2016年08月29日（周一）下午14：00—17：00，在長征醫(yī)院門診大樓七樓第二會議室舉辦了胰膽腫瘤多學科第29次研討會，會議由普外科邵成浩主任、介入科董偉華主任、影像科蕭毅副主任、消化內(nèi)科曾欣副教授共同主持，參加者包括腫瘤科焦曉棟主治醫(yī)師、介入科江海林主治醫(yī)師及普外科、消化內(nèi)科、影像科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌科等科室的醫(yī)生。上海長征醫(yī)院普外科邵成浩
會議共分為兩個部分，第一部分由我院醫(yī)教部蔡劍飛主任作《醫(yī)療風險與防范》的學術講座，第二部分為病例討論，共討論了來自胰膽外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科6例患者的診斷及治療方案。
主持人
學術講座
長征醫(yī)院醫(yī)教部蔡劍飛主任---《醫(yī)療風險與防范》
醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的“保本點”，因此，重視醫(yī)療安全，如何認識及防范醫(yī)療風險應時刻貫穿在醫(yī)療工作中，蔡主任為大家系統(tǒng)分析了醫(yī)療風險的原因，闡述了醫(yī)療風險的表現(xiàn)形式，并就在臨床工作中如何對醫(yī)療風險進行防范作了深入淺出的講解，并肯定了多學科協(xié)作在對病人的準確診斷、合理治療方面的肯定，可以有效的保證醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風險。
病例討論
1、腫瘤科原凌燕主治醫(yī)師《胰腺浸潤型導管內(nèi)乳頭狀粘液性癌（IPMC）一例》
患者為53歲女性，于2014年11月因上腹部飽脹伴皮膚鞏膜黃染，行ERCP檢查見胰頭部占位伴胰膽管擴張。2014-11-24全麻下行胰十二指腸切除術，術中見胰頭腫塊5*4cm大小，包膜完整。術后病理：（胰頭）浸潤型導管內(nèi)乳頭狀粘液性癌（浸潤成分為中分化導管腺癌），（胰頭）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1型。術后2015-2-28起行單藥吉西他濱方案化療4次，具體為吉西他濱1.6g vd d1.8，21天一個周期，末次化療時間為：2015-5-22。2016年6月患者因無明顯誘因出現(xiàn)進食后腹脹、反酸、呃逆，伴有陣發(fā)性腰背部針刺樣疼痛。于2016-8-15腹部增強CT提示：胰十二指腸切除術后改變，腹腔干下方軟組織影復發(fā)待排，腸系膜根部多發(fā)腫大淋巴結。肝右葉新見小結節(jié)，轉(zhuǎn)移待排。2016-8-8 PET-CT提示：1、胰頭癌術后，術區(qū)腫瘤復發(fā)，膽囊窩區(qū)高代謝灶考慮種植轉(zhuǎn)移可能。2、肝右葉小囊腫，脾大，腸系膜根部脂膜炎及炎性淋巴結可能。術后隨訪期間腫瘤指標正常范圍，此次查CA19-9 90.58U/ml，CA12-5 51.9U/ml。2016-8-23患者于我院腫瘤科行GS方案（吉西他濱1.6g vd d1.8+替吉奧60mg po bid d1-14）化療1次，目前化療療程中，輕度胃腸道反應，可耐受。
原凌燕主治醫(yī)師：胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液瘤( Intraductal PapillaryMucinous Neoplasia ， IPMN)占全部胰腺外分泌腫瘤的 1% - 3% ，占胰腺囊性腫瘤的20% ，是胰腺導管內(nèi)乳頭狀癌的重要癌前病變之一，具有臨床病情進展相對緩慢的特點。IPMN可以從不同程度異型性增生發(fā)展為浸潤性癌。2010 年 WHO 根據(jù) IPMN 的惡性傾向，將IPMN 分為輕度、中度、重度異型性增生和浸潤性癌。2012 年 IPMN 診療指南建議放棄原位癌的概念，而將其視作重度異型性增生。有研究認為IPMN存在多種基因突變形式，如KRAS，BRAF，P53等。那么針對不可手術的或術后復發(fā)的浸潤型IPMN如何治療？此患者為浸潤型IPMN，是否適用于常規(guī)胰腺癌化療方案？該患者腫瘤復合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1成分，后續(xù)如何隨訪？
影像科蕭毅副主任：就該患者術前CT所見，其表現(xiàn)為胰尾萎縮、胰管擴張、胰頭部低密度腫塊，首先影像學考慮胰頭癌診斷，鑒于該患者胰管擴張非常明顯，結合其他實驗室檢查，應把導管內(nèi)乳頭狀癌列為其首位鑒別診斷，常見的導管內(nèi)乳頭狀癌胰尾萎縮一般不明顯，可以結合ERCP檢查，如乳頭處有粘液流出，可以診斷導管內(nèi)乳頭狀粘液癌診斷。其術后八月份增強CT可見原胰頭手術區(qū)域低密度團塊影，結合其PET-CT檢查，符合胰腺癌復發(fā)。
消化內(nèi)科曾欣副教授：就目前提供的該患者有限的術前的胰腺增強CT層面可見胰管擴張，胰頭部腫塊仍以實性為主，不符合胰腺導管內(nèi)乳頭狀腫瘤的囊實性腫瘤診斷，其影像學表現(xiàn)不典型，但其術后病理證實為胰腺導管內(nèi)乳頭狀癌，考慮可能提供的CT的層面未能完全顯示該腫瘤。目前術后腫瘤復發(fā)診斷基本明確，考慮行全身化療。
腫瘤內(nèi)科焦曉棟主治醫(yī)師：該患者診斷已由手術及病理證實，胰腺導管內(nèi)乳頭狀瘤惡變過程中會出現(xiàn)很多基因的突變，如：KRAS，GNAS，BRAF，P53等，目前主要集中在KRAS和GNAS，但其診斷效果尚有待證實，目前針對針對不可手術的或術后復發(fā)的浸潤型導管內(nèi)乳頭狀粘液癌，化療方案仍采用吉西他濱為主的化療方案，臨床上有1/3患者選擇GS（吉西他濱聯(lián)合S1）方案，患者耐受性尚可，該患者目前亦采用此方案。
普外科邵成浩主任：1、該患者術前影像學表現(xiàn)主要為胰頭部低密度乏血供腫塊，囊性成分不明顯，胰管明顯擴張，胰尾部明顯萎縮，影像學上診斷考慮為乳頭狀粘液癌不典型，其術后病理亦證實具有胰腺導管腺癌浸潤。2、針對導管內(nèi)乳頭狀瘤，一般好發(fā)于男性，分為主胰管型和分支胰管型，前者惡變率高于后者，主胰管型可惡變?yōu)閷Ч軆?nèi)乳頭狀粘液癌或浸潤性導管腺癌，分支胰管型惡變率雖偏低，但一旦惡變，往往為導管腺癌，但就既往經(jīng)驗及文獻報道，導管內(nèi)乳頭狀瘤惡變后其余后優(yōu)于胰腺導管腺癌。該患者目前術后生存期已達兩年，再結合其術前影像學特點，其胰尾部萎縮明顯，考慮腫瘤生物學行為偏惰性。3、該患者近期實驗室檢查及影像學檢查支持術后腫瘤復發(fā)，根據(jù)2015、2016年NCCN指南，不論胰腺導管腺癌、導管內(nèi)乳頭狀粘液癌等均推薦聯(lián)合吉西他濱為一線化療方案。
2、消化內(nèi)科王劍主治醫(yī)師《肝門部梗阻導致黃疸一例》
患者為61歲男性，患者因“乏力、納差伴膚黃、眼黃、尿黃1月余”入院。吸煙史30余年，每日約10支，未戒煙；飲酒史30余年，每日飲用白酒100g。入院前輔助檢查：CA19-9 2075.60 U/ml，CA-125 467.30 U/ml，AFP、CEA未見異常。上腹部CT：胰尾部占位，考慮胰腺癌，并肝區(qū)、胃竇周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜根部多發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移，膽道梗阻，腹腔少量積液；胃竇壁水腫、潰瘍形成。入院后輔助檢查：血生化（2016-08-17）：TB 319umol/L，DB 234umol/L，TP 54g/L，Alb 29g/L，ALT 119U/L，AST 95U/L，γ-GT 482 U/L，AKP 892U/L，Glu 5.3mmol/L，Cr 49umol/L，淀粉酶 340U/L。CA19-9 3272U/ml，AFP、CEA正常范圍內(nèi)。電子胃鏡：胃角巨大潰瘍，胃竇多發(fā)小潰瘍；病理活檢提示炎性改變。上腹部MRI平掃+增強：胰尾部占位，考慮惡性，伴腹腔及腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，胰源性門脈高壓，腹水，肝內(nèi)膽管明顯擴張。MRCP：肝門部梗阻，肝內(nèi)膽管擴張，胰尾部胰管顯示不清。于2016-08-22行ERCP+膽管金屬支架置入+鼻膽管置入術， 2016-08-25復查肝功能：TB 210umol/L，DB 158umol/L，TP 49g/L，Alb 27g/L，ALT 77U/L，AST 73U/L，γ-GT 316 U/L，AKP 636U/L，Cr 43umol/L，淀粉酶 31U/L。
消化內(nèi)科曾欣副教授：該患者首先以黃疸為首發(fā)癥狀，結合其入院前輔助檢查，初步診斷考慮為阻塞性黃疸：肝門部轉(zhuǎn)移癌，胰腺癌伴腹腔淋巴結多發(fā)轉(zhuǎn)移，胃潰瘍性質(zhì)待定。入院后首先行電子胃鏡，可見胃角巨大潰瘍，惡性不能排除，取活檢明確潰瘍病理性質(zhì)，并行ERCP膽管金屬支架置入+鼻膽管置入術，解除膽道梗阻，目前黃疸已有明顯消退，其潰瘍活檢病理尚未回報，并下一步擬行超聲內(nèi)鏡下胰尾占位穿刺，明確病理后行全身化療。
影像科蕭毅副主任：其上腹部增強CT可見，胰尾部可見明顯的低密度占位，磁共振檢查可見T1加權該占位呈低信號，T2加權稍高信號，強化后呈明顯低信號，符合胰腺癌影像學特點，肝門部、胃竇部、腸系膜根部可見多發(fā)延遲性強化大小不等占位影，考慮為腹腔轉(zhuǎn)移，另T2加權可見肝周及肝腎隱窩片狀高信號，考慮為腹水。延遲強化后可見胃短血管及胃大彎側血管曲張增粗，該患者診斷考慮為胰腺癌伴腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移。
普外科邵成浩主任：結合該患者CT、MRI特點及實驗室檢查，該患者目前診斷考慮為胰腺癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，肝門部淋巴結轉(zhuǎn)移造成梗阻性黃疸，胃角部潰瘍性質(zhì)待定，惡性不能排除，目前膽管支架及鼻膽管已置入，黃疸已有明顯消退，針對該患者下一步治療建議：針對胃竇部病變先按潰瘍治療同時，加強全身營養(yǎng)支持，并限期行超聲內(nèi)鏡下胰尾腫塊穿刺活檢，明確病理后行全身化療。其胃底靜脈曲張考慮為胰源性門脈高壓，暫不考慮手術治療，但應注意并發(fā)上消化道大出血可能。
3、普外四科朱洪旭醫(yī)師《十二指腸水平段GIST一例》
患者為60歲男性，因“黑便1月，加重1周”入院。血常規(guī):WBC: 3.9×109/L、RBC: 2.83×1012/L、Hb: 80g/L，PLT: 257×109/L。大便隱血陽性。肝腎功能(Biochemical examination)：TB: 5umol/L、DB: 2umol/L Alb: 36g/L、ALT:19U/L、AST: 20U/L、r-GT: 18U/L、AKP: 56U/L。AFP、CEA、CA199、CA125均正常范圍。電子胃鏡檢查未見明顯異常。上腹部CT平掃+增強：十二指腸水平部軟組織腫塊，考慮間質(zhì)瘤可能。
蕭毅副主任：上腹部增強CT所見：由胃竇始層面追蹤十二指腸圈，可見該腫物位于十二指腸水平段，邊界清楚，質(zhì)地均勻，包膜完整，有明顯延遲性強化特點，考慮間質(zhì)瘤，近端十二指腸壁有增厚表現(xiàn)，考慮為水腫可能性大。周圍未見腫大淋巴結及轉(zhuǎn)移病灶，患者無梗阻癥狀，不考慮十二指腸腺癌。
消化內(nèi)科曾欣副教授：該腫物位于十二指腸水平部，質(zhì)地均勻，包膜完整，考慮為間質(zhì)瘤，可以完整切除，同時該患者伴有消化道出血，有手術指征，如術前需病理明確，可行小腸鏡檢查，可以達到術前明確目的。
陳丹磊主治醫(yī)師：該患者CT檢查所見，符合十二指腸水平段間質(zhì)瘤特點，距離十二指腸乳頭有一定距離，可考慮腹腔鏡探查，行kocher切口，翻起胰頭部，充分顯露十二指腸降段及水平段至屈氏韌帶，再完整切除腫瘤后修補十二指腸，術中注意避免腫瘤破潰。
朱洪旭醫(yī)師：該患者影像學檢查符合間質(zhì)瘤特點，但術中應注意探查是否存在其他小病灶可能，手術應盡可能局部切除，避免聯(lián)合臟器切除。
侍力剛醫(yī)師：該患者腫瘤位于十二指腸水平段起始部，腫瘤大小約5cm以上，可考慮先行術前輔助治療，待腫瘤縮小后可避免聯(lián)合臟器切除。
邵成浩主任醫(yī)師：結合增強CT檢查，該患者十二指腸水平段占位診斷明確，外生性生長，質(zhì)地均勻，包膜完整，強化以靜脈期為主，這種強化方式符合間質(zhì)瘤特點，該患者有消化道出血表現(xiàn)，手術指征明確，術前評估手術可完整切除腫瘤，手術方式考慮為局部切除+十二指腸修補，此部位行腔鏡手術后修補有一定困難，建議開腹手術，術中仔細探查是否存在其他部位并發(fā)小病灶可能，另修補時應采用橫向連續(xù)縫合，并間斷漿肌層縫合加強使其漿膜化，術后胃管放過修補口，進行有效減壓。術后根據(jù)其病理、免疫組化及基因?qū)W檢查明確其危險組分級，確定其術后輔助治療方案。
4、普外四科侍力剛醫(yī)師《膽總管下段占位一例》
患者為65歲女性，因“皮膚鞏膜黃染，伴乏力納差1月余”入院。實驗室檢查：TB163umol/L↑， DB 112umol/L↑，Alb 39g/L，ALT156U/L↑，AST 106U/L↑，r-GT 380U/L↑。CA19-954.77U/ml↑，AFP、CEA、CA125、CA724均正常范圍。MRCP：膽總管下端梗阻，肝內(nèi)外膽管擴張。胰腺增強CT：膽總管下段占位，伴肝內(nèi)外膽管擴張，考慮惡性。膽總管下段低回聲占位。
影像科蕭毅副主任：結合該患者MRCP、胰腺增強CT檢查，可見肝內(nèi)、外膽管均有擴張，肝外膽管擴張明顯，膽總管下段呈明顯的截斷征，胰管未見擴張，未見明確的高密度影，考慮為起源于膽管下段的惡性腫瘤，未累及胰頭。
消化內(nèi)科曾欣副教授：該患者超聲內(nèi)鏡可見膽管下段1.2*1.0cm大小低回聲占位，結合其影像學特點，考慮膽管下段惡性腫瘤。
普外四科邵成浩主任：該患者因梗阻性黃疸入院，MRCP可見肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段呈明顯“截斷征”。增強CT可見肝內(nèi)外膽管擴張，膽管末端“橫斷”，強化后呈稍低密度，結合其超聲內(nèi)鏡所見，考慮膽管下段的惡性腫瘤，手術指征明確，手術方式考慮為胰十二指腸切除術。
5、普外四科侍力剛醫(yī)師《先天性膽總管囊腫一例》
患者為20歲女性，因“反復中上腹痛2年余”入院。CA199、CA125、AFP、CEA均正常范圍。上腹部CT平掃：膽總管明顯擴張，先天性膽總管囊腫可能。MRCP：先天性膽總管囊腫。膽囊管與肝總管交匯處多發(fā)結石；膽囊炎可能。
侍立剛醫(yī)師：先天性膽總管囊腫分為五型：I型為膽總管囊腫；II型為膽總管憩室；III型為十二指腸壁內(nèi)段膽總管囊狀擴張；IV型為肝內(nèi)外膽管多發(fā)囊腫；V型為肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫，即Caroli病，結合該患者影響學特點，考慮為I型。
影像科肖毅副教授：結合MRCP及CT檢查可見，肝門部至胰頭區(qū)圓形囊狀低密度區(qū)，壁薄而均勻，邊緣光滑銳利，囊腫較大，擠壓胰頭區(qū)致其左移，符合膽總管囊腫影像學特點。
普外四科陳丹磊主治醫(yī)師：結合該患者癥狀及影像學特點，符合先天性膽總管囊腫I型診斷，具備手術指征，可行囊腫剝除+膽腸吻合術。
普外科邵成浩主任：膽總管囊腫多屬先天性發(fā)育畸形，其病因尚存爭議，多數(shù)認為本病與先天性膽道發(fā)育不良、胰膽管交界部發(fā)育畸形、神經(jīng)分布異常、病毒感染等因素有關，癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、包塊、寒顫、發(fā)熱、黃疸等，分為五型，該患者以腹痛為首發(fā)癥狀，MRCP、CT可見肝門部至胰頭區(qū)圓形囊狀低密度區(qū)，壁薄而均勻，邊緣光滑銳利，囊腫擠壓胰頭區(qū)致其左移，左右肝管及肝內(nèi)膽管未見明顯擴張，診斷符合I型膽總管囊腫，因其可造成黃疸、膽道感染及惡變，因此，膽總管囊腫一般一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均采取手術治療，手術方式為剝除囊腫，遠端結扎閉合，近端行膽腸吻合，術中剝離囊腫時應避免損傷左右肝管匯合部。
6、普外四科曹堅平主治醫(yī)師《胰體部占位一例》
患者為62歲男性，因“中上腹脹3月”入院。血常規(guī)：WBC:7.4×109/L GR%: 75.2%↑、RBC: 2.61×1012/L↓、Hb:76g/L↓、PLT: 147 ×109/L。肝功能：TB:3umol/L DB: 1umol/L、Alb:33g/L↓、ALT: 18U/L、AST: 15U/L、r-GT:41U/L、AKP: 93U/L。CA19-9: 1273U/ml↑，AFP、CA15-3、CEA、CA125、CA724均正常范圍。上腹部CT：結合病史考慮胰腺體部癌伴腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移。肝囊腫，腎囊腫。超聲內(nèi)鏡：胰體部占位，考慮CA，行穿刺活檢。病理尚未回報。
影像科肖毅副教授：增強CT：動脈期可見胰體部低密度占位，累積腹腔干，肝動脈、脾動脈，符合胰腺癌影像學診斷，肝動脈旁及腹膜后可見延遲性強化結節(jié)，考慮淋巴結轉(zhuǎn)移。
普外科邵成浩主任：該患者影像學特點診斷胰腺癌較典型，討論主要集中在下一步治療方案，CT檢查可見腫瘤接觸腹腔干小于180°，腹腔干根部完好，胃十二指腸動脈完好，腸系膜上動脈及門靜脈、腸系膜上靜脈為受累，屬于可能切除胰體癌，依據(jù)2016 NCCN指南，胰體尾癌侵犯腹腔動脈，歸類為可能切除胰腺癌，推薦新輔助治療。新輔助治療，可以提高手術切除率與R0切除率，提高中位生存期。該患者已行超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢，可待病理回報后先行新輔助治療，方案考慮為吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇，2-3療程后評估，腫瘤縮小或不進展，再行手術治療。
聆聽和討論：
