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妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期的管理

妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期的管理

作者:郭松 張建平

作者單位:510120 廣州,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)可加重SLE病情,誘發(fā)SLE由穩(wěn)定期進(jìn)入活動(dòng)期,嚴(yán)重威脅母胎健康。妊娠合并SLE屬于嚴(yán)重高危妊娠,需風(fēng)濕免疫科和產(chǎn)科醫(yī)生共同管理。對(duì)于孕期發(fā)生SLE病情活動(dòng)者,合理用藥、規(guī)范管理和適時(shí)終止妊娠,可最大限度保障母胎安全。

【關(guān)鍵詞】 孕婦; 紅斑狼瘡, 系統(tǒng)性; 疾病管理

【Abstract】Systemic lupus erythematosus(SLE)in pregnancy will worsen the SLE condition, inducing its stable phase into an active stage, which can endanger the health of mother and fetus severely. SLE in pregnancy is high risk pregnancy, and it′s necessary to monitor the pregnancies by obstetrician and rheumatism. As to the disease coming into activity, it can ameliorate the pregnancy outcomes by performing rational use of drugs, terminating pregnancy in time, and standardizing and strengthening the management.

【Key words】Pregnant women;Lupus erythematosus, systemic;Disease management

以往系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)曾被認(rèn)為是妊娠禁忌證,但隨著診療水平提高,妊娠合并SLE已不鮮見。妊娠可加重SLE病情,有誘發(fā)SLE病情活動(dòng)可能,增加妊娠期各種并發(fā)癥(如子癇前期等)以及不良妊娠結(jié)局(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等)的發(fā)生率,對(duì)母胎健康構(gòu)成極大威脅。必須規(guī)范妊娠合并SLE的管理,才能有效改善患者妊娠結(jié)局。本文僅對(duì)妊娠合并SLE病情活動(dòng)患者的孕期管理進(jìn)行討論。

一、

SLE的診斷及病情活動(dòng)的評(píng)估

SLE是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病,其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體,好發(fā)于育齡期婦女,以20~35歲多見。臨床對(duì)于SLE的診斷,多采用1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology, ACR)推薦的分類標(biāo)準(zhǔn),包括11項(xiàng)內(nèi)容:頰部紅斑,盤狀紅斑,光過敏,口腔潰瘍,累及2個(gè)或以上外周關(guān)節(jié)的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,漿膜炎,腎臟病變,神經(jīng)病變,血液學(xué)異常,抗雙鏈DNA抗體(抗ds-DNA 抗體)以及抗核抗體(ANA)滴度異常。其中符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者,在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后,即可診斷為SLE。在SLE患者血清中,存在與疾病診斷、病情活動(dòng)相關(guān)的各種免疫標(biāo)志物,如ANA、抗雙鏈脫氧核糖核苷酸抗體(anti-DNA antibodies)、抗Sm抗體、抗磷脂抗體等。SLE患者還常出現(xiàn)血清類風(fēng)濕因子陽性,高丙種球蛋白血癥和低補(bǔ)體血癥。近年來研究表明,SLE患者病情活動(dòng)還與其體內(nèi)Th2型和Th1型細(xì)胞因子比例失調(diào)有關(guān)[1]。目前對(duì)SLE活動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn)以SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)最為常用,內(nèi)容包括:抽搐(8分)、精神異常(8分)、腦器質(zhì)性癥狀(8分)、視覺異常(8分)、腦神經(jīng)受累(8分)、狼瘡性頭痛(8分)、腦血管意外(8分)、血管炎(8分)、關(guān)節(jié)炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、膿尿(4分)、新出現(xiàn)皮疹(2分)、脫發(fā)(2分)、發(fā)熱(1分)、血小板減少(1分)、白細(xì)胞減少(1分)。0~4分為基本無活動(dòng);5~9分為輕度活動(dòng);10~14分為中度活動(dòng);≥15分為重度活動(dòng)[2]。

二、

SLE病情活動(dòng)對(duì)妊娠的不良影響

(一)SLE導(dǎo)致不良妊娠 

妊娠合并SLE孕婦容易并發(fā)狼瘡性腎炎、重度子癇前期、心力衰竭、廣泛性肺間質(zhì)炎等,妊娠早期自然流產(chǎn)、妊娠中晚期早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限和死胎等發(fā)生率也明顯增高;新生兒患先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、新生兒狼瘡綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床相關(guān)研究表明,患有SLE的女性所生新生兒體重小于不伴有SLE女性所生的新生兒,低出生體重或極低出生體重兒的發(fā)生率均顯著增加,新生兒呼吸窘迫綜合征、輔助通氣的實(shí)施、肺部支氣管的發(fā)育不良、主動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕至中度的腦室內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率均要顯著高于正常人,新生兒狼瘡發(fā)生率為2%~3%,主要發(fā)生于抗Ro或抗La抗體陽性的母親所生的新生兒,表現(xiàn)為光敏性皮疹、血小板減少、肝功能異常和先天性心臟病,除先天性心臟病外,其他癥狀在4~6個(gè)月時(shí)緩解[3]。

(二)SLE導(dǎo)致不良妊娠的相關(guān)機(jī)制 

妊娠早期,自然流產(chǎn)可能與SLE母體內(nèi)的抗干燥綜合征A、B抗原的抗體通過胎盤有關(guān),而抗心磷脂抗體通過與胎盤組織的磷脂成分結(jié)合而阻礙胎盤的生長(zhǎng)發(fā)育,抗磷脂抗體導(dǎo)致的高凝狀態(tài)、高血壓或免疫介導(dǎo)的血管損傷也會(huì)引起胎盤功能受損。文獻(xiàn)報(bào)道,SLE胎盤在電鏡下顯示絨毛發(fā)育不良,免疫學(xué)研究見蛻膜絨毛上IgA、IgG、IgM、C3免疫復(fù)合物沉積[4],提示SLE妊娠時(shí)胎盤存在免疫損傷,而造成小動(dòng)脈管壁缺血、缺氧及纖維素樣壞死和急性動(dòng)脈粥樣硬化,病理改變表現(xiàn)為蛻膜血栓、栓塞、血管病變等,可引起妊娠期高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等。在妊娠晚期,SLE病情活動(dòng)極易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和胎兒死亡,可能與胎盤功能低下,妊娠期高血壓疾病,胎兒發(fā)育不良等有關(guān)。狄文等[5]在掃描電鏡觀察下見病變胎盤絨毛較正常絨毛為纖細(xì),末梢絨毛呈豆芽狀,提示絨毛發(fā)育不良,絨毛的呼吸膜面積減少,使絨毛的交換功能受影響,從而使胎兒獲得的營(yíng)養(yǎng)減少,嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。絨毛表面有多個(gè)針尖樣小孔,推測(cè)可能是SLE免疫復(fù)合物隨血液循環(huán)至胎盤,造成絨毛損傷的殘跡。SLE患者低補(bǔ)體或ds-DNA陽性也會(huì)使流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

三、

妊娠合并SLE病情活動(dòng)

(一)妊娠合并SLE病情活動(dòng)的危險(xiǎn)因素 

國(guó)外有回顧性研究表明[6],孕前SLE病情不穩(wěn)定,且孕前6個(gè)月內(nèi)狼瘡活動(dòng)度高的患者孕期出現(xiàn)SLE病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)提高7倍;我國(guó)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7],孕前SLE病情屬于控制期和緩解期達(dá)半年以上才妊娠的患者,孕期僅15. 6%的患者出現(xiàn)SLE病情活動(dòng),而在孕前SLE尚處于活動(dòng)期或孕期首次確診的新發(fā)病例患者,全部出現(xiàn)不同程度的SLE病情活動(dòng)。此外,孕期新發(fā)病及孕期潑尼松用藥不規(guī)范,也是病情活動(dòng)的重要影響因素。發(fā)病后長(zhǎng)時(shí)間不用激素或不正規(guī)使用激素是誘發(fā)狼瘡危象發(fā)生的最主要原因。因此,SLE病情活動(dòng)的危險(xiǎn)因素包括:孕前6個(gè)月內(nèi)及孕期狼瘡病情活動(dòng),孕期新發(fā)SLE,活動(dòng)性狼瘡腎炎或慢性腎臟疾?。ㄑ◆?.028 g/L),既往不明原因妊娠丟失史合并抗磷脂抗體(aPLs)陽性,抗ds-DNA抗體陽性,低補(bǔ)體水平,蛋白尿,血小板減少等。

(二)妊娠合并SLE病情活動(dòng)的診斷 

 臨床上,孕期無皮疹、紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、血管炎、肌炎、漿膜炎、心腦腎和神經(jīng)損害等多種臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)穩(wěn)定者,為SLE 無活動(dòng),即SLE 控制期和穩(wěn)定期。相反,出現(xiàn)一種或多種SLE的臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞減少、尿蛋白增加、腎功能異常、抗ds-DNA等抗體水平升高、補(bǔ)體水平下降等異常者,則為SLE活動(dòng)期[8]。根據(jù)各器官系統(tǒng)的損害程度,可分為輕重型活動(dòng),最嚴(yán)重者可導(dǎo)致狼瘡危象,表現(xiàn)為急進(jìn)性狼瘡腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎以及嚴(yán)重的血管炎等。

(三)妊娠合并SLE病情活動(dòng)的鑒別難點(diǎn)

孕期SLE病情活動(dòng)的準(zhǔn)確判斷難度較大,因其癥狀與正常妊娠的一些生理變化相似,如疲勞、水腫、黃褐斑、非炎癥性關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、掌部紅斑及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變(貧血、血小板減少及血沉的上升)。此外,一些妊娠相關(guān)疾病尤其是子癇前期,也表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、血小板減少及腎功能損害,難以與SLE病情活動(dòng)腎損害區(qū)分。臨床上狼瘡腎炎與子癇前期的鑒別診斷及精準(zhǔn)治療尤為重要,因兩者治療原則及藥物選擇差異大:子癇前期病情加重首選終止妊娠,而SLE腎損害患者可選用免疫抑制劑?;颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、血管炎、口腔潰瘍、淋巴結(jié)腫大、Coomb′s試驗(yàn)陽性、心肌炎和肺炎預(yù)示狼瘡病情惡化可能。而合并高尿酸血癥、無SLE活動(dòng)癥狀且孕周≥22周的患者則首先考慮子癇前期[9]。頭痛可以是正常妊娠或妊娠伴高血壓的表現(xiàn),子癇可導(dǎo)致抽搐發(fā)作,這與SLE的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或磷脂抗體綜合征很難鑒別。子癇前期、子癇、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)與SLE和血管炎復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)類似,很難鑒別。SLE妊娠并發(fā)子癇前期的發(fā)生率為13%~35%,而正常孕婦子癇前期發(fā)生率為5%~8%[10]。

四、

妊娠合并SLE病情活動(dòng)的管理

(一)選擇合適的妊娠時(shí)機(jī) 

為減少SLE患者妊娠期病情活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),建議選擇合適的時(shí)機(jī)妊娠,我國(guó)中華風(fēng)濕醫(yī)學(xué)會(huì)建議,SLE患者必須滿足以下條件可考慮妊娠[11]:(1)病情不活動(dòng)且保持穩(wěn)定至少6個(gè)月。(2)潑尼松使用劑量為15 mg/d或相當(dāng)劑量以下。(3)24 h尿蛋白定量為0.5 g以下。(4)無重要臟器損害。(5)停用免疫抑制物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等至少6個(gè)月。(6)對(duì)于服用來氟米特的患者,建議先進(jìn)行藥物消除后,再停藥至少6個(gè)月后才可以考慮妊娠。存在以下情況則為妊娠禁忌證:嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈收縮壓>50 mmHg,或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的臨床癥狀);重度限制性肺部病變[用力肺活量(FVC)<1 L];心功能衰竭;慢性腎衰竭(血肌酐>247.5 μmol/L);既往有嚴(yán)重的子癇前期或經(jīng)過阿司匹林和肝素治療仍不能控制的HELLP綜合征;過去6個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)腦卒中;過去6個(gè)月內(nèi)有重度的狼瘡病情活動(dòng)。

(二)孕期監(jiān)護(hù) 

對(duì)于妊娠合并SLE者,應(yīng)由風(fēng)濕病科和高危產(chǎn)科醫(yī)生共同密切監(jiān)測(cè)。風(fēng)濕免疫科每個(gè)月復(fù)診1次,如果出現(xiàn)病情活動(dòng)趨勢(shì),可增加復(fù)診頻率。產(chǎn)科20周前每個(gè)月復(fù)診1次,20~28周每2周復(fù)診1次,28周后每周1次。產(chǎn)科檢查內(nèi)容:(1)包括詳細(xì)的病史與體格檢查及專科檢查。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī),腎功能(尿酸、尿素氮、血肌酐),肝功能,尿常規(guī),電解質(zhì)、尿蛋白/肌酐比值、補(bǔ)體成分及ds-DNA 抗體等;血液檢查應(yīng)每個(gè)月1次,對(duì)疾病的整體情況進(jìn)行評(píng)估。(3)超聲檢查:妊娠7~13周核實(shí)孕周,16周后每個(gè)月復(fù)查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,排除胎兒發(fā)育畸形,必要時(shí)行胎兒超聲心動(dòng)檢查了解胎兒心臟受累情況;抗SSA抗體陽性患者,推薦增加胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,16~26周每周1次,26周至分娩每2周1次。(4)臍動(dòng)脈血流速度監(jiān)測(cè):26周后每周監(jiān)測(cè)1次。(5)胎心監(jiān)護(hù):孕晚期加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù),指導(dǎo)患者自測(cè)胎動(dòng),如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)及胎心異常,及時(shí)處理。嚴(yán)密的血壓監(jiān)測(cè),血液檢測(cè)以評(píng)估疾病是否活動(dòng),有利于完善治療的方案,決定終止妊娠的時(shí)機(jī)以及方式。

(三)終止妊娠的時(shí)機(jī)、方式及管理 

目前對(duì)于SLE合并妊娠何時(shí)終止妊娠還沒有明確定論,需要根據(jù)SLE病情嚴(yán)重程度及產(chǎn)科指征綜合考慮。對(duì)于SLE病情穩(wěn)定且無并發(fā)癥者,可等待自然分娩,分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦血壓、血生化、胎心監(jiān)測(cè)及產(chǎn)程進(jìn)展,對(duì)分娩過程中病情發(fā)生變化且不能及時(shí)結(jié)束分娩者,建議立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。若出現(xiàn)病情活動(dòng)以及產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí),應(yīng)提早終止妊娠,適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2015年《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》[8]及產(chǎn)科臨床經(jīng)驗(yàn),建議終止妊娠的時(shí)機(jī)如下:(1)早孕期出現(xiàn)明顯的SLE病情活動(dòng)。(2)病情進(jìn)行性加重,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如重度子癇前期,血液系統(tǒng)受損,心、腎、肺、腦等器官出現(xiàn)損害等,經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)者,不論孕周大小,都應(yīng)及時(shí)終止妊娠。(3)免疫學(xué)檢查異常,如高滴度抗核抗體和補(bǔ)體下降,可影響胎盤功能,胎兒隨時(shí)可能有宮內(nèi)缺氧表現(xiàn),或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限,經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn),妊娠≥34周隨時(shí)結(jié)束分娩,<34周可促胎肺成熟后結(jié)束分娩。(4)對(duì)于病情平穩(wěn)者,如胎齡已滿38周,建議終止妊娠。(5)妊娠晚期評(píng)分7分以上。根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定分娩方式。孕期出現(xiàn)SLE 活動(dòng)表現(xiàn)并非是終止妊娠的強(qiáng)制性指標(biāo),但應(yīng)縮短孕期檢查間隔時(shí)間,并與風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同治療原發(fā)病。對(duì)于孕前已確診的SLE患者,需在孕前病情穩(wěn)定后再妊娠,孕期仍需藥物控制。由于SLE可在孕前、孕期及產(chǎn)后發(fā)病,故對(duì)于孕期新發(fā)病例,應(yīng)加強(qiáng)免疫指標(biāo)的監(jiān)測(cè),抗核抗體滴度增加、血清補(bǔ)體水平下降及紅細(xì)胞沉降率加快等均可提示SLE 活動(dòng)狀況,需及時(shí)處理;妊娠合并SLE患者血栓栓塞和疾病復(fù)發(fā)可發(fā)生在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi),產(chǎn)后仍需進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。

(四)藥物治療 

圍產(chǎn)期SLE病情活動(dòng)目前還沒有根治的辦法,但規(guī)范治療可以使大多數(shù)患者病情緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療,以避免或延緩不可逆的組織器官的病理損害。SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病,臨床醫(yī)生應(yīng)掌握藥物的適應(yīng)證及禁忌證,根據(jù)病情的輕重程度,衡量孕期治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益。

1.糖皮質(zhì)激素類藥物:

是治療妊娠合并SLE的主要藥物,不但有利于改善SLE病情,而且可以減輕胎盤的免疫損傷,降低胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)。其中潑尼松是首選藥物,目前臨床上雖未發(fā)現(xiàn)潑尼松有導(dǎo)致胎兒致畸作用,仍推薦低劑量控制病情,<15 mg/d,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SLE活動(dòng)情況,根據(jù)病情酌情增減潑尼松用量,最大劑量不超過60 mg/d,分娩前1 d至產(chǎn)后3 d劑量可加倍。目前, 比較一致的意見是主張對(duì)妊娠合并SLE患者有病情活動(dòng)、特別是有主要組織器官損害者(如狼瘡性腎炎) 使用潑尼松。對(duì)于妊娠期狼瘡腎炎患者,可采用以下方法控制病情[12]:(1)所有妊娠合并SLE患者并發(fā)狼瘡性腎炎時(shí)都給予最小有效劑量的潑尼松(10 mg/d)。(2)在分娩前幾天和產(chǎn)后給予高劑量的潑尼松(80 mg/d)以減少產(chǎn)褥期病情的惡化。但對(duì)于病情穩(wěn)定者,妊娠期及分娩期均不需要加大潑尼松用量。為順利度過分娩時(shí)的應(yīng)激反應(yīng),圍分娩期改為氫化可的松替代治療,劑量為100~200 mg/d,可以有效地預(yù)防和控制SLE病情復(fù)發(fā)和惡化。大劑量甲基潑尼松龍對(duì)治療重型狼瘡和狼瘡危象有較好的療效,但也增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),包括糖尿病、高血壓、子癇前期和胎膜早破等[13]。地塞米松和倍他米松可通過胎盤屏障,不宜于妊娠期常規(guī)使用,但可用于促胎兒肺成熟或心肌炎治療。

2.免疫抑制劑:

對(duì)于病情嚴(yán)重,單用激素不能控制或出現(xiàn)激素抵抗者可加用免疫抑制劑。SLE患者孕期可使用的免疫抑制劑主要有硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司。禁用的免疫抑制劑有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、來氟米特、環(huán)磷酰胺、雷公藤等,如果已服用了這類藥物的患者,建議在停藥半年后再考慮妊娠。如服用來氟米特的患者,應(yīng)改口服考來烯胺8 g,3次/d,服用11 d后,檢測(cè)2次血漿中來氟米特的濃度,檢測(cè)時(shí)間至少間隔2 周以上,血漿濃度應(yīng)在0.02 mg/L(0.02 μg/ml)以下,如果血漿濃度高于此水平,還需再進(jìn)行1個(gè)周期的考來烯胺治療。也可口服或通過胃管給予活性炭混懸液50  g,每6 h一次,連續(xù)使用24 h,以清除體內(nèi)藥物。進(jìn)行藥物清除治療后,再停藥半年尚可考慮妊娠。

3.抗瘧疾藥:

羥氯喹(hydroxychloroquine)是經(jīng)臨床驗(yàn)證孕婦可使用的安全藥物??沽字贵w陽性的SLE患者,羥氯喹可以減少血栓形成的危險(xiǎn)。而抗SSA或抗SSB陽性的SLE患者,應(yīng)用羥氯喹可降低胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。羥氯喹推薦劑量為200 mg,2 次/d。而氯喹(chloroquine)具有致畸性,圍產(chǎn)期禁止使用。 

4.非甾體抗炎藥:

有反復(fù)自然流產(chǎn)病史、妊娠期抗磷脂抗體陽性及凝血功能亢進(jìn)的患者,推薦給予小劑量阿司匹林治療(75~150 mg/d),孕期使用是安全的,并具有抗栓、舒張血管和改善胎盤循環(huán)的作用。

5.肝素和低分子肝素:

肝素(5 000~7 500 U/d,分2 次皮下注射)或低分子肝素(0.2~0.4 ml/d,1次/d,皮下注射)與小劑量阿司匹林聯(lián)用適用于治療妊娠期磷脂抗體綜合征。肝素和低分子肝素不能透過胎盤屏障,也不能從乳汁分泌。因此,在孕期及哺乳期均可安全使用,但用藥過程中需注意監(jiān)測(cè)凝血功能[14]。

6.降壓藥物治療:

SLE患者妊娠易合并子癇前期,此類患者血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下,以減輕腎功能的損害。首選藥物為甲基多巴(methyldopa)和拉貝洛爾(labetalol),亦可選用常規(guī)劑量的硝苯地平(nifedipine)等。禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體抑制劑。

7.免疫球蛋白(intravenous immunologlobulin,IVIG):

IVIG對(duì)SLE本身具有免疫治療作用,大劑量IVIG沖擊,可以封閉單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及B淋巴細(xì)胞,與循環(huán)免疫復(fù)合物或感染性抗原形成不溶性免疫復(fù)合物等,贏得搶救時(shí)機(jī)。此外,IVIG具有非特異性的抗感染作用,可以對(duì)大劑量甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療所致的免疫力挫傷起到一定的保護(hù)作用,能夠明顯提高各種狼瘡危象治療的成功率[15],尤其適用于重癥血小板減少性紫癜、嚴(yán)重血小板減少伴嚴(yán)重感染、狼瘡高度活動(dòng)伴嚴(yán)重感染及對(duì)激素免疫抑制劑反應(yīng)較差者。IVIG 可以在相當(dāng)大程度上改善患者的蛋白尿、腎病綜合征和肌酐清除率,但同時(shí)IVIG 治療對(duì)于腎臟而言又是一把雙刃劍,因其有致腎小管壞死的毒性作用。

(五)免疫吸附療法 

免疫吸附療法是通過去除致病的脂蛋白或自身抗體而達(dá)到治療的目的,但是這項(xiàng)操作極少在妊娠期使用。近年來日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗體免疫吸附療法對(duì)妊娠婦女是安全的,且耐受性好,并不影響胎兒的發(fā)育,盡管這種方法在妊娠期還很少使用,但作為一項(xiàng)新技術(shù),可嘗試用于傳統(tǒng)治療方法無效的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥患者[16]。

(六)狼瘡危象的治療 

對(duì)于最嚴(yán)重的SLE活動(dòng)、狼瘡危象的治療,目標(biāo)在于挽救生命、保護(hù)受累器官、防止后遺癥。可使用甲基潑尼松500~1 000 mg,每天1次沖擊治療,加入液體250 ml緩慢靜脈滴注1~2 h,一般連續(xù)3 d為1個(gè)療程,具體療程和間隔期長(zhǎng)短需視具體病情而定。需要注意的是,甲基潑尼松沖擊療法雖可以幫助患者度過危險(xiǎn)期,但只能解決急性期的癥狀,療效不能持久,必須與其他免疫抑制劑,如環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用,否則病情容易反復(fù),同時(shí)要加強(qiáng)抗感染治療,病情控制穩(wěn)定后不論孕周,需盡快終止妊娠。

因此,對(duì)于妊娠合并SLE者,為取得良好的妊娠結(jié)局,患者、產(chǎn)科醫(yī)生及風(fēng)濕免疫科醫(yī)生應(yīng)多方密切協(xié)作、共同管理;患者及醫(yī)生需了解妊娠期間用藥的安全性問題,停用致畸藥物而改用更安全的藥物來達(dá)到較低的疾病活動(dòng)或緩解。妊娠前,SLE者應(yīng)有計(jì)劃備孕,確保藥物能夠控制病情,孕期根據(jù)病情調(diào)整用藥、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、適時(shí)終止妊娠;產(chǎn)后繼續(xù)隨訪和治療。

參 考 文 獻(xiàn)(略)

郭松, 張建平. 妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期的管理[J/CD]. 中華產(chǎn)科急救電子雜志, 2017, 6(1): 14-18.

中華產(chǎn)科急救電子雜志官網(wǎng):

http://zhckjjdzzz.yiigle.com/

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