本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》2018年11期1230-1237頁
作者：中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會
通訊作者：白萍，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，北京 100021，電子信箱：Baiping2627@sina.com；尹如鐵，四川大學華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041，電子信箱： yrtt2013@163.com；吳強，江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210000，電子信箱：qiangw88@126.com
外陰癌（carcinoma of the vulva）是一種少見的惡性腫瘤，占所有女性生殖道惡性腫瘤的3%～5%，多發(fā)生于絕經(jīng)后的老年婦女。腫瘤可發(fā)生于外陰的皮膚、黏膜及其附件組織，主要病理類型有鱗狀細胞癌、腺癌、基底細胞癌、惡性黑色素瘤、肉瘤，還包括轉移性癌。外陰癌的發(fā)生率呈上升趨勢，是因為75歲及以上老齡婦女外陰癌的發(fā)病率增加，可能與外陰的硬化苔蘚病變等非腫瘤性上皮病變和高齡導致上皮細胞出現(xiàn)非典型性增生有關，并且50歲以上的外陰上皮內瘤變（vulval intraepithelial neoplasia，VIN）發(fā)病率呈上升趨勢。與人乳頭瘤病毒（HPV）感染（主要是人乳頭瘤病毒16和18型）相關的外陰癌，VIN是其癌前病變，80%未治療的外陰高級別上皮內瘤變可進展為外陰浸潤癌。
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1.1 詳細詢問病史 常見癥狀為持續(xù)性外陰刺痛，可伴有分泌物增加，了解癥狀出現(xiàn)的時間、部位，及其他的伴隨癥狀。
1.2 全身體格檢查 體表淋巴結（尤其腹股溝淋巴結）有無腫大。
1.3 婦科檢查 應明確外陰腫物或病變的部位、距身體中線的最大距離、腫物大小、形態(tài)（丘疹或斑塊、結節(jié)、菜花、潰瘍等）、浸潤的深度等，腫瘤是否累及尿道（口）、陰道、肛門和直腸，檢查外陰皮膚有否增厚，色素改變及潰瘍。
1.4 組織病理學 是確診外陰癌的金標準。
1.4.1 術前確診 對有多年外陰瘙癢史并伴有外陰白斑，或經(jīng)久不愈的糜爛，外陰結節(jié)、乳頭狀瘤、尖銳濕疣及潰瘍等可疑病變應及時取活檢行組織病理學診斷，陰道鏡下病變部位活檢，對VINⅢ和早期外陰癌尤為重要；組織病理應包括明顯的腫瘤、癌周皮膚和皮下組織。對腫瘤直徑≤2cm的早期外陰癌可在局部麻醉下行腫物完整切除活檢，經(jīng)連續(xù)病理切片檢查，準確評價腫瘤的浸潤深度，指導早期外陰癌的個體化治療。
1.4.2 術后病理 腫瘤的病理類型、分級、浸潤深度、有無淋巴脈管間隙受侵、手術切緣和腫瘤基底是否切凈、淋巴結轉移的部位、數(shù)目及是否擴散到包膜外等，確定腫瘤期別，并指導術后輔助治療。
外陰惡性腫瘤主要病理類型，鱗狀細胞癌占80%～90%；黑色素瘤為外陰第二常見惡性腫瘤；疣狀癌腫瘤體積較大，呈菜花狀，多數(shù)與HPV感染相關；基底細胞癌和腺癌少見；腺癌主要來源于外陰皮膚，以前庭大腺癌相對多見；外陰佩吉特病也屬于外陰癌病理類型。
1.5 輔助檢查
1.5.1 常規(guī)檢查 治療前應常規(guī)檢查血、尿、便三大常規(guī)，肝、腎功能和血清腫瘤標志物（如鱗癌查鱗狀細胞癌抗原）等各項指標。
1.5.2 影像學檢查 胸部X線/CT檢查排除肺轉移；腹股溝和盆腔腫大淋巴結、腫瘤的遠處轉移及外陰腫瘤與周圍器官的關系等，采用CT或MRI或PET-CT等影像學檢查有助于陽性發(fā)現(xiàn)。
1.5.3 超聲指引下細針穿刺活檢 是診斷腹股溝淋巴結轉移的方法，診斷的敏感度可達93%。
1.5.4 外陰癌術前淋巴顯影和核素檢查 可發(fā)現(xiàn)并識別腹股溝前哨淋巴結。已發(fā)表的相關研究證實了早期外陰鱗癌（臨床Ⅰ、Ⅱ期、腫瘤直徑＜4cm）通過切除前哨淋巴結評估腹股溝淋巴結轉移的準確性和陰性預測值均可達90%以上。
1.5.5 其他檢查 對于晚期外陰癌患者，應行膀胱鏡和（或）直腸鏡檢查，了解尿道、膀胱和直腸黏膜受侵情況。
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外陰癌的分期采用國際婦產科聯(lián)盟（Federation of International Gynecologic Oncology，F(xiàn)IGO）的FIGO分期和國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）的TNM分期，目前臨床多采用FIGO分期，也可采用TNM分期。
1988年FIGO確立了外陰癌的手術病理分期，于1994年進行了修改，將Ⅰ期外陰癌，按照腫瘤的浸潤深度進一步分為ⅠA期（腫瘤浸潤間質深度≤1.0mm）和ⅠB期（間質浸潤深度＞1.0mm）。2009年FIGO對外陰癌分期再次進行了修訂，此次分期，取消了0期，除ⅠA和ⅣB期還保持1994年的FIGO分期標準外，其余各期均發(fā)生了變化，并根據(jù)腹股溝淋巴結轉移的大小、數(shù)目和形態(tài)將外陰癌進一步分為：ⅢA、ⅢB、ⅢC和ⅣAⅱ。見表1。與UICC的TNM分期對照見表2。
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外陰癌治療以手術治療為主。隨著對外陰癌生物學行為的認識，外陰癌的手術治療模式發(fā)生了很大改變，前哨淋巴結檢查和切除以確定是否進行腹股溝淋巴結單側或雙側切除，對早期外陰癌強調個體化、人性化手術治療，而局部晚期（或）晚期外陰癌則強調手術+放療的綜合治療。
3.1 手術治療 手術前腫瘤組織活檢，明確病理類型和浸潤深度。手術治療包括外陰腫瘤切除術和腹股溝淋巴結切除術。外陰腫瘤切除分為廣泛外陰切除術，改良廣泛外陰切除術和外陰擴大切除術；腹股溝淋巴結切除術分為腹股溝淋巴結根治切除術（腹股溝淋巴結清掃術）、腹股溝前哨淋巴結切除術和腹股溝淋巴結活檢術。
3.1.1 外陰手術
3.1.1.1 廣泛外陰切除術 適用于ⅠB期中心型外陰癌，腫瘤位于或累及小陰唇前段、所有Ⅱ期以上外陰癌。廣泛外陰切除術指兩側外陰同時切除，其中癌旁切除的組織應≥2cm，內切緣至少1cm，為外陰毀損性手術，外陰的皮膚黏膜及皮下組織全部切除，創(chuàng)傷大。手術基底部需切至筋膜層，切緣縫合張力較大，部分腫瘤巨大者手術中需行轉移皮瓣手術，切口一期愈合率較低。
3.1.1.2 改良廣泛外陰切除術 適用于ⅠB期和部分Ⅱ期非中心型外陰癌，術式是指手術切緣在腫瘤邊緣外1～2cm處，較小的單側腫瘤可保留對側外陰，手術創(chuàng)傷和手術范圍小于外陰根治性切除術。為保證切緣陰性，手術切緣距腫瘤邊緣應≥1cm。
3.1.1.3 外陰擴大切除術 適用于外陰癌前病變、ⅠA期外陰癌，切緣應于病變邊緣外0.5～1.0cm。對于術后病理報告手術切緣陽性的患者，可以再次手術切除，也可以直接補充放療。
3.1.2 腹股溝淋巴結切除術 除ⅠA期外其他各期均需要行腹股溝淋巴結切除。
針對手術中探查的陽性淋巴結予以切除，可分為腹股溝淺淋巴結和深淋巴結切除，采取的手術方式要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗而采取不同的方法，一般采用開放性手術，允許具有腹腔鏡手術經(jīng)驗者采用腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術。
對于單側外陰癌可考慮只做同側腹股溝淋巴結切除，若發(fā)生轉移需要作雙側淋巴結切除。外陰腫瘤為中線型或中線受侵應行雙側腹股溝淋巴結切除術。
3.1.2.1 腹股溝淋巴結清掃術 強調對區(qū)域淋巴結包括脂肪在內的整塊切除，該術式切口一期愈合率低，有更高的下肢回流障礙，更多的淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生率。
3.1.2.2 腹股溝前哨淋巴結切除術 根據(jù)腫瘤大小、部位選擇不同手術方式，對于腫瘤＜4cm的單灶性病變、無腹股溝淋巴結轉移證據(jù)的患者采用前哨淋巴結活檢。于外陰癌灶旁注射示蹤劑（美藍及放射性核素99Tc等示蹤劑）顯示前哨淋巴結，切除藍染淋巴結（前哨）和（或）淋巴管快速病理檢查，因冰凍切片導致的組織缺失可能會造成漏診或微轉移未能檢出，可能與組織病理檢查不符合，組織病理檢查結果為陽性需采取補充治療。前哨淋巴結陽性，則應進行患側腹股溝淋巴結切除或清掃術或切除陽性前哨淋巴結隨后給予同側腹股溝區(qū)放療。前哨淋巴結陰性，則不需再切除剩余的淋巴結；腫瘤累及中線時，必須進行雙側前哨淋巴結切除。如果僅在一側檢出前哨淋巴結陽性，對側也應進行腹股溝淋巴結清掃。前哨淋巴結的病理學評估要求應至少每200μm一個層面進行連續(xù)切片；如HE染色陰性，應進行免疫組化染色。
3.1.2.3 腹股溝淋巴結活檢術 針對腹股溝區(qū)出現(xiàn)明顯腫大的淋巴結，為了明確其性質而采取的手術方法。如淋巴結沒有融合、可活動，可以完整切除；如果已經(jīng)融合固定，則只行部分組織切除術得到病理診斷，明確診斷后予以局部放療。
3.1.2.4 腹股溝淋巴結穿刺活檢術 對于已經(jīng)固定的腹股溝病灶或患者體質不能耐受腹股溝腫大淋巴結切除活檢者，可行穿刺活檢，進行病理診斷，明確診斷為陽性后予以局部放療。
3.2 放射治療 外陰潮濕，皮膚黏膜對放射線的耐受較差，放療耐受性差，從而限制了外陰癌的照射劑量，難以達到根治放療劑量。外陰癌單純放療療效差，局部復發(fā)率高。放療通常作為外陰癌的術前、術后輔助治療或晚期外陰癌綜合治療的一部分，或晚期病變減小超廣泛手術的創(chuàng)傷和改善外陰癌患者的預后。
3.2.1 術前放療 可縮小腫瘤體積，利于手術切除、保留器官功能并提高手術療效。主要用于外陰腫瘤體積大、范圍廣、累及尿道、陰道和肛門，手術切除困難、影響排尿、排便功能的患者。一般用直線加速器膀胱截石位對準外陰垂直照射或沿腫瘤基底切線照射，照射野的設計取決于腫瘤的大小和部位，應盡量避開肛門；腫瘤的照射劑量（DT）可達40Gy。若腫瘤侵犯陰道，可同時行陰道塞子腔內放療。
3.2.2 術后放療 用于術后病理具有高危因素，包括：手術側切緣或基底未凈、腫瘤距切緣近（＜1cm）、腹股溝多個淋巴結轉移或腫瘤浸透淋巴結包膜者。
術后放療以體外照射為主，照射野應包括外陰區(qū)（手術切緣或基底未凈和腫瘤距切緣近者）和腹股溝區(qū)（腹股溝淋巴結轉移者）。外陰區(qū)根據(jù)腫瘤殘存部位確定。腹股溝區(qū)有2種設野方式：（1）腹股溝野（見圖1）。（2）腹股溝-陰阜野（見圖2）：用于病變較晚或陰阜部位皮下切除不夠者。如果有腹股溝淋巴結或盆腔淋巴結轉移者，應追加盆腔后野照射，補充盆腔淋巴結的照射劑量?；虿捎谜{強放射治療，腹股溝區(qū)和盆腔區(qū)同時設計靶區(qū)。鏡下殘存腫瘤或腹股溝淋巴結切除術后有鏡下轉移者，放療劑量至少達50Gy；有多個淋巴結轉移或淋巴結包膜外浸潤者，劑量應達60Gy；若有肉眼可見腫瘤殘存者，劑量需達60～70Gy可提高腫瘤的局部控制率。放療多采用高能X線和電子線相結合的照射技術（根據(jù)腫瘤的深度選擇電子線的能量），如果腹股溝淋巴結明顯腫大，可先連同周圍組織大塊切除腫大淋巴結，經(jīng)病理確診后行腹股溝區(qū)放療，可減輕下肢水腫。
3.2.3 單純放療 主要用于病變范圍廣、侵及周圍器官、腫瘤固定無法切除的某些晚期腫瘤患者，或有嚴重合并癥不能耐受手術及拒絕手術治療的患者。照射方式和設野大小同術前后放療。
外陰癌因放療劑量受限，因此單純放療的療效較差，常需在根治量放療后切除殘存腫瘤，提高腫瘤的控制率并改善生存期。腫瘤的局部控制率與照射劑量呈正相關 ，但外陰受照劑量達40Gy時，即可出現(xiàn)明顯的放療濕性反應、脫皮和潰瘍等。出現(xiàn)嚴重的放療反應時，放療期間可休息1～2周，待反應減輕或消退后再繼續(xù)放療。若外照射劑量達40～50Gy時，根據(jù)腫瘤的消退情況補加組織間插植放療或縮野后追加照射劑量，可提高腫瘤的控制率。
外陰癌腹股溝淋巴結放療效果比手術差，復發(fā)率明顯高于手術切除的患者，但對腹股溝淋巴結陽性的患者可行腫大淋巴結切除或活檢（若腫大淋巴結浸潤肌肉或股血管等不能切除時），病理證實后行腹股溝區(qū)和盆腔放療，應避免徹底的腹股溝淋巴結清掃術并輔助術后的放療，因其可導致嚴重的下肢淋巴水腫。
外陰癌放療劑量＞60Gy，尤其聯(lián)合近距離治療時，常出現(xiàn)中重度放療并發(fā)癥，如：直腸狹窄、直腸-陰道瘺、骨或皮膚或陰道壞死等，嚴重時需手術處理。
3.2.4 同步放化療 外陰癌單純化療的效果較差，常與放療或手術聯(lián)合或同步放化療治療晚期和復發(fā)性外陰癌，可避免盆腔器官切除術，減少手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高腫瘤的控制率和患者生存率，且同步放化療治療外陰癌的療效優(yōu)于單純放療。
3.3 外陰癌的化療 目前尚無標準方案，常用方案如下。
外陰鱗癌：（1）PF方案：順鉑（（DDP）50mg/m2靜脈滴注，化療第1天；氟尿嘧啶（5-FU）1g/（m2·24h）靜脈持續(xù)滴注96h；每4周重復。（2）MF方案：絲裂霉素（MMC）10mg/m2靜脈滴注，化療第1天；5-FU 1g/（m2·24h）靜脈持續(xù)滴注96h；每4周重復。（3）TC（紫杉醇+卡鉑）方案：紫杉醇135～175mg/m2+卡鉑（AUC）=4～5。（4）TP（紫杉醇+順鉑）方案：紫杉醇 135～175mg/m2+順鉑60～70mg/m2。
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4.1 外陰惡性黑色素瘤
4.1.1 臨床特征 外陰惡性黑色素瘤是女性生殖道黑色素瘤中常見的類型，居外陰惡性腫瘤的第二位。常由外陰色素痣惡變而來，外觀呈棕褐色或藍黑色的隆起樣或扁平結節(jié)，也可表現(xiàn)為息肉樣或乳頭樣結節(jié)，晚期腫瘤還可表現(xiàn)為潰瘍狀。約有10%患者的病灶不含黑色素細胞，外觀與外陰的鱗狀上皮原位癌類似，此部分患者稱為無色素的惡性黑色素瘤。
4.1.2 診斷 外陰惡性黑色素瘤的診斷除根據(jù)病史和臨床特征外，主要依靠腫瘤的組織病理學檢查確診。組織活檢最好將病灶完整切除，切緣距腫瘤至少1cm。采用抗黑色素瘤特異性抗體（HMB-45）、S-100和神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）等標志物進行免疫組化染色作為黑色素瘤的診斷和鑒別診斷，尤其對無色素的惡性黑色素瘤患者更重要。
4.1.3 分期 仍沿用FIGO制定的外陰癌的臨床病理分期。也可以參考美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）或UICC制定的皮膚黑色素瘤的分期系統(tǒng)。
4.1.4 治療 外陰惡性黑色素瘤的惡性程度高，預后差，容易復發(fā)和轉移。但其總的治療原則應以手術治療為主。近年，對早期外陰惡性黑色素瘤的手術更趨向保守，可行根治性局部切除，切緣距腫瘤邊緣應在1～2cm。
生物治療在惡性黑色素瘤的治療中占有重要地位，且生物治療聯(lián)合化療的有效率明顯高于單純化療和單純生物治療。
分子靶向藥物聯(lián)合化療運用于治療晚期和復發(fā)性惡性黑色素瘤包括：索拉非尼、貝伐單抗、Oblimersen等聯(lián)合替莫唑胺（TMZ），女性生殖道惡性黑色素瘤的治療可借鑒皮膚黏膜的惡性黑色素瘤。
目前認為有效的化療藥物有氮烯咪胺（DTIC）、替莫唑胺（TMZ）、紫杉醇、白蛋白結合型紫杉醇、多柔比星（ADM）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、長春新堿（VCR）、DDP、放線菌素D等。DTIC為晚期惡性黑色素瘤化療的常用藥，DTIC，TMZ為主的聯(lián)合治療（如順鉑或福莫斯?。┗蜃仙即悸?lián)合卡鉑為首選化療方案，晚期建議4～6療程予以療效評估。
外陰黑色素瘤常用方案：（1）BDPT方案：卡氮芥（BCNU）150mg/m2，靜脈滴注，第1天，每6周重復；DTIC 200mg/m2，靜脈滴注，第1～3天，每3周重復；DDP 20mg/m2，靜脈滴注，第1～3天，每3周重復。（2）PVD方案：DDP 20mg/m2，靜脈滴注，第1～4天；DTIC 200mg/m2，靜脈滴注，第1～4天；長春堿（VLB）1.5mg/m2，靜脈注射，第1～4天。每3～4周重復。（3）CPD方案：洛莫司丁100mg/m2口服，每6～8周1次，3次為1個療程；甲基芐肼：100mg/m2分為3次服用，連續(xù)口服2周；放線菌素D：200～300μg/m2，靜脈注射，第1～8天。上述化療可與干擾素（IFN）和白介素（IL）-2生物治療聯(lián)合，如：IFN-α 100～300萬U/次，皮下注射；IL-2 60～100萬U/次，皮下注射；IFN-α與IL-2隔日交替注射，連續(xù)用藥6～8周。
大劑量α-2b干擾素 可延長患者的無復發(fā)生存期和總生存期。2011年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）新批準高危型黑色素瘤使用長效α干擾素治療5年，原發(fā)灶有潰瘍患者更為獲益 ，但對黏膜來源的惡性黑色素瘤尚無循證醫(yī)學證據(jù)。推薦高劑量α-2b干擾素1年2000萬U/m2，第1～5天，共4周或1000萬U/m2，每周2次×48周（2A類證據(jù)）；國內經(jīng)驗推薦高劑量α-2b干擾素1年（1500萬U/m2，第1～5天，共4周；900萬U/m2，每周2次×48周（2B類證據(jù)）。以上2種使用方法均需進行劑量爬坡個體化治療，減少毒副反應。
作為轉移性惡性黑色素瘤的治療，可選用達卡巴嗪或替莫唑胺，和順鉑或卡鉑，聯(lián)合或不聯(lián)合長春花堿或亞硝基脲，聯(lián)合IL-2和α-2b干擾素（2B類證據(jù)）治療?？蓞⒓优R床試驗或選用抗PD-1類藥物，抗CTLA4-單抗等治療。
免疫治療可參照皮膚黏膜黑色素瘤方案，其免疫治療已取得一定療效。針對外陰惡性黑色素瘤的研究較少，值得探索。
4.2 外陰基底細胞癌
4.2.1 臨床特征 外陰基底細胞癌是一種較罕見的外陰惡性腫瘤，占外陰惡性腫瘤的2%～3%。臨床表現(xiàn)與鱗癌相似，外陰基底細胞癌的惡性程度較低，生長緩慢，病程較長。以局部浸潤蔓延為主，腹股溝淋巴結轉移少見。
4.2.2 診斷 外陰基底細胞癌的確診依靠組織病理學診斷。常因腫瘤生長緩慢，病程長，而延誤診斷4～6年。因此，對持續(xù)存在的外陰腫物應警惕有本病的可能。
4.2.3 治療和預后 外陰基底細胞癌以手術治療為主，對于病灶局限者推薦行改良廣泛外陰切除術，而對于病變范圍廣、浸潤較深的患者，建議行廣泛外陰切除術。若可疑有腹股溝淋巴結轉移者應行淋巴結活檢，病理證實淋巴結轉移，則行同側或雙側腹股溝淋巴結清掃術。
由于基底細胞癌對化療不敏感，徹底手術后一般不需要放療與化療，對于未切盡或基底陽性的可補充放療?？傮w預后好。
4.3 外陰前庭大腺癌
4.3.1 臨床特征 外陰前庭大腺癌（primary carcinoma of the Bartholin gland））占所有外陰惡性腫瘤的0.1%～5%，其病因尚不清楚，可能與前庭大腺囊腫感染有關。腺癌約占外陰前庭大腺癌的40%～60%，少見有鱗癌、腺鱗癌、移行細胞癌、腺樣囊性癌和小細胞癌等，其中腺樣囊性癌是外陰前庭大腺癌中的一種特殊類型，生物學行為獨特。發(fā)病年齡較小，中位年齡45～55歲。多數(shù)表現(xiàn)為外陰前庭大腺部位表面光滑的腫物，少數(shù)繼發(fā)感染者腫瘤表面可潰爛，呈潰瘍型，腫瘤大小為2～5cm。尤其存在多年的前庭大腺囊腫，近期持續(xù)增大者，應警惕前庭大腺癌可能。
4.3.2 診斷 確診主要依據(jù)腫瘤的組織病理學和前庭大腺的特有解剖部位，可借助某些分子標志物［如：癌胚抗原（CEA）、酸性和中性黏蛋白、過碘酸雪夫染色（PAS）和p53等］免疫組化染色進一步鑒別診斷或排除轉移性癌。治療前應做腹盆腔CT或MRI檢查，了解腫瘤與周圍器官（直腸、陰道等）的關系、有無盆腹腔及腹股溝淋巴結轉移。
4.3.3 治療 外陰前庭大腺癌臨床少見，目前治療方案尚未統(tǒng)一，推薦行根治性外陰切除及雙側腹股溝淋巴結切除術。文獻報道有30%～40%的外陰前庭大腺癌初治患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移，其中鱗癌腹股溝淋巴結轉移較腺癌更常見，但兩者間無顯著性差異。前庭大腺位置深，少數(shù)患者可直接轉移到盆腔淋巴結。
4.4 外陰前庭大腺的腺樣囊性癌
4.4.1 臨床特征 腺樣囊性癌最常見的發(fā)生部位是大小唾液腺、淚腺、鼻咽、乳腺、皮膚和宮頸。外陰前庭大腺的腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma of Bartholin’s gland）很少見，占所有前庭大腺惡性腫瘤的5%～15%，占前庭大腺癌的1/3。腫瘤生長緩慢，病程長。主要呈局部浸潤，常沿神經(jīng)周圍和淋巴管浸潤，腹股溝淋巴結轉移少見，僅10%的患者有轉移。
4.4.2 治療和預后 外陰前庭大腺腺樣囊性癌多為小樣本回顧性研究，目前尚無最佳治療方案。文獻報道的手術范圍多樣，從局部切除到根治性外陰切除，伴（或）不伴部分到完全的區(qū)域淋巴結切除，取決于局部腫瘤的范圍和腹股溝淋巴結轉移的風險。腫瘤局限者建議行腫瘤局部擴大切除，有淋巴結轉移的高危患者同時行同側腹股溝淋巴結切除。
腺樣囊性癌術后易局部復發(fā)，復發(fā)率高達50%，且與手術切緣狀態(tài)無關。還可通過血管內的遠期播散導致肺、肝、腦等器官的遠處轉移。
術后輔助放療或化療的療效尚不確定。
4.5 外陰佩吉特病 外陰佩吉特病（vulvar Paget’s disease）是一種少見的外陰上皮腫瘤性病變，多發(fā)生于絕經(jīng)后老年女性，以外陰孤立、環(huán)形、濕疹樣紅色斑片為特征，手術切除是主要治療方法。
4.5.1 發(fā)生率 占外陰腫瘤的1%～2%。其特征性的腫瘤細胞-佩吉特（Paget’s）細胞來源于皮膚胚胎生發(fā)層的多潛能基底細胞。
4.5.2 臨床特征 本病病程長，發(fā)展緩慢，可經(jīng)久不愈。通常發(fā)生在53～75歲的絕經(jīng)后婦女，中位年齡64～70歲。最常見的癥狀為持續(xù)性外陰瘙癢，文獻報道最長持續(xù)時間可達16年，中位時間2年。其次是外陰疼痛或灼痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為排尿困難和陰道排液。
外陰病變呈濕疹樣的紅色斑片，邊界清晰，表面有滲出結痂或角化脫屑，多發(fā)生于大小陰唇和會陰，也可累及陰蒂和肛周皮膚。病變范圍差異較大，從2cm 到累及整個外陰和會陰，甚至累及肛周皮膚。病變范圍大者（直徑≥10cm）常有浸潤性Paget’s病或合并外陰腺癌。絕大多數(shù)外陰Paget’s病為表皮內癌，但10%的患者可能有浸潤，還有4%～8%的患者合并（同時或先后）外陰和全身其他部位的腺癌，包括：外陰汗腺癌、皮膚基底細胞癌、乳腺癌、甲狀腺癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、子宮內膜腺癌等。既往文獻報道，20%～30%的患者合并腺癌，可能將浸潤性Paget’s病與伴有腺癌者綜合在一起。浸潤性Paget’s病與合并外陰腺癌的患者可發(fā)生腹股溝淋巴結轉移。
4.5.3 診斷 該病確診需組織活檢病理學證實。外陰Paget’s病可分為：（1）上皮內（或原位）的Paget’s病。（2）浸潤性Paget’s病。（3）伴隨外陰腺癌的Paget’s 病。
約20%的外陰Paget’s病患者合并（或）伴隨外陰或全身其他部位的惡性腫瘤。因此，當診斷外陰Paget’s病時，還應注意檢查其他相關器官，除外其他器官的腫瘤，如：乳腺X線片、盆腔超聲、婦科檢查、宮頸細胞學檢查，甚至子宮內膜活檢等；若病變累及肛周時，還應做結腸鏡和膀胱鏡檢查，明確有無潛在的直腸-肛門腺癌或尿道癌。
4.5.4 治療 外陰Paget’s病以手術治療為主。手術類型多樣。根據(jù)病灶大小及部位，可以選擇外陰切除術、外陰擴大切除術、改良廣泛外陰切除術和廣泛外陰切除術。由于真皮層潛在的組織學改變常超過臨床可見病變的范圍，一般需行淺表性的外陰皮膚切除，故手術切口距病灶邊緣應有一定的距離，切緣距病變至少2cm，并切除淺層的皮下脂肪，確保病變切凈，減少局部復發(fā)。必要時，術中冰凍病理明確切緣情況，若切緣陽性，則應再切除1cm的切緣組織；若臨床術前懷疑有皮下浸潤或合并浸潤性腺癌時，術中也應送冰凍病理檢查，證實后應按外陰浸潤癌處理，行外陰根治性切除及腹股溝淋巴結清掃。此外，對有嚴重合并癥或晚期廣泛轉移不能耐受手術，或術后復發(fā)的患者，可行放療、激光消融治療、光動力學治療和化療，化療可選用絲裂霉素、VP16、順鉑、5-FU等，因治療的病例數(shù)太少，尚無療效評價報道。近年文獻報道了5%咪喹莫特治療外陰Paget’s?。ㄉ掀鹊模┑挠行矢哌_70%～80%，對初治和復發(fā)的患者均有效，且對5%咪喹莫特初治后復發(fā)的患者再次治療仍有效。
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遵循婦科惡性腫瘤治療后隨訪。外陰癌類型多，應個體化制定。第1年，每1～3個月1次；第2、3年，每3～6個月1次；3年后，每年1次。隨訪包括局部涂片，必要時活檢檢查，必要的腫瘤標志物和影像學檢查。
執(zhí)筆者：周琦（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院）、吳小華（復旦大學腫瘤醫(yī)院）、劉繼紅（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）、李力（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）、朱筧青（浙江省腫瘤醫(yī)院）、白萍（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、盛修貴（山東省腫瘤醫(yī)院）
指南編寫專家（排名不分先后）：蔡紅兵（武漢大學中南醫(yī)院）、高國蘭（北京航空總醫(yī)院）、高雨農（北京大學腫瘤醫(yī)院）、郝敏（山西醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、黃曼妮（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、柯桂好（復旦大學腫瘤醫(yī)院）、孔為民（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院）、李廣太（北京煤炭總醫(yī)院）、李隆玉（江西省婦幼保健院）、林仲秋（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、婁閣（哈爾濱醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院）、曲芃芃（天津市中心婦產科醫(yī)院）、王珂（天津市腫瘤醫(yī)院）、王莉（河南省腫瘤醫(yī)院）、王丹波（遼寧省腫瘤醫(yī)院）、王建六（北京大學人民醫(yī)院）、王淑珍（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、吳強（江蘇省腫瘤醫(yī)院）、吳令英（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、吳緒峰（湖北省婦幼保健院）、向陽（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、謝幸（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院）、楊宏英（云南省腫瘤醫(yī)院）、張國楠（四川省腫瘤醫(yī)院）、張師前（山東大學齊魯醫(yī)院）
秘書：鄒冬玲（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院）、劉芳容（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院）；唐鳳（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院）
（參考文獻略）
