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應(yīng)用 MTX 保守治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，在血 β-hCG下降至多少后清宮可以縮短治療時(shí)間，減少大出血風(fēng)險(xiǎn)？
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中國是剖宮產(chǎn)大國，居高不下的剖宮產(chǎn)率加上國策二胎的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠亦會成為一個(gè)常見及多發(fā)性疾病，故剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠管理十分的重要。
2012 年中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)分會制定的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP） 診治共識之后，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計(jì)劃生育學(xué)組再一次在中華婦產(chǎn)科雜志 2016 年 8 月第 51 卷第 8 期上適時(shí)的刊登了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的專家共識。以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。特別說明的是，本共識僅針對的是孕 12 周內(nèi)的早孕期 CSP。
作為我國專家自主發(fā)布的診療共識和規(guī)范，中國版 CSP 共識的制定和修訂，是中國醫(yī)學(xué)實(shí)踐的積極嘗試和有力展現(xiàn)。但由于很多方面尚缺乏有效的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要在將來的臨床實(shí)踐中不斷完善本共識?，F(xiàn)將本共識內(nèi)容進(jìn)行簡要解讀。
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠與正常部位的先兆流產(chǎn)等異常妊娠無明顯區(qū)別，不能從臨床表現(xiàn)上加以區(qū)分。所以要做出臨床診斷，必須借助輔助檢查。
CSP 的診斷方法專家共識中首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。關(guān)于典型的超聲表現(xiàn)共識中已經(jīng)給與了明確的答復(fù)。次選 MRI，能夠比超聲更清晰地顯示妊娠物著床部位與子宮瘢痕及周圍臟器的關(guān)系，但因 MRI 費(fèi)用問題，不作為首選的診斷。
CSP 雖為特殊的異位妊娠但其妊娠部位仍在宮內(nèi)部位，在指南中也指出血清 β-hCG 對于 CSP 的診斷并無特異性。在共識中同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了對于異常升高的β-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。β-hCG 在治療后的隨診中評價(jià)治療效果時(shí)也是非常重要。
CSP 的分型與妊娠的危險(xiǎn)程度、終止妊娠的并發(fā)癥率有關(guān)，也是選擇治療方案的最重要依據(jù)。2016 年共識改變了 2000 年 Vial 等的兩分法（內(nèi)生型和外生型），較 2012 年共識對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠分型更具有臨床的可操作。
在影像學(xué)提示胚胎著床于子宮瘢痕位置的前提條件下，對 CSP 分型的主要依據(jù)是疤痕部位子宮肌層的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。
妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度>3 mm，則為Ⅰ型。我們認(rèn)為該型風(fēng)險(xiǎn)相對較低，處理上多選擇超聲引導(dǎo)（宮腔鏡指引）下清宮術(shù)。
妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅱ型。我們認(rèn)為該型采取超聲引導(dǎo)（宮腔鏡指引）下清宮、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）+清宮、陰式手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)都有選擇。
妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅲ型。我們認(rèn)為該型風(fēng)險(xiǎn)高，傾向 UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宮，或者切除病灶的方案。
其中，Ⅲ型中還有 1 種特殊的超聲表現(xiàn) CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)是位于子宮下段瘢痕處的混合回聲包塊，向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失。包塊型多見于 CSP 流產(chǎn)后妊娠物殘留并出血所致。
需要提醒大家的是，在少數(shù)情況下，對醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的每一個(gè)患者都給予明確的型別劃分可能存在一定的困難。在這種情況下，除了提高診斷的準(zhǔn)確性外和醫(yī)學(xué)討論外，鑒于 CSP 的兇險(xiǎn)程度，對分型有爭議的患者，原則上歸入更嚴(yán)重的分型。
2016 年共識中對臨床常見的與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠容易混淆的妊娠進(jìn)行了鑒別且較 2012 年共識有所減少，將子宮峽部妊娠及宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)刪除。
1. 子宮頸妊娠：因其妊娠囊位于宮頸與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠囊位于子宮下段瘢痕處相鄰，診斷起來還是十分困難，故共識指出：鑒別時(shí)主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑 CSP。
2. 宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：共識中指出：鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。臨床上還可以依據(jù)妊娠時(shí)間較長通過有無胎心和血孕酮結(jié)果綜合鑒別。
3. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：共識中指出：根據(jù) CSP 有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG 處于較低水平，應(yīng)首先考慮 CSP 的可能，主要目的是提醒臨床醫(yī)生不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療。
CSP 治療的兩個(gè)首要關(guān)注點(diǎn)：近期避免嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期關(guān)注生育力保護(hù)。共識中指出：早孕期 CSP 作為 1 種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除 CSP。
一旦診斷為 CSP 應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險(xiǎn)惡結(jié)局，并簽署知情同意書。終止妊娠時(shí)應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。
UAE 是用于輔助治療 CSP 的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理 CSP。
1. 藥物治療
共識中將甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）作為唯一的基本的藥物治療提了出來，不僅給出了使用的適應(yīng)證并指出單純藥物治療不作為治療 CSP 的首選方案，且往往需要與其他方式聯(lián)合應(yīng)用。其基本的用藥方案及監(jiān)測指標(biāo)與輸卵管及宮頸妊娠相似。
2. UAE
共識充分肯定了 UAE 在 CSP 治療中的作用，如用于 CSP 發(fā)生大出血需要緊急止血，以及Ⅱ型和Ⅲ型 CSP 清宮手術(shù)前預(yù)處理，從而簡化手術(shù)處理方案、提高手術(shù)療效并降低手術(shù)并發(fā)癥。UAE 一般不單獨(dú)使用，也是常常與手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用。共識中將 UAE 的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)交代的詳細(xì)，但仍需考慮 UAE 對卵巢儲備功能以及宮腔粘連的不利影響。
另一方面，對于基層醫(yī)院及大多數(shù)無 UAE 的醫(yī)院來說，無實(shí)際意義，加上其費(fèi)用也不便宜，其實(shí)用價(jià)值應(yīng)有待商榷。對不具備子宮動脈栓塞條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以在經(jīng)腹手術(shù)的過程中根據(jù)情況選擇性施行子宮動脈或者髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)。
3. 手術(shù)治療
共識中詳細(xì)介紹了手術(shù)方法和選擇各種手術(shù)治療方法的依據(jù)，主要是 CSP 的分型、發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素以及患者的生育要求。而且對有出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可在手術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，如 MTX 治療或 UAE。但共識中對經(jīng)陰道途徑手術(shù)沒有提高到應(yīng)有的高度。
2016 年共識豐富了 2012 年共識中的 CSP 分型，并將 CSP 分型和臨床決策聯(lián)合起來，具有明顯的可操作性，實(shí)用價(jià)值較高。其對超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)和妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行了重點(diǎn)講解。需要提醒的是，不管臨床分型為哪一種，CSP 終止妊娠都建議在具備緊急阻斷子宮血供的預(yù)案、具有充足備血的前提條件下施行。在危急情況下，能夠果斷施行子宮切除術(shù)。
（1）超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)
共識中對其手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定并對其注意事項(xiàng)進(jìn)行了著重講解，原因?yàn)槭中g(shù)存在很大的危險(xiǎn)。其優(yōu)點(diǎn)：簡便，費(fèi)用低廉，損傷小，恢復(fù)快。但是缺點(diǎn)也顯而易見，子宮瘢痕處的缺損仍然存在，而且極其容易發(fā)生殘留、出血和子宮破裂可能，需要有一定的搶救條件和團(tuán)隊(duì)才能實(shí)施，同時(shí)清宮術(shù)不能很好的改善患者未孕時(shí)的異常子宮出血。對超共識中的手術(shù)適應(yīng)證不應(yīng)進(jìn)行清宮術(shù)。
（2）宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)
共識中指出：文獻(xiàn)報(bào)道，對Ⅰ型 CSP 采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時(shí)，宮腔鏡對施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
我院也對 CSP 進(jìn)行了幾例經(jīng)宮腔鏡下妊娠清除術(shù)，效果尚可，較直接清宮術(shù)的盲刮下的操作有一定的優(yōu)勢，出血不多，定位準(zhǔn)確，但需要有宮腔鏡的熟練操作經(jīng)驗(yàn)和一定的搶救條件，對病例的選擇要求高，如果能術(shù)前行 MTX 及 UAE 預(yù)處理效果更好。
但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層，而且有可能進(jìn)一步導(dǎo)致子宮下段薄弱，對希望再妊娠的患者不作為一種選擇術(shù)式。
（3）妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)
恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)是共識中推薦此種手術(shù)的關(guān)鍵，并對該術(shù)式的適應(yīng)證和預(yù)處理進(jìn)行了詳細(xì)的臨床操作指導(dǎo)。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，2016 年共識手術(shù)處理中較 2012 年增加了經(jīng)陰式的手術(shù)，但 2016 共識中仍然低估了手術(shù)經(jīng)陰道完成的作用，我院和很多醫(yī)院也對 CSP 進(jìn)行了經(jīng)陰式下妊娠清除術(shù)，我院的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)的報(bào)道效果好，經(jīng)陰道手術(shù)費(fèi)用低，避免了對腹腔的干擾經(jīng)自然孔道完成，且能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。
我相信，隨著該共識的普及及臨床醫(yī)生對該疾病的重視，CSP 能早期識別和發(fā)現(xiàn)，陰式手術(shù)將來應(yīng)該會作為一種重要的 CSP 手術(shù)方式，如果具備一定的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技能應(yīng)該能在廣大基層醫(yī)院進(jìn)行，對希望再次妊娠的患者，在行 MTX 預(yù)處理充分的情況下，如果對于有經(jīng)驗(yàn)的陰式手術(shù)醫(yī)生，此種治療策略可作為首選。
基本與宮頸妊娠相似，使用血 β-hCG 和超聲的進(jìn)行監(jiān)測。共識中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。
但個(gè)人認(rèn)為要注意血 β-hCG 和超聲的連續(xù)監(jiān)測，再次手術(shù)也不是絕對不能進(jìn)行；特別是對于需要再生育的患者，如清宮后血 HCG 下降不滿意，超聲提示有明顯殘留可能，清宮后再行陰式手術(shù)，在降低陰式手術(shù)難度的同時(shí)對恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)有很大的用處。
共識強(qiáng)調(diào)對有無再生育要求對患者進(jìn)行不同的干預(yù)。無再生育要求的患者所有的避孕方法均適用，但需要結(jié)合患者情況落實(shí)可行的高效避孕措施，以切實(shí)預(yù)防再次 CSP。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)瘢痕子宮是宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)的高危情況，放置時(shí)較困難者，建議超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以避免宮內(nèi)節(jié)育器嵌入子宮瘢痕的缺損處。
對于有生育要求的婦女，建議治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有發(fā)生 CSP、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對有再生育要求的患者應(yīng)密切隨訪，一旦妊娠應(yīng)盡快 B 超明確妊娠部位，早期識別 CSP 及其他疾病的高危因素，以便早診斷、早治療。
總之，2016 年共識較 2012 年將 CSP 的超聲分型進(jìn)行細(xì)化，而且將經(jīng)陰道手術(shù)也提了出來，豐富了 CSP 的診治內(nèi)容，使共識更具有可操作性，但仍有有其不足之處，如沒有充分考慮基層醫(yī)院的基本條件，如將子宮動脈栓塞術(shù)及腹腔鏡手術(shù)作為了重點(diǎn)介紹，而對陰式手術(shù)一筆帶過，似乎不利于共識對廣大基層醫(yī)院的指導(dǎo)性作用。當(dāng)然，隨著共識的發(fā)布，臨床醫(yī)生有了一定的指導(dǎo)性治療方案，為將來的詢證醫(yī)學(xué)做了一個(gè)很好的鋪墊。
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編輯：高瑞秋
