傷寒論學(xué)習(xí)小組討論記錄
主持人：林佳明老師
林佳明：50、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。
林利城：脈浮緊，身疼痛，是太陽傷寒證，當用麻黃湯發(fā)汗。尺部脈遲，是經(jīng)脈氣血不暢的表現(xiàn)，因尺脈主陰血，遲象示不足，所以尺中遲為營血不足之象。血汗同源，營血不足，雖有表證，亦不可汗。因汗耗營血，更傷其正。
陳小芳：50條，倘若脈浮緊，身疼痛，應(yīng)當屬太陽傷寒，麻黃湯主之。若尺脈遲者，陳士鐸的《脈訣闡微》說：“遲為困乏，遲者言俟之而不能進也。行百里者半九十，非遲之謂乎？是其力乏神困欲進而不能，非可進而不肯進也?！币馑际敲}進無力，即為里虛，氣血推動無力，脈行不接。若再予汗法，則使氣血隨津液虧耗，愈發(fā)虧虛。
林佳明：一，文意。脈浮緊者：寸關(guān)尺三部脈浮緊的外感病。邪有六淫，太陽病有多種，但從能量角度，實際只分寒熱兩種，熱性的脈浮數(shù)，寒性的脈浮緊。因此，此處“脈浮緊者”實際是概括寒性的一切太陽外感病。
法當身疼痛：依據(jù)發(fā)病規(guī)律，應(yīng)當身體疼痛。前面已經(jīng)多次分析，本病內(nèi)傷在陽，外感寒邪，經(jīng)脈凝澀不通，因此，理當身體疼痛。
宜以汗解之：適宜用麻黃湯發(fā)汗解除寒邪，打通經(jīng)脈凝澀。
假令尺中遲者：假設(shè)尺部脈像滯澀的病家。此處“遲”，不是指遲脈，而是對滯澀脈象的描述。滯澀是陽虛陰氣不足的脈象，因為陽虛又陰弱，自然血流滯澀。若是陰虛陽盛，血流暢通，自然之下感空，是虛脈。
不可發(fā)汗：不能用麻黃湯發(fā)汗。
何以知然：為什么說是這樣呢？
以榮氣不足，血少故也：因為“滯澀”脈象，反應(yīng)榮氣不足，血虛的緣故。發(fā)汗法的原理是：通過振奮心陽，增加血流量，在太陽經(jīng)層面，通過發(fā)汗和正氣驅(qū)趕，使病邪隨汗液一同排出體外。現(xiàn)在榮血不足，汗源不充，不可發(fā)汗。若強行發(fā)汗，不但不能排邪，反而加劇陰虛，引寒邪入里，產(chǎn)生變癥。
林利城：是有虛象，故不能發(fā)汗
林佳明：對的
林佳明：二，診斷意。本案是仲景說教條。和四十九條并列。前條是界定太陽溫?zé)岵〉呐袛?、病機、治療原則，本條是界定太陽傷寒病的判斷、病機、治療原則?；騿枺盒坝辛?，外感病有多種，為何仲景只講兩端？答曰：邪雖有六淫——寒、風(fēng)、熱、濕、燥、火，實分寒、熱兩端，太陽寒證脈浮緊，太陽溫?zé)崦}浮數(shù)，故仲景只講兩端，且提綱語只說“脈浮數(shù)者”、“脈浮緊者”，以示概括，不言六淫病名。
本案的學(xué)術(shù)價值有四。
其一，確定寒性太陽病診斷的兩個重要標準：脈象浮緊，癥狀體痛。
其二，確定寒性太陽病的治療原則：以汗解之（汗解）。
其三，寒性太陽病滿足汗解的條件：榮血（汗源）充足，三部脈都浮緊；若尺脈滯澀，表示榮血不足，不可發(fā)汗。
其四，明確陽盛陰虛的脈象是虛脈，原因是陽盛血流則通暢，陰虛則指下感空；明確陽虛陰不足的脈象是澀脈，原因是陽虛則血流不暢，陰虛則更加滯澀。
陳小方：此處的脈遲當屬太陽寒證？
劉敏：對50條理解：脈浮緊為表實證，表實證有身疼痛表現(xiàn)，是因為寒邪束表，營陰郁滯，用汗法為正確的治法。如果出現(xiàn)遲脈遲，不可以發(fā)汗，因為尺脈主里證，遲脈提示營血不足，則為虛證，所以不可以發(fā)汗，發(fā)汗則傷營血。
林，那么這種情況用什么方子比較合適呢？桂枝湯合適嗎？
高一萍：脈遲澀反映出本證有營血虛的一面
梁天：我對第50條的理解
脈浮緊，此為太陽傷寒表實證，故之會有周身酸痛，治當以汗解。但這也不是完全，我們還要根據(jù)脈象上區(qū)分。脈僅寸關(guān)浮緊，尺部脈不緊而遲弱，是因里虛，營氣不足，血少，不可發(fā)汗，應(yīng)考慮用溫養(yǎng)血脈兼解襲邪的方法。這里提示我們，祛邪時必須顧正。
高一萍：表兼里虛，不可發(fā)汗，50條可用桂枝湯加芍藥生姜人參
51、脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。
52、脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。
林佳明：51，52是說的同一個意思的，有省略的表達，還是有傷寒表實的時候才可以用麻黃
林利城：脈浮，提示病在表，表證應(yīng)從汗解，這個“宜”，我覺得是“比如”的意思，就是說麻黃湯是發(fā)汗的一個代表方，然后還有桂枝湯等等。
林利城：51條，該條論述了表里定位的問題，但見浮脈，知有表證，宜汗解之。無論久病新病，有表先解表，把握發(fā)汗的力度即可。
劉敏：對51、52條理解：脈浮者，病在表，說明有表證，同時脈是浮的，所以可以發(fā)汗，可以用麻黃湯。沒有特別指出有緊脈，但是可以用麻黃湯，這是綜合考慮的結(jié)果，雖不是麻黃湯主證，不過通過綜合分析，可以考慮用麻黃湯。
52條也是一樣的意思，脈浮數(shù)非脈浮緊，有表證，一樣可以辯證考慮用麻黃湯發(fā)汗，不拘泥于麻黃湯的八大證
林佳明：52條，這一條是說太陽傷寒證可見脈浮數(shù)。我們知識太陽傷寒的主脈是脈浮緊，緊以脈形示寒性收引，《素問》:“緊脈，來往有力，左右彈人手”。凡寒邪束表，衛(wèi)陽浮盛，必癥見發(fā)熱，發(fā)熱病人，脈即見數(shù)，未有發(fā)熱而脈不數(shù)者。數(shù)以至數(shù)言，(一息六至)。陽浮發(fā)熱的病人脈一般都數(shù)。緊和數(shù)不沖突，緊和數(shù)分別反映傷寒證病機的兩個方面，即“寒邪束表”和“陽浮發(fā)熱”，傷寒證可見脈浮而緊數(shù)。這一條糾正風(fēng)熱表證脈浮數(shù)，而風(fēng)寒表證只能浮緊的偏見。
梁天：第51與52條可以結(jié)合起來看，浮脈主表，數(shù)有緊之意。從可發(fā)汗，聯(lián)系上下條文，這里應(yīng)講述的是麻黃湯的脈浮無汗，其證當屬太陽傷寒表證，應(yīng)發(fā)汗以解表，用麻黃湯。
高一萍：脈浮必定是浮而不弱
陳小芳：52條，與49條“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈”相似。強調(diào)汗法發(fā)散表邪的作用。
高一萍：傷感發(fā)病早期：膚表緊束，腠理閉塞。隨之，膚表陽郁
林佳明：53、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。
劉敏：對53條理解：自汗是營氣正常，衛(wèi)氣不和的表現(xiàn)。衛(wèi)氣失其外固之職，致營不守內(nèi)，疏瀉于外，而發(fā)自汗之證。予桂枝湯發(fā)汗調(diào)和營衛(wèi)。自汗傷正，桂枝湯發(fā)汗為祛邪外出。
陳小芳：53條，營衛(wèi)不和由于體內(nèi)陰陽的偏盛偏衰，或表虛之人微受風(fēng)邪，導(dǎo)致營衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司，而致汗出。病者出汗為好事，為邪有出路。正常者榮行脈中，衛(wèi)行脈外，以此才睡眠、津液正常。若營越于外，而衛(wèi)外不固，表虛之邪易襲衛(wèi)分、氣分，致汗出不徹，予桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)為用。
林利城：病常自汗出：有一種病經(jīng)常自動出汗。此案，仲景沒有用六經(jīng)名命病名，而是說“病”。為什么？因為用六經(jīng)名命病名的都是外感病，此案之病，不是外感病，而是單純的內(nèi)傷雜病，病家除自汗外，別無不適癥狀，故只說病。
林佳明：榮氣和者外不諧：（雖然）榮氣充足通暢，但是固護榮氣的衛(wèi)氣沒有和榮氣和諧。
以衛(wèi)氣不共榮氣諧和，故爾：因為衛(wèi)氣虛弱不能和榮氣諧和，這就是原因。
以榮行脈中，衛(wèi)行脈外：因為榮氣運行在血管中，衛(wèi)氣運行在血管外。此句是對上文的解釋。為什么衛(wèi)氣不共榮氣諧和就導(dǎo)致出汗呢？
因為榮行脈中，衛(wèi)行脈外，榮氣的職責(zé)是滋潤灌溉五臟六腑乃至全身，衛(wèi)氣的職責(zé)是固護榮氣按其常道運行，若衛(wèi)氣虛弱固護無力，榮氣就會離道，在外是汗，在內(nèi)是出血。
復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈：再用藥讓病家發(fā)汗，榮衛(wèi)諧和之后病就會痊愈。這是什么藥呢？這種藥必須具備下列功能：1，增強衛(wèi)氣；2，不傷營氣。由于這種藥增強了衛(wèi)氣，補充了營氣，因而汗腺（鬼門）處于激發(fā)態(tài)，必然發(fā)汗，發(fā)汗之后，榮衛(wèi)諧和，汗自止。
宜桂枝湯:適宜選用的方劑是桂枝湯。為什么桂枝湯具備這種功效呢？首先，在太陽經(jīng)病篇里，桂枝湯的地位是治療內(nèi)傷在氣外感風(fēng)邪的太陽傷風(fēng)病的，說明桂枝湯有強氣祛風(fēng)的作用；
其次，在治療表里同病篇里，桂枝湯加一味飴糖，便成了小建中湯，有建補氣陰作用。將兩者合參，便知桂枝湯的實際功能是建補中氣。中氣就是脾氣，脾主肌肉，脾主運化，脾又是肺的母臟，因此建脾氣既能強衛(wèi)氣，又能補營氣。一舉兩得，故選用桂枝湯。
林利城“：以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”。自汗的病機雖為榮衛(wèi)不和，但榮主內(nèi)，衛(wèi)主外，且司開闔，故榮衛(wèi)不和之汗出的主要矛盾方面在衛(wèi)，而不在榮。治以桂枝湯，主藥是桂枝，而不是芍藥，方亦名桂枝，均與此同意也。
林佳明：本案是仲景借案說教條。其學(xué)術(shù)價值有二。
其一，明確界定桂枝湯的功能：強衛(wèi)氣，充營氣。針對的病機是榮衛(wèi)不和。典型的癥狀是自汗。
其二，太陽傷風(fēng)病與榮衛(wèi)不和內(nèi)傷病，雖然癥狀不同，但是內(nèi)傷相同，其病機都是榮衛(wèi)不和，因此治療方案相同，方劑相同。
梁天：我對53條的理解
1.首先我們先說說，衛(wèi)和榮，營以周身，也叫做榮，所以這里講述的是衛(wèi)氣與營氣的關(guān)系。我們知道營氣行脈中為衛(wèi)之守，衛(wèi)氣行脈外為營之使，兩者相互為用，相互制約。這里的病常自汗出，則為脈外之衛(wèi)氣不和，但營氣未損，所以榮氣和。但我們知道二者有相關(guān)性，當衛(wèi)氣不和，則會引起營氣的不固，所以津液不固則汗出。那我們知道當使衛(wèi)氣行于脈外與營氣行于脈內(nèi)時，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，病愈也。
2.下面我們再認識一下：津與血的關(guān)系?！鹅`樞．營衛(wèi)生會篇》有“奪血者無汗，奪汗者無血”之說；《傷寒論》也認為經(jīng)常失血或出血多的患者 （稱“亡血家”）不可發(fā)汗。津血同來源于水谷精氣，能相互資生，相互作用，所以當治療亡津或亡血時要注意囑加強營養(yǎng)的攝入，同時也可以適當予補氣藥。
高一萍：外不諧，病機重點在衛(wèi)弱，它與典型的太陽中風(fēng)的病機（陽浮而陰弱即衛(wèi)強營弱）有點不同，本證為衛(wèi)弱營強。
但不管衛(wèi)強與衛(wèi)弱，雖病機不同，都可以引起營衛(wèi)不和，故都可以投桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，應(yīng)當包括兩個含義：衛(wèi)強能泄越之，衛(wèi)弱能振奮之
其二，太陽傷風(fēng)病與榮衛(wèi)不和內(nèi)傷病，雖然癥狀不同，但是內(nèi)傷相同，其病機都是榮衛(wèi)不和，因此治療方案相同，方劑相同。
林佳明：大家看看還有什么意見嗎，沒有什么的話，我們今晚就到這里了，謝謝每位老師的參與。
為生民立性命，為往圣繼絕學(xué)。
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