。證屬水熱阻胞，陰津不足。投以豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉各15g，阿膠（烊）10g，滑石粉（包）12g，7劑。囑其用清艾條自灸氣海、關(guān)元穴，每日2次，每次10分鐘。經(jīng)此灸、藥兼施后，諸癥遞減。嗣后，囑其每月經(jīng)前10天，服豬苓湯7劑，并自灸關(guān)元、中極二穴。經(jīng)此治療3個月，諸癥基本消失，遂停治觀察。到1984年5月，娠妊試驗為陽性，翌年1月分娩，產(chǎn)一男嬰。1.經(jīng)前緊張癥，其病因雖多，但其病理基礎卻有相同之處，即經(jīng)前數(shù)天時，雌激素濃度達到高峰，出現(xiàn)水鈉排出遲滯而發(fā)生電解質(zhì)平衡失調(diào)，細胞外液增加而出現(xiàn)水腫，因此刺激乳腺增生而脹痛。這種水腫不僅表現(xiàn)于體表，也存在于內(nèi)臟，包括腦組織，因而出現(xiàn)頭痛、煩躁。2.從六經(jīng)辨證的角度來看，此案是陽明病水熱相結(jié)的豬苓湯證。陽明為燥金，《易經(jīng)》曰：“火就燥?！倍墩f卦》則云：“燥萬物者，莫熯乎火?！比粘Ｉ罱?jīng)驗告訴我們，離火近的地方干燥，那必然離火遠的地方就會形成水濕。由此可見，陽明的燥熱是造成津液不足與水濕蘊積的主要原因。少腹脹滿、臍下動悸是水飲停聚之腹證；水氣不行，故小便不利；水飲偏滲大腸則下利；水氣犯胃則嘔；射肺則咳；清陽不升則頭痛而眩；飲邪久郁，氣機不利則絡脈痹阻，故經(jīng)前乳房腫痛；陰虧火旺，灼津為痰，故形體消瘦、失眠、煩躁、舌紅，脈數(shù)，參合腹、脈、舌癥及諸臨床主要表現(xiàn)，選投豬苓湯滋陰利水而取效。
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