抗凝用藥知多少（上）

2019.08.31

房顫患者常常應(yīng)用抗凝藥物治療，從華法林到現(xiàn)在日益崛起的新型口服抗凝藥，藥物的選擇更加多樣化，治療更加個(gè)體化，但是患者在服藥過(guò)程中也會(huì)有很多問(wèn)題，下面就讓我們一起了解一下房顫患者抗凝藥物的使用和注意事項(xiàng)。

治房顫，阿司匹林能替代華法林嗎

經(jīng)常會(huì)遇到房顫患者詢問(wèn)：大夫，我能不能用阿司匹林代替華法林?。坑羞@樣疑問(wèn)的既包括剛診斷出房顫的新發(fā)患者，也包括已經(jīng)服用華法林相當(dāng)一段時(shí)間的老患者。究其原因，多是因?yàn)槿A法林需要定期監(jiān)測(cè)凝血功能，而且與華法林有相互作用的藥物、食物較多，讓人不堪其擾。但是阿司匹林屬抗血小板藥物，華法林屬抗凝藥物，兩者作用機(jī)制不一樣。在防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病方面，阿司匹林療效確切，但在預(yù)防房顫血栓方面，阿司匹林就沒(méi)法和華法林相比了。房顫患者到底吃華法林還是阿司匹林，建議一定遵從醫(yī)囑。

那么是否所有的房顫患者都要服用華法林呢？也不盡然。對(duì)于有機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者（瓣膜性房顫），推薦使用華法林；針對(duì)非瓣膜性房顫，應(yīng)當(dāng)根據(jù)出現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)——CHA₂DS_2-VAS_C評(píng)分的大小來(lái)應(yīng)用，具體評(píng)分如下：

注：1、充血性心力衰竭/左心室功能障礙：存在心衰的癥狀，或左室射血分?jǐn)?shù)在35%以下者；2、卒中僅指缺血性卒中（即腦梗塞），通常不包括“腔隙性腦梗死”，TIA：短暫腦缺血發(fā)作。血栓栓塞病史包括除缺血性腦卒中以外的肺栓塞或外周栓塞；3、血管疾病指心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾病（通常指血管狹窄≥50%、癥狀性的或需要手術(shù)處理的外周動(dòng)脈疾病）。

好了，房顫患者可以對(duì)照CHA₂DS₂-VAS_C表給自己評(píng)分了！如果男性0分、女性1分的房顫患者，可以不抗凝（包括不服用阿司匹林）；如果CHA₂DS₂評(píng)分男性1分、女性2分，考慮使用口服抗凝藥，若不接受華法林，可用阿司匹林75～150mg/d預(yù)防，這可綜合患者的意愿、出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血檢測(cè)條件來(lái)選擇；若評(píng)分男性高于2分，女性高于3分，則推薦使用口服抗凝藥物，包括華法林和新型抗凝藥如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。

華法林與阿司匹林合用，如何取舍

由于兩種藥物的作用機(jī)制不同，適應(yīng)證也不同，某些患者可能既使用阿司匹林，又使用華法林，如冠心病伴有房顫的患者。一方面，冠脈血管病變復(fù)雜、植入支架或經(jīng)外科冠脈搭橋手術(shù)后需要口服抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）；另一方面，房顫患者需要服用華法林等進(jìn)行抗凝治療。面對(duì)抗血小板藥和抗凝藥，該如何合理選擇呢？總的原則是，抗凝藥、抗血小板藥合用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量減少二者的合用，特別是減少阿司匹林、氯吡格雷、華法林3種藥物在一起合用！但也需要具體問(wèn)題具體分析，比如房顫患者剛做完心臟支架，還是需要3種藥物短期合用的。這方面專業(yè)性較強(qiáng)，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下結(jié)合個(gè)體差異合理使用，合用時(shí)務(wù)必注意觀察潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。

撰稿：樊懿萱張賀徐浩

美編：賴潤(rùn)民

專家簡(jiǎn) 介

徐浩，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院心血管研究所副所長(zhǎng)，西苑醫(yī)院心血管一科主任，兼任世界中聯(lián)心血管專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主委，活血化瘀專業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)等職務(wù)。入選第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，榮獲百千萬(wàn)人才國(guó)家級(jí)人選，科技部中青年科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才等榮譽(yù)稱號(hào)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。

擅長(zhǎng)：中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病、高血壓、心衰、早搏、心動(dòng)過(guò)緩、陣發(fā)房顫、心肌炎后遺癥、高脂血癥、動(dòng)脈硬化斑塊、心臟神經(jīng)官能癥等；失眠、頭痛、眩暈、咳喘、胃痛、便秘、自汗盜汗等內(nèi)科雜癥及亞健康狀態(tài)的中藥調(diào)理。