引言

由于病案在疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、疾病的療效、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、疾病診斷相關(guān)組DRGs病種付費(fèi)、保險(xiǎn)、臨床路徑等都有不可替代的作用。隨著病案首頁(yè)的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，首頁(yè)中的主要診斷和其他診斷直接影響著上報(bào)的質(zhì)量，三甲醫(yī)院要求病案首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)中的主要診斷是大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)。

本文歸納匯總了醫(yī)院病案中最常見(jiàn)的主要診斷選擇錯(cuò)誤類(lèi)型，并實(shí)例分析主要診斷選擇思路和規(guī)則。

一、主要診斷選擇原則

1、主要診斷定義經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

2、患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。

主要診斷應(yīng)該是：

①對(duì)患者健康危害最大；

②消耗醫(yī)療資源最多；

③影響住院時(shí)間最長(zhǎng)。

二、不宜作主要診斷的疾病分析及舉例

1、癥狀不宜當(dāng)主要診斷。

案例1：

患者男性，63歲，泌尿1區(qū)。

主要診斷：腎絞痛，

其他診斷：①右腎結(jié)石；②關(guān)節(jié)炎；③Ⅰ型糖尿病。

分析：通過(guò)閱看病歷得知，患者影像學(xué)檢查示：右腎結(jié)石，因此主要診斷應(yīng)為：右腎結(jié)石。有其他確切診斷時(shí)，癥狀不宜當(dāng)主要診斷。

2、穩(wěn)定沒(méi)有治療的他科疾病，不能當(dāng)主要診斷。

案例2：

患者男性，30歲，住泌尿2區(qū)。

主要診斷：腦出血伴左肢體偏癱；

其他診斷：神經(jīng)性膀胱尿潴留。

分析：通過(guò)閱讀病歷，患者1年前，腦出血致左肢體偏癱，經(jīng)治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，行尿潴留治療，因此，主要診斷應(yīng)為：神經(jīng)性尿潴留。穩(wěn)定沒(méi)有治療的他科疾病，不能當(dāng)主要診斷。

3、當(dāng)有新發(fā)疾病時(shí)，不用治療相對(duì)穩(wěn)定的既往疾病不能當(dāng)主要診斷。

案例3：

患者女性，住院科室：心胸外科。

主要診斷：食管癌術(shù)后；

其他診斷：雙肺部感染并胸腔積液。

分析：查看患者病歷，患者10個(gè)月前行食管癌手術(shù)，術(shù)后愈合良好?，F(xiàn)病史：發(fā)熱、納差、胸悶；CT示：肺部感染、胸腔積液。主要診斷應(yīng)為：肺部感染并胸腔積液。當(dāng)有新發(fā)疾病時(shí)，不用治療相對(duì)穩(wěn)定的既往疾病不能當(dāng)主要診斷。

4、有確定的病因時(shí)，臨床表現(xiàn)不宜當(dāng)主要診斷。

案例4：

患者女性，住消化內(nèi)科1區(qū)。

主要診斷：上消化道出血；

其他診斷：①胃潰瘍；②十二指腸潰瘍。

分析：通過(guò)查看病歷，患者胃鏡顯示：胃潰瘍、十二指腸潰瘍；主要診斷應(yīng)為胃潰瘍。有確定的病因時(shí)，臨床表現(xiàn)不宜當(dāng)主要診斷。

5、先天未治療的疾病不宜當(dāng)主要診斷。

案例5：

患者女性，34歲；

主要診斷：肺囊腫；

其他診斷：①肺炎；②支氣管擴(kuò)張。

分析：通過(guò)查閱病歷，患者現(xiàn)病史：就診數(shù)月前有間斷性咳鮮血史，近一周內(nèi)加重，胸悶；CT示：左上肺炎癥。主要診斷應(yīng)為：肺炎，先天未治療的疾病不宜當(dāng)主要診斷。

6、有疑問(wèn)或不確定的診斷不宜當(dāng)主要診斷。

案例6：

女性患者，43歲，住院科室婦科；

主要診斷：宮頸息肉？；

其他診斷：多發(fā)子宮肌瘤。

分析：查看病歷，患者B超示：子宮多發(fā)肌瘤，行子宮肌瘤剝離術(shù)。多發(fā)子宮肌瘤應(yīng)為主要診斷；有疑問(wèn)或不確定的診斷不宜當(dāng)主要診斷。

三、主要診斷選擇的常見(jiàn)問(wèn)題分析及舉例

1、相對(duì)于入院病情為“情況不明”或“無(wú)”的出院診斷，臨床醫(yī)師往往習(xí)慣于把入院病情為“有”的疾病診斷當(dāng)做主要診斷。

案例1：

某神經(jīng)內(nèi)科患者入院時(shí)明確診斷為“椎基底動(dòng)脈供血不足”，經(jīng)治療已好轉(zhuǎn)，但住院3 d后出現(xiàn)“消化道感染”的癥狀、體征，因感染嚴(yán)重且多種抗菌素耐藥，病情反復(fù)，更換了幾種抗菌素，共住院11 d。

醫(yī)師在填寫(xiě)病案首頁(yè)時(shí)就不應(yīng)把“椎基底動(dòng)脈供血不足”作為主要診斷，正確的選擇是入院病情為“無(wú)”的“消化道感染”。

2、患者因病情需要轉(zhuǎn)科治療時(shí)，出院科室的醫(yī)師常常把本科室治療的疾病列為主要診斷，而忽略了根據(jù)住院全過(guò)程分析后填寫(xiě)最主要的疾病名稱(chēng)，違背了主要診斷選擇的原則。

案例2：

某患者因“右肱骨干骨折”入住骨外科病房，當(dāng)天施行了該部位骨折閉合性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第6天因“頸椎病”發(fā)作轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科保守治療，2 d后癥狀緩解即出院。

其主要診斷應(yīng)該是“右肱骨干骨折”，而不是出院科室治療的“頸椎病”。

3、根據(jù)患者的病種單純或復(fù)雜，病例分型可分為A、 B型或C、 D型。對(duì)于C、 D型疑難危重患者，由于疾病診斷較多而且復(fù)雜，特別是當(dāng)危害健康、花費(fèi)醫(yī)療精力、住院時(shí)間的基本情況近似時(shí)，主要診斷容易選擇錯(cuò)誤。

案例3：

患者因被重物砸傷致右股骨中段開(kāi)放性骨折、右股動(dòng)脈股靜脈離斷，住院施行了骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)和股動(dòng)脈、股靜脈離斷吻合術(shù)，2 d后死亡，死因是彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭。

醫(yī)生在病案首頁(yè)上填寫(xiě)的出院診斷是：

主要診斷：彌漫性血管內(nèi)凝血

其他診斷：多臟器功能衰竭，右股動(dòng)脈股靜脈離斷，創(chuàng)傷性休克，右股骨中段開(kāi)放性骨折

正確的主要診斷應(yīng)該選擇：右股動(dòng)脈股靜脈離斷。

分析：

患者因嚴(yán)重外傷、失血而出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)，并誘發(fā)血液凝血機(jī)制一系列病理生理變化，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），最后肺肝腎多臟器功能衰竭。

Tips：對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇：

（1）如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；

（2）如果臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況作為主要診斷。

（3）涉及多處損傷的，以危害健康最嚴(yán)重的那一個(gè)作主要診斷。

本例中股動(dòng)脈股靜脈離斷是致命的內(nèi)部損傷，DIC、創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重?fù)p傷引起的表現(xiàn)，多臟器功能衰竭是疾病發(fā)展的終末情況，故正確的主要診斷是右股動(dòng)脈股靜脈離斷。

結(jié)語(yǔ)

疾病診斷是治療的關(guān)鍵，診斷不明或不準(zhǔn)確，直接影響著疾病的治療。在新醫(yī)改制度實(shí)施下，主要診斷選擇的正確與否，直接影響到疾病診斷分組DRGs，將對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)和獲取預(yù)付費(fèi)產(chǎn)生很大影響；有醫(yī)療糾紛的病歷，主要診斷不準(zhǔn)確，會(huì)給處理造成被動(dòng)，主要診斷的準(zhǔn)確性，是醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)師醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師和編碼員的高度重視。