至少火星人是快樂的，因為他們沒有律師。—Edgar Rice Burroughs
如果你為了避開麻醉期間的職業(yè)危機而選擇去法學院，你可能會發(fā)現(xiàn)很有趣：第一學期的第一堂課是侵權行為，第一個侵權行為是毆打，第一個毆打是非知情接觸，并且第一次非知情接觸案件發(fā)生在全身麻醉手術期間。因為，知情同意原則是圍手術期醫(yī)學的大憲章。
自上個世紀之初解決早期毆打訴訟以來，對手術前知情同意的司法分析已經(jīng)從毆打侵權轉向了過失侵權，即未能成功避免的合法錯誤，被視為可預見的風險。醫(yī)生有責任充分告知患者手術的益處和風險，否則就違反了這項義務。
鑒于參與人員的不同身份以及風險的各種可預見性，知情同意的內容一直存在爭議。在美國，24個州采用“醫(yī)師標準”，要求知情同意的內容披露合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在相同操作下可能存在的風險；23個州采用“患者標準”，根據(jù)患者的情況決定是否該風險與患者相關。新墨西哥州和明尼蘇達州采用混合標準。北卡羅萊納州則必須同時滿足以上兩個標準。所有法院都聲明手術之前的知情同意必須是患者和或監(jiān)護人自愿簽署的，能夠充分告知風險并且有記錄的。鑒于新的科學動態(tài)，州立法院、立法機構、聯(lián)邦機構、專業(yè)學校、培訓計劃、醫(yī)療許可委員會、認證委員會、專業(yè)協(xié)會或風險管理辦公室提供了正式的手術前知情同意內容指南。
自從19世紀40年代引入全身麻醉以來，我們的中心教條一直是：在手術和麻醉期間意識和認知的喪失是完全可逆的。
研究表明，非心臟手術前神經(jīng)心理認知測試正常的60歲以上的老年患者中，手術后有12％的患者記憶力、反應速度、注意力、語言以及解決問題的能力存在缺陷，且在術后3個月內沒有恢復到基線水平。
擇期手術前具有認知障礙的老年人偏多，這些手術前存在認知功能障礙癥狀的患者的術后情況似乎更糟。目前對于術后12個月的術后認知功能損傷（持續(xù)性POCD）的情況未知，因為還缺少12個月以上的前瞻性研究。局部麻醉后POCD的發(fā)生率與全身麻醉后的發(fā)生率無差異。
目前還沒有同行評審的POCD病例報告。尚未報道雙胞胎、家族、共同血統(tǒng)或共同環(huán)境暴露的族群中POCD的發(fā)病率。由于患者在手術前不會常規(guī)進行神經(jīng)心理測試，因此POCD僅在試驗研究時被診斷出來。 即使在研究中發(fā)現(xiàn)POCD，神經(jīng)科醫(yī)師也沒有進一步調查，以排除手術后認知能力下降的其他原因。 此外，也會有不確定比例的老年患者經(jīng)歷“術后認知功能改善”。
在實驗設計、命名法、心理測試項目類型、異常結果分類的閾值、不同的對照人群、手術后的可變測試間隔、不同的統(tǒng)計方法以及缺乏一致的研究和結果等方面的差異，阻礙了非心臟手術后POCD風險評估的進一步解決。
手術對正常認知衰老發(fā)展速度的影響尚不清楚。術后譫妄，POCD和癡呆之間的關系尚不明確。通過收集動物數(shù)據(jù)集產(chǎn)生的可驗證假設是有價值的，但不能替代以人類認知特征作為研究終點的前瞻性試驗。在目前的臨床管理中，還無法闡述POCD的發(fā)病原因，對其進行預測、診斷、治療、指導預后或預防POCD，除非放棄外科手術。
總而言之，根據(jù)知情同意法，以上事實表明：及時考慮是否應該將POCD的風險向正在考慮擇期非心臟手術的60歲以上的患者披露是有必要的。來自美國威斯康辛麥迪遜大學醫(yī)院麻醉科的Hogan等學者介紹了有關POCD知情同意迫切需要改進更新的內容。文章發(fā)表在《Anesthesia Analgesia》2018年2月刊。瑞金醫(yī)院麻醉科李德媛醫(yī)生將其編譯為中文，發(fā)表在《醫(yī)學參考報·麻醉學頻道》第3期，供大家分享。
l 患者是否應該被告知臨床風險是一種“研究性的框架”？
我們應該告知60歲以上需要全身麻醉或局部麻醉（腰麻，硬膜外或神經(jīng)阻滯）接受手術的患者發(fā)生POCD的風險，盡管這些數(shù)據(jù)還有待進一步研究證實，但即使患者在手術時僅進行輕度鎮(zhèn)靜，仍然容易出現(xiàn)POCD。 POCD的發(fā)生率遠遠高于手術前給患者帶來的其他并發(fā)癥，包括藥物過敏，輸血反應，心肌梗塞，中風，意識障礙和遺傳性疾?。ɡ鐞盒愿邿幔?。無論是基于醫(yī)生還是患者的標準，手術后出現(xiàn)記憶力和解決問題方面的缺陷的幾率明顯增加3到4倍。
絕大多數(shù)患者更愿意將發(fā)生率較低但嚴重程度較高的并發(fā)癥和發(fā)生率高但嚴重程度較低的并發(fā)癥相對比討論。然而POCD既常見又嚴重，對患者重返工作崗位和日常生活中的重要活動具有深遠的不利影響，手術后第一年死亡的可能性增加5倍。毫無疑問，患者應被告知不接受手術的“安全步驟”是他們自己的選擇。
每個病人都必須確認手術的益處是否超過了手術后認知能力下降的可預見風險，這是與我們職業(yè)的自覺自愿和慈善的核心理念保持一致。
l 誰應該告訴病人POCD的風險？
告知POCD風險的責任屬于負責安全治療的一方。告知的義務不受該疾病病因學或疾病發(fā)現(xiàn)者專業(yè)的約束。
我們建議外科醫(yī)生和護理人員在外科醫(yī)生的指導監(jiān)督下（包括高級護士和助理醫(yī)師）進行告知義務，確?；颊?/span>知道了POCD的風險，以及手術前的風險。目前，麻醉醫(yī)生尚未提供有效的預防POCD的安全措施。如果麻醉醫(yī)生使用替代藥物和技術可以預防POCD，那么麻醉醫(yī)生和相關護理人員也必須參與到知情同意的告知中，但不能排除外科醫(yī)生的主導作用。
麻醉醫(yī)生沒有接受該方面的培訓，不能確定具有認知功能衰退體征和癥狀的患者的手術風險，也無法簽署知情同意和告知術前神經(jīng)心理測試的必要性。麻醉醫(yī)師在手術后3個月或更長的時間內不會對病人進行評估，也不具備對POCD以外的多種疾病如中風、癲癇發(fā)作、創(chuàng)傷、中毒、感染和與手術無關的神經(jīng)退行性疾病等多種疾病導致的認知功能障礙進行鑒別診斷的能力。
l 什么時候應該告訴患者有關POCD的風險？
所謂真正的知情和同意，患者必須在安排手術前就了解POCD的風險。 面臨擇期手術的患者及其家屬應該有足夠的時間提問問題并得到解答，反思個人的優(yōu)先事項和人生價值觀，并權衡可接受和不可接受的風險。在從目前沒有發(fā)生POCD到將來發(fā)生POCD的期間，在麻醉術前門診或者手術等待區(qū)域，患者應該熟悉了解術后3個月發(fā)生POCD的各種風險。 在這種情況下，麻醉醫(yī)生應該采取的何種適當的措施呢？預先告知是大家都認同的措施。
l 關于POCD風險，應該告訴患者什么呢？
我們建議POCD風險的知情同意內容應以“醫(yī)生與患者換位思考為標準”做指導。如果是您自己要做手術或您家人要做手術，在此之前您想知道什么呢？
最低程度的告知內容包括：
ü POCD的定義
ü 60歲以上認知健康患者非心臟手術后3個月POCD的發(fā)病率
ü 對術前存在認知缺陷患者的影響尚不清楚
ü 許多患者的POCD在術后12個月可以恢復
ü 不可更改的POCD的危險因素（如年齡和教育程度）
ü 區(qū)域麻醉和輕度鎮(zhèn)靜可能無法避免POCD的發(fā)生
ü POCD的原因不明
ü POCD尚且沒有特定的治療方法
ü POCD對加速認知衰老的影響尚未得到解決
ü POCD是一個不斷發(fā)展的研究熱點
ü 建議在手術前后常規(guī)進行認知功能的測試
ü 不做手術可能會剝奪患者術后的認知改善，以及消除疼痛和炎癥，恢復正常的營養(yǎng)、睡眠和身體活動的機會。
l 應如何告知患者POCD的風險？
我們建議您根據(jù)類似上述內容進行逐一告知。對于想要進一步了解的患者，可以引導患者采用數(shù)字多媒體，通過語音或文字進行多媒體查詢，該數(shù)字多媒體可以識別不同患者的喜好和問題標準，進行交互式和個性化（例如，“您想了解更多？”）的回答，它具備不同程度的識字和語言能力，并提供和記錄標準化的告知和提供決策方案?？梢岳锰摂M現(xiàn)實技術和人工智能等技術，因此手術和麻醉前知情同意的內容和質量應該與科技發(fā)展同步。
盡管目前所使用的知情同意很容易囊括新藥、設備和技術的臨床使用，但它未能發(fā)現(xiàn)——幾十年來廣泛使用的日常藥物、設備和技術所伴隨著的風險。
POCD是幾乎完全是由一個專業(yè)，即麻醉專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)的疾病，也幾乎完全是由其他專業(yè)的醫(yī)務人員承擔的臨床醫(yī)療（即手術和護理）。
除了麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護士外，我們還敦促所有在圍手術期醫(yī)療中相關的專業(yè)人士，包括多層次的規(guī)則制定和決策者、付款人、患者支持者、原告和辯護律師，以及專家社會成員等等，應該具備并保持對POCD風險的最佳證據(jù)的熟悉程度，并保證在手術前獲得醫(yī)療和法律知情的同意。老年人其他術后認知綜合征包括突發(fā)譫妄、術后譫妄和術后癡呆。由名詞編寫專家修改這種與麻醉和手術相關的認知疾病的命名，將會加速這一轉變。
美國外科醫(yī)師學會和美國老年病學會推出的老年患者常規(guī)術前認知評估對患者、家屬和護理人員來說是改善風險評估的關鍵。手術前知情同意書的內容近幾十年來基本沒有改變，但醫(yī)學知識日新月異。如果不能采取正規(guī)方式確保知情同意政策與實踐俱進，那么將會給患者及其家屬造成傷害。
李徳媛 編譯
