譯者簡介：
薛琪，醫(yī)師，2014年本科畢業(yè)于遼寧醫(yī)學(xué)院影像診斷專業(yè)，就職于廣東省河源市人民醫(yī)院放射科。
河源市人民醫(yī)院，始建于1906年，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，暨南大學(xué)附屬醫(yī)院。放射科為本院重點建設(shè)學(xué)科，全科室分為四個亞學(xué)科：普通放射科、CT、MRI和介入診療中心。
精彩PPT（010）：肺腺癌TNM分期第8版：放射科醫(yī)生須知
第八版肺腺癌TNM分期影像學(xué)解讀
美國德州大學(xué)安德森腫瘤中心
· 掌握第八版肺腺癌TNM分期
· 掌握與腫瘤病理相對應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)：
AIS（原位腺癌）
MIA（微浸潤腺癌）
· 規(guī)范部分實性結(jié)節(jié)的測量與T分期標(biāo)準(zhǔn)
· 多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)和肺炎型腺癌肺內(nèi)表現(xiàn)的處理
· 是肺癌最常見的組織學(xué)類型（非小細(xì)胞肺癌占比超過40%）；
· 臨床分期（TNM）決定了治療策略和預(yù)后；
· 原發(fā)性肺腺癌影像學(xué)表現(xiàn)包括：磨玻璃結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)及腫塊。
· 影像學(xué)：表現(xiàn)為≤5mm純磨玻璃結(jié)節(jié)（箭頭）。
· 病理：II型肺泡細(xì)胞和/或Clara細(xì)胞的非典型性局灶性增殖，由終末呼吸單位發(fā)生的腺癌的一個亞群的前體。
· Tips:
· I型細(xì)胞：扁平細(xì)胞/小肺泡細(xì)胞，無增殖能力，組成氣-血屏障。
· II型細(xì)胞：分泌細(xì)胞/大肺泡細(xì)胞，分泌表面活性物質(zhì)，降低肺泡表面張力，
穩(wěn)定肺泡直徑 ，不斷分化、增殖、修補(bǔ)損壞的肺泡上皮。
· Clara細(xì)胞：主要分布于細(xì)支氣管及終末支氣管粘膜上皮內(nèi)，有豐富的分泌顆粒
1.分泌功能，降低肺泡表面張力（與II型細(xì)胞分泌物質(zhì)不同）；
2.細(xì)支氣管損失后的主要前體細(xì)胞，可轉(zhuǎn)化成纖毛細(xì)胞或杯狀細(xì)胞；
3.對吸入性和血源性異物有中和解毒作用。
胸部CT（A）顯示左肺下葉背段9mm磨玻璃結(jié)節(jié)（箭頭）。連續(xù)復(fù)查CT（B）3個月、（C）2年、（D）5年，顯示結(jié)節(jié)增大（箭頭）?；罱M織檢查為腺癌。非典型性腺瘤性增生是腺癌的前體，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，生長緩慢。
· 影像學(xué)：CT顯示純磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），＞0.5cm，<3cm（箭頭）。多發(fā)性AIS應(yīng)歸入多發(fā)性原發(fā)腫瘤，而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。
· 病理：增長類型的II型肺泡細(xì)胞（或克拉拉細(xì)胞），屬于肺泡既有結(jié)構(gòu)（上皮增長），缺乏基質(zhì)、血管或胸膜入侵。細(xì)分為黏液性和非黏液性。
· 預(yù)后：如果完全切除，患者生存率100%。
· 影像學(xué)：磨玻璃結(jié)節(jié)≤3cm，固體成分≤5mm（箭頭）。
· 病理：以上皮為主，腫瘤細(xì)胞浸潤肌纖維細(xì)胞間質(zhì)5mm。CT上的實性部分對應(yīng)病理上的浸潤部分。有任何侵犯淋巴組織、胸膜、血管或腫瘤壞死，即排除微浸潤腺癌（歸為浸潤癌）。
· 預(yù)后：5年生存率98%-100%。
· 國際肺癌研究協(xié)會建議：在1mm層厚的掃描圖像或重建圖像上測量腫瘤最大層面的長軸直徑；在肺窗上進(jìn)行測量，數(shù)值四舍五入/毫米。
肺腺癌表現(xiàn)為實性病灶，測量區(qū)域為整個病灶的長軸。
T1a<1cm1cm<T1b≤2cm2cm<T1c≤3cm
· 肺腺癌表現(xiàn)為混合實性/部分實性結(jié)節(jié)。實性成分決定T的分期。
此腫瘤實性成分為1.2cm（1cm<T1b≤2cm），歸為T1b期；合并磨玻璃成分后腫瘤總大小雖超過3cm，但仍歸為T1期。
· 肺腺癌表現(xiàn)為部分實性病變（箭頭），測量區(qū)域為實性成分的長軸。
T1a<1cm1cm<T1b≤2cm2cm<T1c≤3cm
· 如純磨玻璃成分>3cm，歸為臨床T1a期。
· 如以磨玻璃為主的部分實性結(jié)節(jié)中實性成分<0.5cm，雖病灶總大小>3cm，仍歸為臨床T1a期。
左肺尖的主要腫塊（T）為3.2cm(3cm<T2a≤4cm)，由于衛(wèi)星結(jié)節(jié)（箭頭）的存在，該腫塊歸為T3期（衛(wèi)星結(jié)節(jié)同為原發(fā)腫瘤，與主要腫瘤在同一肺葉）。
右下肺主要腫塊（T）為4.5cm（4cm<T2b≤5cm），由于中葉結(jié)節(jié)（箭頭）的存在，將其歸為T4期。
右上肺主要腫塊（T）為3.3cm（3cm<T2a≤4cm），當(dāng)發(fā)現(xiàn)對側(cè)肺內(nèi)有結(jié)節(jié)存在時，將其歸為T2aM1a期。
右上肺主要腫塊（T）為4.5cm（4cm<T2b≤5cm），左肺內(nèi)多個結(jié)節(jié)（箭頭）。無論發(fā)現(xiàn)一個或多個結(jié)節(jié)，均歸為M1a期（胸內(nèi)轉(zhuǎn)移），因此該病人臨床分期為T2bM1a。
· T分期由臨床分期最高的病變決定
· （腫瘤數(shù)目）或（m）表示多灶性
· N和M分期適用于所有肺受累的區(qū)域
· 發(fā)生人群通常為女性（60%-80%）和非吸煙者（30%-80%）
· 較不容易發(fā)生結(jié)節(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
· 影像學(xué)上的實性和磨玻璃成分與病理上的浸潤和附壁生長相對應(yīng)
· 影像學(xué)：雙肺上葉亞實性結(jié)節(jié)（箭頭）。主要病灶位于右肺上葉，實性成分（橙色箭頭）為1.3cm（1cm<T1b≤2cm）；m表示多灶性。左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)（黃色箭頭）病理為不典型腺瘤性增生或原位腺癌；該病人臨床分期為T1b（m）。
· 預(yù)后：良好，不常復(fù)發(fā)。
· 類似于肺炎的實變區(qū)
· 主要為鱗狀細(xì)胞生長，組織學(xué)上為黏液或腫瘤部分填充肺泡腔
· T3累及單葉，T4累及同側(cè)肺內(nèi)不同葉，M1a累及對側(cè)肺葉
· N和M分期適用于所有肺受累的區(qū)域
· 包含磨玻璃、實性成分或兩者都有的區(qū)域
· 有確切惡性征象時，無論是否對該區(qū)域進(jìn)行了活檢，均可歸類于肺炎型腺癌
· 分散的磨玻璃結(jié)節(jié)不能歸類于肺炎型腺癌
· 支氣管閉塞導(dǎo)致阻塞性肺炎或肺不張的肺癌也不能歸類于肺炎型腺癌
實性成分只涉及一個肺葉（中葉）時，歸為T3期。但該病灶整體范圍>7cm，臨床分期應(yīng)為T4。
彌漫性肺腺癌有時很難定義病灶的邊界。如果受累范圍局限在單個肺葉，且難以測量大小時，歸為T3期。
當(dāng)出現(xiàn)多個病灶時，腫瘤的分期根據(jù)病灶的分布范圍及主要病灶的大小決定。實性成分和磨玻璃結(jié)節(jié)同時存在于雙肺時，為M1a期；本例主要病灶為12.2cm（T4>7cm），為T4期；所以，該病人的臨床分期為T4M1a。
· 區(qū)分第二/多灶原發(fā)性腺癌和轉(zhuǎn)移具有挑戰(zhàn)性
· 大多數(shù)多灶原發(fā)性肺腺癌具有相同的組織學(xué)類型
· 符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為是獨立存在的原發(fā)惡性腫瘤：
腫瘤組織學(xué)不同（如腺癌和鱗癌）；
組織學(xué)相同，但綜合組織學(xué)評價不一致；
組織學(xué)相同，但解剖結(jié)構(gòu)不同，無縱隔淋巴結(jié)和全身轉(zhuǎn)移；
不同的生物標(biāo)志物。
CT（A）及全身PET（B）示右肺葉病灶實性部分為2.5cm（黃色箭頭），整個病灶為3.4cm，左上肺病灶實性部分為3.7cm，整個病灶為10.1cm，兩病灶活檢均為腺癌。組織學(xué)上，右肺惡性腫瘤分化程度較左側(cè)低，且有黏液性分化。根據(jù)組織學(xué)上的差異，二者為不同的原發(fā)性腫瘤，右肺分期為T1cN0M0，左肺分期為T2aN0M0。兩種腫瘤均采用立體定向全身放射治療。
左肺上葉實性結(jié)節(jié)1.2cm，為腺癌T1b期，未見胸外或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右肺上葉磨玻璃病灶活檢為分化良好的腺癌。患者行左上肺楔形切除后，接受了化療，并對右上肺病灶進(jìn)行重新評估。
· A示右肺下葉結(jié)節(jié)灶，大小約2.8cm，活組織檢查為腺癌。
· B示右肺葉毗鄰胸膜處不規(guī)則結(jié)節(jié)（箭頭），大小約2cm，可疑多灶原發(fā)腫瘤?；罱M織檢查為肉芽腫性炎癥與結(jié)核分枝桿菌混合存在。
· 當(dāng)臨床懷疑多發(fā)性原發(fā)性惡性腫瘤時，建議穿刺活檢。
· 建議在綜合考慮所有相關(guān)信息后，通過腫瘤多學(xué)科會診評估肺內(nèi)原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶。
· 第二/多灶原發(fā)性腫瘤的每個病灶都應(yīng)進(jìn)行獨立的TNM分期，并分別獨立治療。
· 第八版肺腺癌TNM分期概括了與腫瘤病理相對應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)（原位腺癌和微浸潤腺癌）。
· 以部分實性結(jié)節(jié)/腫塊存在的腺癌的測量：實性成分的長軸決定T分期。
實性部分
1.1cm
1cm<T1b≤2cm
· 多灶性和肺炎型腺癌的分期：T3累及單側(cè)肺葉，T4累及同側(cè)不同肺葉，M1a累及對側(cè)肺葉。N和M分期用于所有肺受累的區(qū)域。
T4N1M1a
T4（>7cm）
M1a（對側(cè)葉）
· 第八版肺腺癌TNM分期：
病理實體（AIS、MIA）
部分實性結(jié)節(jié)或腫塊的測量和分期
多灶性病變
肺炎型肺癌
· 掌握這些規(guī)范對于準(zhǔn)確分期至關(guān)重要
