兒科大家劉弼臣分證論治小兒便秘實(shí)證、虛癥的辯證要點(diǎn)

2017.06.22

張景岳主張按《傷寒論》的分類法，把便秘分為陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)兩類：有火的是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火的是陰結(jié)。小兒便秘，屬陽(yáng)結(jié)者，多因燥熱內(nèi)結(jié)和乳食積滯所致；屬陰結(jié)者，多因病后氣血兩虛而成。

常證病機(jī)

(1)燥熱內(nèi)結(jié)過(guò)食辛辣香燥之品，腸道積熱；或過(guò)用辛溫藥物，?？蓚蚝囊?；或熱病之后，余熱留戀，燥熱內(nèi)結(jié)腸道，津液不足，腸道干澀，傳導(dǎo)失常，致大便秘結(jié)。

(2)乳食積滯由于嬰、幼兒乳食不知自節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食不節(jié)，或過(guò)食肥甘生冷和難以消化之物，損傷腸胃，運(yùn)化失常，停滯中焦，久而成積，積久化熱，積熱蘊(yùn)結(jié)而致傳化失常，引起大便秘結(jié)不通。

(3)氣血兩虛小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，若稟賦不足或后天失調(diào)；或吐衄便血，或壯熱大汗，或妄施攻下，使津液耗竭，均使身體虛弱，氣血兩衰。氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力；血虛則津液不能滋潤(rùn)大腸。若病及于腎，真陰一虧，則腸道更為干涸；真陽(yáng)一損，則不能蒸化津液，溫潤(rùn)腸道，亦成便秘。

辨證要點(diǎn)

1．實(shí)證便秘多有小便黃赤，身熱心煩，舌紅苔黃或腹脹滿而痛，得溫反甚等實(shí)熱之兼證。

2．虛證便秘常見(jiàn)小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷，舌淡苔白或腹痛綿綿，喜按，得溫則減等虛寒之兼證。

分證論治

(一)實(shí)證便秘

1．燥熱便秘

證候表現(xiàn)：大便干結(jié)，排出困難，甚至便秘不通，腹脹不適，或兼嘔吐，口臭口瘡，面赤身熱，小便短黃，苔黃燥，指紋紫滯，脈滑實(shí)。

治法：清熱潤(rùn)腸，開(kāi)秘通便。

方劑：麻子仁丸(《傷寒論》)加減。

方解：方中用麻子仁味甘性平，人脾胃大腸經(jīng)，益脾胃之陰，為君藥。杏仁甘平潤(rùn)燥，人肺與大腸經(jīng)，上肅肺氣，下潤(rùn)大腸；芍藥苦酸微寒，人肝脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰緩急，共為臣藥。大黃瀉熱，枳實(shí)破結(jié)，厚樸除滿，此三味為小承氣湯，輕下熱結(jié)，除胃腸燥熱，共為佐藥。蜂蜜甘潤(rùn)，助麻仁潤(rùn)腸，緩小承氣之攻下，使下而不傷正，為佐使藥。諸藥相合，使熱去、陰復(fù)、燥除，而大便自調(diào)。

加減：服用以丸劑為佳，若作煎劑則大黃后下，加郁李仁、瓜蔞仁更能增強(qiáng)潤(rùn)下功能；口干舌燥可與增液湯合用；腹脹痛加廣木香、檳榔行氣通便。

2．氣滯便秘

證候表現(xiàn)：胸脅痞滿，噯氣頻作，胃納減少，欲便不便，甚則腹脹疼痛，舌質(zhì)紅，苔白或膩，指紋紫，脈弦。

治法：理氣導(dǎo)滯，開(kāi)秘通便。

方劑：六磨湯(《世醫(yī)得效方》)加減。

方解：方中木香、烏藥行氣，沉香降氣，三藥氣味相通，能人肝脾以解郁調(diào)氣，疏肝和胃。大黃、枳實(shí)、檳榔破氣行滯。諸藥共奏通下導(dǎo)滯之功。

加減：服后便通去大黃；胸脅痞滿甚加桔梗、瓜蔞、香附行氣開(kāi)結(jié)；噯氣不除，加旋覆花、蘇子或蘇梗順氣降逆；氣郁化火，口干咽燥，加黃芩、天花粉清熱解郁。

3．食積便秘

證候表現(xiàn)：大便閉結(jié)，脘腹脹痛，不思乳食，手足心熱，小便黃少，舌苔黃膩，指紋紫滯，脈象沉實(shí)。

治法：消積導(dǎo)滯，開(kāi)秘通便。

方劑：枳實(shí)導(dǎo)滯丸(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減。

方解：方中大黃為君，攻積瀉熱；枳實(shí)為臣，行氣消積，君臣相伍，共奏下積熱而除脹滿之功。黃芩、黃連清熱燥濕；茯苓、澤瀉利水滲濕；白術(shù)健脾燥濕，并防黃芩、黃連苦寒?dāng)∥?；神曲消食健脾，共為佐藥。全方共奏消積導(dǎo)滯，清腸通便之功。本方以攻下濕熱積滯為主，適用于濕熱積滯互結(jié)腸胃。服后便通即停藥，以免攻伐太過(guò)，損傷正氣。

加減：若脹滿較重，可酌加木香、檳榔以理氣導(dǎo)滯；腸阻胃逆，嘔吐較甚，可加干姜、半夏以溫中止嘔。