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病例分享
病例一
病例二
AO大師作品，閉合復(fù)位，夸張的分離，作者為什么將這個(gè)病例分享到舉世聞名的AO教程里？
術(shù)后5個(gè)月，嚴(yán)重分離的骨折沒(méi)有愈合，但是患者能夠負(fù)重行走。
術(shù)后骨折分離有什么可怕的？
切開(kāi)復(fù)位，術(shù)中在保護(hù)血運(yùn)的前提下，使和鋼絲捆綁。
后側(cè)的蝶形骨折塊沒(méi)有處理。
鋼絲用好了，骨折的愈合會(huì)更快更好，哪怕是多道鋼絲。
病例三
切開(kāi)治療，完美的復(fù)位，患者開(kāi)心了，能不能愈合，只有術(shù)者自己心里清楚。
切開(kāi)復(fù)位最可怕的并發(fā)癥——萎縮性骨折不愈合，原因是過(guò)多破壞血運(yùn)。
沒(méi)有血運(yùn)，動(dòng)力化也無(wú)能為力，后續(xù)的處理也更為棘手。
病例四
術(shù)中采用閉合復(fù)位。
術(shù)后17個(gè)月，仍然有骨折不愈合，但這是肥大型骨折不愈合。
近斷端的螺釘不太完美。
寧可肥大，也不萎縮。
2
股骨干骨折的治療體會(huì)
不建議使用鋼板，尤其是轉(zhuǎn)子下骨折——轉(zhuǎn)子下所承受的負(fù)荷是人體最高的。
首選閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定，牽引床復(fù)位。
嚴(yán)重的分離，建議使用鋼絲，但一定要保護(hù)骨折塊的血運(yùn)。
一旦切開(kāi)，盡量植骨；一旦游離，盡量剪碎。
骨折塊就像皮瓣的皮膚，而附著的軟組織就像是血管蒂。
骨折不愈合——寧可肥大，也不萎縮。
鋼板最不能耐受疲勞，在股骨干這個(gè)位置，提出“鋼板橋式固定”是不科學(xué)的。
安全第一，不要讓悲劇再次上演！
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思考
什么時(shí)候才選擇切開(kāi)？
嚴(yán)重的骨折分離——鋼絲捆綁。
導(dǎo)針難以進(jìn)入遠(yuǎn)骨折端髓腔——小切口將導(dǎo)針?biāo)腿脒h(yuǎn)骨折端髓腔。
患者的全身狀況不允許長(zhǎng)時(shí)間的嘗試插入導(dǎo)針。
神經(jīng)血管損傷。
骨折塊分離多少可以接受？
中華骨科雜志：游離骨塊移位距離達(dá)到骨干直徑2/5以上時(shí)，骨折將發(fā)生愈合障礙?！?jiǎng)⒃迄i
Injury：移位＞1cm的蝶形骨塊影響股骨干骨折愈合?！猄hih-Jie Lin
鋼絲可不可以用？
學(xué)醫(yī)三年，嗤之以鼻；學(xué)醫(yī)十年，樂(lè)此不疲。
鋼絲不影響骨的血供，但上鋼絲的過(guò)程會(huì)破壞血運(yùn)。
適應(yīng)癥：嚴(yán)重分離。
作用：減少分離，減少不愈合的幾率。
要點(diǎn)：保護(hù)血運(yùn)，適可而止。
不擴(kuò)髓可以嗎？
由于斷端分離的骨折塊不可能擴(kuò)髓，髓內(nèi)釘經(jīng)過(guò)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致骨折塊向四周分離。
AAOS：股骨髓釘粗細(xì)并不明顯影響股骨干骨折的愈合。
個(gè)人觀點(diǎn)：簡(jiǎn)單骨折建議擴(kuò)髓，粉碎骨折輕度擴(kuò)髓。簡(jiǎn)單骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，粉碎骨折穩(wěn)定固定。
動(dòng)力化的理論基礎(chǔ)與時(shí)機(jī)
理論基礎(chǔ)——將力量傳遞到骨折斷端，促進(jìn)骨痂形成，刺激成骨，誘導(dǎo)骨折愈合。
前提——1.骨折內(nèi)固定時(shí)具備足夠的軸向穩(wěn)定性；2.血供良好；3.不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的肢體短縮。
10-24周內(nèi)動(dòng)力化者其骨折愈合率顯著高于24周之后動(dòng)力化者。
相比取出一端所有鎖釘?shù)姆椒?，采用保留?dòng)力鎖定孔中1枚鎖釘?shù)膭?dòng)力化方法更有利于骨折的愈合。
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補(bǔ)充介紹
ppt 中提到蝶形骨塊移位大于 1cm 會(huì)影響股骨干骨折的愈合，這是一個(gè)臺(tái)灣學(xué)者的觀點(diǎn)，圖中可以看見(jiàn)股骨內(nèi)側(cè)和后側(cè)已經(jīng)有骨痂生長(zhǎng)，所以說(shuō) 1cm 這個(gè)數(shù)據(jù)有待商榷。大于 1cm 的移位骨折愈合也不是什么問(wèn)題。
術(shù)前交待很重要，術(shù)前要交待患者及家屬：如果把骨折對(duì)得嚴(yán)絲合縫，容易破壞骨折端的血運(yùn)，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多；而閉合復(fù)位雖然不能解剖復(fù)位，但是不破壞骨折塊的血運(yùn)，骨折更容易愈合。
髓內(nèi)釘和鋼絲不會(huì)從內(nèi)外方向破壞骨的血供。
股骨干骨折使用髓內(nèi)釘技術(shù)已經(jīng)成為大家的共識(shí)，全世界每天有成千上萬(wàn)的股骨干骨折接受這樣的手術(shù)，這是大家經(jīng)歷無(wú)數(shù)次臨床實(shí)踐總結(jié)下來(lái)的，不是吹牛吹出來(lái)的。不是全盤否認(rèn)鋼板的作用，而是使用髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥更少，允許更早功能鍛煉。
只有穩(wěn)定 / 萎縮型才是實(shí)施動(dòng)力化的適應(yīng)癥，而不穩(wěn)定 / 萎縮型實(shí)施動(dòng)力化后，并發(fā)癥的發(fā)生率最高，應(yīng)避免應(yīng)用。對(duì)于肥大型，無(wú)論是否穩(wěn)定，也不建議實(shí)施動(dòng)力化，這是因?yàn)榉蚀笮捅旧砑词怯捎诠钦鄱瞬环€(wěn)所致，實(shí)施動(dòng)力化后，無(wú)疑會(huì)使得這種不穩(wěn)變得更加嚴(yán)重。
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大功告成啦！
本文作者：李文祥 鄭州市骨科醫(yī)院
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