作者：靳中慶 駐馬店市醫(yī)療保障局副局長
隨著反欺詐工作的逐步深入，對定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管工作越來越重，新成立的醫(yī)保機(jī)構(gòu)人少業(yè)務(wù)生疏，為此筆者根據(jù)長時(shí)間的工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了“六查”、“六看”的工作方法，能使新手快速進(jìn)入角色，也可以幫著智能審核軟件制作者作參考，有效的減輕工作量。
一查基本情況，看醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)
（1）醫(yī)院性質(zhì)、職工人數(shù)、收入規(guī)模、業(yè)務(wù)特點(diǎn)、藥占比、人均住院費(fèi)用等基本數(shù)字。
（2）專業(yè)人員數(shù)、行業(yè)位次、住院病人區(qū)域、用藥特點(diǎn)、大型設(shè)備規(guī)模等專業(yè)數(shù)字。
通過基本數(shù)字可以快速分出醫(yī)院是綜合或?qū)？疲强考夹g(shù)或靠誘導(dǎo)等欺詐的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。如某綜合二級醫(yī)院，專業(yè)技術(shù)人員少、無大型設(shè)備，而住院病人較多、藥占比高、病人分布區(qū)域或類型（貧困戶、五保戶、留守老人）集中，可以初步判斷該院有誘導(dǎo)住院亂用藥的欺詐嫌疑。又如某院初查工作人員少、經(jīng)營場地為租賃、床位少，病人多，收入較高、廣告夸大其詞。病人來源多為農(nóng)村留守婦女，這種情況肯定的有欺詐騙保嫌疑。
二查住院病人，看有無過度醫(yī)療
（1）通過醫(yī)保軟件系統(tǒng)和住院登記初查醫(yī)院的病人分布；初核出重癥、手術(shù)、慢病、門診和住院等占的比。
（2）突擊查房，計(jì)算在院率，急重和普通病人的比率。
（3）暗訪病人，了解住院過程、繳費(fèi)程序、用藥療程等。
通過以上程序初步分析出是否集中拉病人住院，是否小病大養(yǎng)，是否有拉病人回扣等嫌疑。如果突擊查房在院率不到50%，該院肯定有過度醫(yī)療騙保的嫌疑，可以暫停服務(wù)協(xié)議，立案查處。又如某綜合一級醫(yī)院，通過報(bào)表看出門診病人不足五十，住院病人達(dá)到五十以上，這種情況就不正常了，誘導(dǎo)住院的嫌疑線索出來了。再如某院住院病人區(qū)域高度集中，且多為五保戶、貧困戶、高齡老人等，誘導(dǎo)住院嫌疑就出來了。
三查住院病歷，看騙保的蛛絲馬跡
（1）通過篩選按科室、按病種、按費(fèi)用總額或隨機(jī)抽查不低于10%的病例。
（2）病歷是最可靠醫(yī)療文書。
一是看病歷的真?zhèn)魏兔懊斕?，有無偽造病歷和冒名頂替的違法法行為。
二是從邏輯推測是否有欺詐，如從時(shí)間上推測，一個(gè)小病住院幾十天。再如外科急性病，從病歷看大量使用內(nèi)科藥，這就有嫌疑了。再如一個(gè)項(xiàng)目治療超過當(dāng)月天數(shù)、用藥量超過合理范圍、人死了還在記賬等等，通過簡單的邏輯分析就可以看出問題。
三是統(tǒng)計(jì)用藥和檢查，從中發(fā)現(xiàn)貓膩，如一個(gè)外科病人，大量使用燈盞花素，從一個(gè)病歷就可以推斷醫(yī)院有回扣嫌疑，可作為立案的依據(jù)。
四是通過住院時(shí)間、平均費(fèi)用、輔助用藥就可以看出是否過度醫(yī)療，為全面檢查找到突破口。
總之，病歷是檢查醫(yī)院有無騙保的重要渠道，也是處罰的證據(jù)鏈，但專業(yè)性較強(qiáng)，就目前來講，雙方是不對等的。
四查醫(yī)院的資金往來，看怎樣誘導(dǎo)病人住院
（1）通過醫(yī)院的資金報(bào)表，看醫(yī)院的規(guī)模、人員待遇、資金來源、支出金額、資金流向，從大數(shù)據(jù)上鎖定醫(yī)院的資金動(dòng)向。
（2）看醫(yī)院的的資金往來，重點(diǎn)查看資金去向，可以快速看出醫(yī)院騙保的倪端，如本年度購藥十萬元，加上庫存十一萬元，而醫(yī)院藥品收入二十萬元，這就不正常了。還有醫(yī)院購CT片子二百張，而從收入中看出拍了四百張病片子，顯然有問題。資金往來是醫(yī)院最真實(shí)的數(shù)據(jù)，從中可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院兩頭騙中間拿錢、疾病治療半真半假、陰陽處方、虛開藥品耗材、等違法違紀(jì)行為，如某醫(yī)院年購輸液管10000支，從收入中查出15000支的收入，陰陽處方就出來了。當(dāng)然這方面技術(shù)含量較高，騙保較為隱蔽，想查出點(diǎn)什么，非一日之功。
（3）仔細(xì)排查醫(yī)院的現(xiàn)金流量，這是目前，特別是前幾年民營醫(yī)院誘導(dǎo)病人住院的資金支持主渠道，一般給中介人回扣費(fèi)、退還病人預(yù)交款、贊助、虛假宣傳、不正當(dāng)交易都能從中發(fā)現(xiàn)點(diǎn)滴，特別是白條人帳，幾乎100%都是違規(guī)行為。
（4）認(rèn)真查找出院病人的結(jié)算清單、預(yù)交款收據(jù)、醫(yī)院同病人的資金往來就可看出減免起付線、減免自付比例、免費(fèi)食宿、提取回扣等違規(guī)行為。
五查藥品耗材的購銷渠道，看亂用藥亂檢查
（1）查藥品耗材進(jìn)貨渠道，列出前十名供貨商，如果不是獨(dú)家生產(chǎn)的藥品耗材，獨(dú)家控制一家醫(yī)院就可能有問題，對比前十家價(jià)格質(zhì)量從中就會發(fā)現(xiàn)些什么。
（2）查醫(yī)院前十名藥品，特別是輔助用藥，要有回扣，主要就在這里面，特別是國家4+7實(shí)施后，有的藥降價(jià)幅度較大，可以重點(diǎn)檢查，如治療乙肝......藥原價(jià)570元一盒，現(xiàn)降價(jià)為十九元，如果某院去年銷售上萬合，差價(jià)500萬以上，以此移交相關(guān)部門應(yīng)該是沒有問題了?，F(xiàn)在媒體報(bào)道的中藥提取注射液幾乎都是靠回扣打開銷路的，我們從中打開缺口不是太難的事。
（3）查介入、骨科、檢驗(yàn)等高耗值醫(yī)用材料，通過邏輯分析，推測過度醫(yī)療和亂檢查的事實(shí)，快速進(jìn)入實(shí)質(zhì)性檢查。如某院當(dāng)年收治心臟病人100人，造影60%，支架40%，平均人放支架5個(gè)，當(dāng)場就可以給醫(yī)院下過度醫(yī)療的結(jié)論。又如某院置換股骨頭50例，全部為進(jìn)口的，這不是過度醫(yī)療嗎？在深入查查，估計(jì)問題更大了。另外，這幾年在檢驗(yàn)領(lǐng)域更是數(shù)目驚心，可以說90%的住院病人都有過過度檢查、套餐式檢驗(yàn)的事實(shí)。
（4）查檢查費(fèi)、治療費(fèi)占收入的比推測過度醫(yī)療、亂檢查的程度。這幾年國家控制藥占比，亂檢查直線上升，是造成醫(yī)?；鹆魇У闹貫?zāi)區(qū)，應(yīng)該作為檢查的重點(diǎn)。如果一個(gè)內(nèi)科常規(guī)病人檢查費(fèi)占了30%以上，陽性率低于50%，醫(yī)院就要有一個(gè)合理的解釋了。
六查問題線索，看欺詐的事實(shí)
目前醫(yī)保戰(zhàn)線點(diǎn)多線長，“兩定”數(shù)量巨大，各級又沒有專一的稽核隊(duì)伍，要想對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的核查幾乎是不可能的，通過對以上五點(diǎn)線索的歸集，和大數(shù)據(jù)的對比，可以歸納整理出系列線索，有針對性的核查，迅速的揭開蓋子，鎖定欺詐事實(shí)，不管是移交或自已處理，都能起到打擊少數(shù)，教育多數(shù)的目的，起到事半功倍的效果。問題線索主要有：
（1）過度醫(yī)療的線索：從住院天數(shù)、人均費(fèi)用、突擊查房在院率、減免起付線、人為降低自付比例、門診與住院的比例等等。
（2）誘導(dǎo)住院：夸大宣傳、包吃包住、過度放大扶貧政策(這是目前民營醫(yī)院騙保的重要途徑)、病人來源區(qū)域或群體相對集中(某村、五保戶、貧困戶等)、病友協(xié)會、車接車送、贊助非醫(yī)療其他費(fèi)用、介紹病人有提成等。
（3）掛床住院：在全面醫(yī)保的形勢下，冒名項(xiàng)替已經(jīng)基本杜絕了，掛床住院是一種新的冒名項(xiàng)替，極具偽裝性，介于欺詐和事實(shí)的邊沿，只有通過經(jīng)辦的反復(fù)檢查和智能監(jiān)控通過在院率鎖定事實(shí)。
（4）藥品和耗材回扣：通過統(tǒng)計(jì)計(jì)算藥品、耗材、輔助用藥銷量和占收入的比例，確定核查的方向，通過媒體和已經(jīng)暴露的案件確定檢查的重點(diǎn)，在目前大環(huán)境下，這一塊是較為容易突破的方向。
（5）大處方、亂檢查：實(shí)質(zhì)上是過度醫(yī)療的一個(gè)形式，這種亂象重點(diǎn)表現(xiàn)在門診醫(yī)療上，大處方易高發(fā)在重慢病治療上，亂檢查主要在介入、骨科、放化療、化驗(yàn)等科室，凡是醫(yī)院外包科室、合資購買的設(shè)備、廠方直接投資的，幾乎100%的有過度檢查的嫌疑。
（6）其他線索：通過邏輯推理鎖定的線索、病人反映的線索、檢舉揭發(fā)的線索、媒體揭露出的線索、群眾熱線反映的問題線索、信訪舉報(bào)的線索等都可以作為稽核的重要依據(jù)。
以上是自己工作中的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)積累，僅供同行參考。
