發(fā)熱伴出疹癥是溫病營分證常見的證候， 探討 營分證的本質(zhì)及治法對(duì)于發(fā)熱伴出疹癥的臨床治療 具有重要的參考價(jià)值。 自清代醫(yī)家葉天士提出 “入營 猶可透熱轉(zhuǎn)氣” [1]61 以來， 古今醫(yī)家、 學(xué)者進(jìn)行了諸多 研究， 探討了 “透熱轉(zhuǎn)氣” 的機(jī)制、 方藥及臨床運(yùn)用， 形成了許多豐碩的成果。 對(duì)于營氣和營陰的認(rèn)識(shí)是 理解 “透熱轉(zhuǎn)氣” 的關(guān)鍵。
營氣、營陰與血
1. 營氣 營氣的理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》 （以 下簡稱《內(nèi)經(jīng)》 ） ， “榮” 與 “營” 相通， 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)《內(nèi) 經(jīng)》提及 “營” 者83處， “榮” 者99處 [2] 。 其中有 “營 氣” 含義者， “營” 52處， “榮”32處。 且有3篇直接 以 “營” 命名， 分別是《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》 《靈樞·營 氣》 《靈樞·五十營》 。 營氣是由水谷精微的精華所 化生， 運(yùn)行于脈內(nèi)， 與運(yùn)行于脈外、 由水谷精微的彪 悍部分化生的衛(wèi)氣相對(duì)。 正如《靈樞 ·營衛(wèi)生會(huì)》所 說： “人受氣于谷， 谷入于胃， 以傳與肺， 五臟六腑， 皆以受氣， 其清者為營， 濁者為衛(wèi)， 營在脈中， 衛(wèi)在脈外” [3]53-54 。 明確了營氣與衛(wèi)氣的來源及分布。 《靈 樞 ·決氣》曰： “壅遏營氣， 令無所避， 是謂脈” [3]75 ， 指出能統(tǒng)攝營氣， 使其不散亂的稱為脈， 進(jìn)一步說明 營氣只在脈內(nèi)運(yùn)行。
2. 營陰 《內(nèi)經(jīng)》中并無 “營陰” 一詞的記載， 后人在闡釋《內(nèi)經(jīng)》理論， 所言之 “營陰” 與 “衛(wèi)陽” 相對(duì)， 二者均屬于氣的范疇。 如《靈樞懸解》提到 “營陰衛(wèi)陽， 相隨而行” [4] 。 《內(nèi)經(jīng)》 之后的《難經(jīng)》 《神農(nóng)本草經(jīng)》 《傷寒雜病論》 《諸病源候論》等 均未見 “營陰” 。 “營陰” 二字最早見于明代《本草匯 言》謂益母草 “施于胎前之證， 血虛形怯， 營陰不足 者” [5] 。 溫病學(xué)派形成后， 溫病學(xué)家們重視營陰在溫 病中的重要作用。 溫病臨床熱象重， 易傷陰， 衛(wèi)氣分 階段常見肺、 胃、 大腸津液不足； 營血分階段常有營 陰損傷， 致使血凝成瘀； 到后期則可傷及肝血腎精。 溫邪從氣分傳入營分， 即由脈外進(jìn)入脈內(nèi)， 從脈外津 液損傷轉(zhuǎn)為脈內(nèi)營陰的虧損。
3. 血 《靈樞·決氣》曰： “中焦受氣取汁， 變 化而赤是謂血” [3]75 。 此中之 “氣” 是營氣， “汁” 為津 液， 當(dāng)指后世溫病學(xué)家所強(qiáng)調(diào)的 “營陰” 。 《靈樞 · 邪 客》說： “營氣者， 泌其津液， 注之于脈， 化以為血， 以 榮四末， 內(nèi)注五臟六腑” [3]135 。 《靈樞 ·癰疽》 言： “津 液和調(diào)， 變化而赤為血” [3]166 。 其中之 “津液” 均指血 中津液， 即 “營陰” 。 兩句均說明營氣和營陰是生成 血的重要物質(zhì)。 營氣、 營陰和血同行于脈內(nèi)， 營氣與 營陰不停地化赤生血， 以補(bǔ)充機(jī)體對(duì)血的消耗。 營 氣、 營陰受損除了影響血的生成外， 還可出現(xiàn)其他病 機(jī)： 營氣不足， 影響其對(duì)血的推動(dòng)和固澀作用； 營陰 虧耗， 使血變黏稠， 甚則產(chǎn)生瘀血。
營分證與“入營”
1. 營氣功能失常和營陰不足是營分證的重要 病機(jī) 一般認(rèn)為營分證的病機(jī)是 “營熱陰傷， 擾神 竄絡(luò)” [6]25 ， 其形成方式有4種： 氣分傳入； 衛(wèi)分逆?zhèn)鳎?伏邪內(nèi)發(fā)； 溫邪直中。 當(dāng)溫邪從氣分傳入營分時(shí)， 病 位從脈外進(jìn)入脈內(nèi)， 病機(jī)由脈外臟腑之氣功能失常 轉(zhuǎn)變?yōu)槊}內(nèi)營氣功能失常， 同時(shí)出現(xiàn)營陰不足和心神 受擾。 因此， 可以認(rèn)為溫邪從氣分傳入營分形成營分 證， 在病機(jī)上主要是營氣功能失常和營陰不足， 心 神受擾的程度相對(duì)較輕。 溫病容易傷陰， 葉天士說： “熱邪不燥胃津， 必耗腎液” [1]77 ， 治療上 “救陰不在 血， 而在津與汗” [1]62 ， 強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰保津的重要性。 吳鞠 通指出 “留得一分正氣， 便有一分生理” [7]5 ， 此之 “正 氣” 按前文之意當(dāng)指津液； 又曰： “正氣日虛一日， 陰 津日耗一日， 須加意防護(hù)其陰” [7]70 ， 均體現(xiàn)其對(duì)養(yǎng)陰 保津的重視。 營陰的損傷在脈內(nèi)， 位置更深， 補(bǔ)充更 難， 更需防護(hù)。
2. “入營” 是溫邪初入脈內(nèi) 營分證和血分證 的病位均在脈內(nèi)， 營分證進(jìn)一步內(nèi)陷則為血分證。 血 分證主要病機(jī)是 “動(dòng)血耗血， 瘀熱內(nèi)阻” [6]26 ， 因溫邪 嚴(yán)重耗傷營陰， 進(jìn)而損傷及血， 使血黏稠致瘀， 瘀熱 互結(jié)， 阻塞脈道， 加之熱迫血行， 使血不循常道， 溢 出脈外， 臨床可見各種急性出血的表現(xiàn)。 正如葉天士 所說： “入血就恐耗血、 動(dòng)血” [1]61 。 因此 “入營” 是溫 邪初入脈內(nèi)， 尚未傷血， 此刻及時(shí)祛除溫邪， 可防進(jìn) 一步耗血、 動(dòng)血。 故營分證是血分證的表淺階段， 也 是溫病病程中治療的關(guān)鍵階段。
“入營”與“透熱轉(zhuǎn)氣”
1. “入營” 輕型方可 “透熱轉(zhuǎn)氣” “猶可” 是 “還可以”之意， 說明并非所有的“入營”均可 使用 “透熱轉(zhuǎn)氣”法。 溫邪進(jìn)入脈內(nèi)， 尚未出現(xiàn)大 量出血，此時(shí)均可稱為營分證， 故營分證的范圍 較廣 ， 可分為熱灼營陰、熱陷心包和內(nèi)閉外脫3種 情況 [6]90-93 。 熱灼營陰是溫邪剛從氣分傳入營分的證 候， 病機(jī)上以營氣功能失常和營陰不足為主， 同時(shí)伴 有輕度的心神受擾， 此時(shí)病情相對(duì)較輕， 故可使用 “透熱轉(zhuǎn)氣” 法。 熱陷心包與內(nèi)閉外脫均屬于危重 證， 常見于熱灼營陰進(jìn)一步發(fā)展， 或溫邪從衛(wèi)分逆?zhèn)?營分， 或直中營分等， 均見營陰大傷， 心神受擾較甚， 此時(shí)病情危重， 不能透熱轉(zhuǎn)氣， 而應(yīng)開竅醒神或固 脫救逆。
2. 以營氣為介導(dǎo)， 實(shí)現(xiàn) “透熱轉(zhuǎn)氣” 氣是導(dǎo) 熱的重要介質(zhì)， 氣無形， 熱亦無形， 以氣導(dǎo)熱較其他 有形介質(zhì)更為迅速， 故要將營熱透轉(zhuǎn)出于脈外， 必以 氣為介導(dǎo)。 脈內(nèi)的氣為營氣， 借助藥物的作用， 通過 營氣的介導(dǎo)， 清除脈內(nèi)之溫邪， 防止溫邪進(jìn)一步傷 血， 而出現(xiàn) “耗血、 動(dòng)血” 的危重變化。 “透熱轉(zhuǎn)氣” 中 “氣” 指脈外之氣， 而非氣分證。 故 “透熱轉(zhuǎn)氣” 的 含義并非是將溫邪從營分透轉(zhuǎn)出氣分， 使?fàn)I分證變成 氣分證； 而是借助營氣將脈內(nèi)之熱透出脈外而解， 使 營分之邪得清， 從而截?cái)鄿匦皟?nèi)傳， 逆勢(shì)扭轉(zhuǎn)病情。 現(xiàn)代醫(yī)家所言之 “截?cái)嗯まD(zhuǎn)” 法 [8] ， 與 “透熱轉(zhuǎn)氣” 有 異曲同工之妙。
透熱轉(zhuǎn)氣代表方——清營湯
1. 清營湯組方與 “透熱轉(zhuǎn)氣” 清營湯首載于《溫病條辨》 ， 由犀角、生地黃、元參、 竹葉心、 麥 冬、丹參、 黃連、金銀花、連翹（連心用）9味藥組 成， 主治手厥陰暑溫， 癥見 “脈虛， 夜寐不安， 煩渴 舌赤， 時(shí)有譫語， 目常開不閉， 或喜閉不開” [7]36-37 ， 亦可用于太陰溫病， 癥見 “寸脈大， 舌降而干…… 不渴” [7]23-24 。 葉天士曰： “入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣， 如犀 角、 玄參、 羚羊角等物” [1]61 。 《臨證指南醫(yī)案》載： “暑久入營， 夜寐不安， 不饑微痞。 陰虛體質(zhì)， 議理 心營。 鮮生地、 玄參、 川連、 金銀花、 連翹、 丹參” [9] 。 書中出現(xiàn)竹葉心、 金銀花、 連翹（心） 兩兩配伍 （含3 種同時(shí)運(yùn)用）者共64處， 大多用于治療溫邪深入營 血之病證， 多與犀角、 生地黃等配伍。 同時(shí)， 葉天士 重視養(yǎng)陰生津， 《臨證指南醫(yī)案》中最常用的養(yǎng)陰藥 是生地黃（347處） 、 麥冬（281處） 、 玄參或元參（132 處） 。 可見， 清營湯之方藥組成源于葉天士， 成為 “透 熱轉(zhuǎn)氣” 法的代表方亦是實(shí)至名歸。
2. 清營湯功效與 “透熱轉(zhuǎn)氣” 清營湯中清熱 的藥物主要是犀角、 黃連、 金銀花、 連翹（心）和竹 葉心。 犀角、 連翹心和竹葉心均可清脈內(nèi)之熱， 兼清 心熱， 以恢復(fù)神志， 其中犀角力最強(qiáng)。 因疾病是連續(xù) 變化的過程， 溫邪從氣分初入營分， 當(dāng)有部分氣分 熱邪未解， 黃連、 金銀花、 連翹可清脈外氣分余熱。 “透熱轉(zhuǎn)氣” 法是以清營熱為主， 又借助金銀花、 連 翹心和竹葉心輕清之功， 開通脈內(nèi)外之氣道， 使溫邪 在脈內(nèi)得清的同時(shí)， 借助營氣透轉(zhuǎn)脈外， 殘存之熱 在脈外， 又有藥物清之。 可見， 犀角、 黃連、 金銀花、 連翹（心）和竹葉心， 此五者相互配合， 清除營分證 脈內(nèi)外之熱。 生地黃、 麥冬、 玄參可補(bǔ)營陰之不足， 此即吳鞠通所創(chuàng)之增液湯 [7]67 。 同時(shí)， 因營陰損傷， 血 變黏稠， 有形成血瘀證的傾向， 故用丹參活血防瘀。 丹參的使用， 使溫邪未入血分前， 先保護(hù)血， 避免疾 病的進(jìn)一步發(fā)展， 正如葉天士所言： “先安未受邪之 地” [1]56 。 全方清營熱、 透營氣、 養(yǎng)營陰、 保護(hù)血， 共同 實(shí)現(xiàn) “透熱轉(zhuǎn)氣” 的精妙治法。 故將清營湯作為該法 的代表方有充分的臨床依據(jù)。
小結(jié)
“衛(wèi)之后方言氣， 營之后方言血” [1]61 ， 不說 “氣 之后方言營” ， 原因有三： 一則強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣、 營血以脈 為界分成是兩個(gè)大的階段； 二則營分證的形成除了 氣分傳入， 還有衛(wèi)分逆?zhèn)鳌?溫邪直中等特殊情況； 三 則氣與營的界限模糊， 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《傷寒論》等 古醫(yī)籍中， 多是衛(wèi)對(duì)營、 氣對(duì)血， 未論及氣與營的關(guān) 系， 故葉天士說： “辨營衛(wèi)氣血……與傷寒同” [1]52 。
營氣、 營陰和血共同運(yùn)行于脈內(nèi)， 輕型營分證以營氣 功能失常和營陰不足為主， 治療上當(dāng)清透溫邪， 恢復(fù) 營氣功能， 同時(shí)滋養(yǎng)營陰， 防止瘀血的形成。 發(fā)熱伴 出疹癥臨床常見于溫病的營分證， 在前期研究中 [10] ， 筆者發(fā)現(xiàn)， 清熱透發(fā)是治療該癥的主要治法。 對(duì)營分 證本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)和對(duì) “透熱轉(zhuǎn)氣” 機(jī)制的深層探 析， 可為發(fā)熱伴出疹癥的臨床治療思路提供重要的 參考。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：朱為坤 紀(jì)立金 李芹
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