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早讀 | 特殊類型痛風(fēng)的用藥選用

2023.08.01 四川

高尿酸血癥（HUA）是嘌呤代謝紊亂所致的代謝異常綜合征，即非同日2次血尿酸水平超過(guò)420μmol/L。痛風(fēng)是HUA出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)、腎臟，引起關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病，其是代謝綜合征、糖尿病、慢性腎臟病、血脂異常、心血管疾病、腦卒中等發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。那么，下面這6種特殊類型痛風(fēng)人群如何用藥呢？

01

老年痛風(fēng)

高齡為HUA的危險(xiǎn)因素，老年人因腎功能減退，多病共病而使用致尿酸升高的藥物如噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林等，故痛風(fēng)發(fā)病率增加。老年痛風(fēng)癥狀不典型，為亞急性發(fā)病，較常見(jiàn)雙手小關(guān)節(jié)受累，可累及多關(guān)節(jié)，常共存骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石。

老年人痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年，有痛風(fēng)石或結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)損傷），尤其是有顯著血尿酸升高（>535μmol/L）及伴有合并癥，建議選用降尿酸藥物治療，因長(zhǎng)期維持較低的血尿酸水平可減少痛風(fēng)急性發(fā)作與減小痛風(fēng)石，改善或穩(wěn)定腎功能。

老年痛風(fēng)使用降尿酸藥物如非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆時(shí)，需考慮藥物相互作用。別嘌醇與口服鐵劑聯(lián)用，可減少其吸收；與巰嘌呤、硫唑嘌呤、培美曲塞、環(huán)磷酰胺聯(lián)用，可顯著增加血藥濃度，可能至毒性水平；與硫唑嘌呤、巰嘌呤、去鐵酮聯(lián)用，可使骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)增加；與氫氧化鋁、碳酸鋁、氫氧化鋁鎂、硫糖鋁聯(lián)用，可使別嘌醇的藥效降低；與雙香豆素、華法林聯(lián)用，可使出血風(fēng)險(xiǎn)增加；與青霉素類藥物、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、苯達(dá)莫司汀、噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可使別嘌醇的超敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。非布司他與茶堿、氨茶堿、膽茶堿、二羥丙茶堿聯(lián)用，可致其血藥濃度升高；與巰嘌呤、硫唑嘌呤聯(lián)用，可顯著增加血藥濃度，可能至毒性水平；與苯巴比妥、利福平、利托那韋、苯妥英、卡馬西平聯(lián)用，可使非布司他的治療效果降低；與甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、表柔比星、洛美他派、培西達(dá)替尼、米泊美生、特立氟胺聯(lián)用，可使肝臟反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。苯溴馬隆與西酞普蘭聯(lián)用，可增強(qiáng)其QT間期延長(zhǎng)效應(yīng)；與雙香豆素、華法林聯(lián)用，可使出血風(fēng)險(xiǎn)增加；與阿司匹林、噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可降低苯溴馬隆的作用效果。

老年痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，秋水仙堿、NSAIDs使用受限時(shí)可首選糖皮質(zhì)激素。警惕血糖異常、血壓紊亂、電解質(zhì)紊亂、感染、骨折、骨質(zhì)疏松及認(rèn)知改變等。

02

痛風(fēng)合并心衰

血尿酸（SUA）升高是慢性心衰短期與長(zhǎng)期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并與其嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)急性失代償性心衰使用排鉀利尿劑等可致SUA升高。

抗心衰藥物如血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑可促進(jìn)尿酸排泄而降低SUA，合并痛風(fēng)的心衰可考慮早期選用。

長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑（尤其是噻嗪類利尿劑）能降低尿酸清除，而誘發(fā)或加重痛風(fēng)，合并痛風(fēng)的心衰推薦首選非噻嗪類利尿劑。因噻嗪類利尿劑可使別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故盡量避免聯(lián)用。

抗痛風(fēng)急性發(fā)作藥物NSAIDs可引起水鈉潴留、腎損傷，并增加心衰惡化與住院風(fēng)險(xiǎn)，故急慢性心衰盡量避免使用。

03

痛風(fēng)合并冠心病

SUA升高可增加心血管病與缺血性心臟病的病死率，HUA是冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

抗痛風(fēng)急性發(fā)作藥物秋水仙堿可抗炎鎮(zhèn)痛，還可進(jìn)一步改善冠心病者的預(yù)后。

阿托伐他汀屬于他汀類降脂藥物，優(yōu)選于合并痛風(fēng)的冠心病二級(jí)預(yù)防。

04

痛風(fēng)合并高血壓

血尿酸水平是發(fā)生高血壓、長(zhǎng)期血壓變化及其預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，HUA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。痛風(fēng)合并高血壓優(yōu)先考慮選用可促尿酸排泄的降壓藥物如氯沙坦、氨氯地平。

降尿酸藥物別嘌醇、非布司他有一定協(xié)同降壓作用。

氯沙坦鉀屬于血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓藥物，可降低血尿酸水平，而使心血管事件減少。

氨氯地平屬于鈣通道阻滯劑（CCB）降壓藥物，可用于痛風(fēng)合并缺血性卒中的高血壓者。

痛風(fēng)合并高血壓盡量避免使用利尿劑。

05

痛風(fēng)合并血脂異常

高甘油三酯血癥是HUA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，血脂紊亂是痛風(fēng)常見(jiàn)的合并癥。

阿托伐他汀優(yōu)選于高膽固醇血癥或動(dòng)脈粥樣硬化合并痛風(fēng)。

非諾貝特屬于貝特類降脂藥物，優(yōu)選于高甘油三酯血癥合并痛風(fēng)。

06

痛風(fēng)合并糖代謝紊亂

血尿酸水平增高是2型糖尿病與其相關(guān)外周動(dòng)脈疾病（PAD）發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加其心血管疾病、腦血管意外（如血栓栓塞性、出血性腦卒中）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與糖尿病周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，還是糖尿病腎病進(jìn)展惡化的重要預(yù)測(cè)因子。

降尿酸藥物別嘌醇可降低非糖尿病的空腹血糖。

降糖藥物SGLT-2抑制劑可降低血尿酸水平。

降糖藥物二甲雙胍可能降血尿酸水平。

降糖藥物噻唑烷二酮類（TZDs）如吡格列酮可顯著降低2型糖尿病的血尿酸水平。

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