外周血管疾病有很高的致殘率，內(nèi)科治療效果甚微，手術(shù)治療為有創(chuàng)治療方法，且效果有限。1964年，美國醫(yī)師D尤巴和ludkil.開創(chuàng)了不用開刀的外周血管病介人治療方法，1972年Gnuntzig發(fā)明了雙腔球囊導(dǎo)管，使這一技術(shù)發(fā)展成熟。此后相繼開發(fā)了激光血管成形術(shù)，動力性血管成形術(shù)(旋磨導(dǎo)管)，血管內(nèi)支架，超聲血管成形術(shù)，基因治療及血管內(nèi)放射治療預(yù)防術(shù)后再狹窄等。治療方法的不斷進步，適應(yīng)證不斷擴大，治療效果明顯提高。器材將復(fù)合化、生物一藥物化，操作更簡化。目前球囊導(dǎo)管、血管內(nèi)支架仍將是主要治療手段。在將來預(yù)防再狹窄的治療可能以血管內(nèi)放射治療和基因治療成為發(fā)展的重點。所以越來越多的夕FM血管疾病可通過經(jīng)皮血管介入治療川，其優(yōu)點是藥物及手術(shù)治療所不能代替的，下面就重要的外周血管疾病介人治療進行綜述。
腔內(nèi)隔絕術(shù)(Endovasculare clusion,EV E)或帶膜支架植人術(shù)Endovascular scent一gifting)的發(fā)展豐富了主動脈夾層的治療手段并且使手術(shù)的創(chuàng)傷減輕，安全性增加
1.1 主動脈夾層的診斷主動脈夾層的分型:Stanford分型:無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型;夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。Debakey分型:1型主動脈夾層起源于升主動脈并累及腹主動脈;Ⅱ型主動脈夾層局限于升主動脈;Ⅲ型主動脈夾層起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為ⅢA,累及腹主動脈者稱為ⅢB。 主動脈夾層分區(qū):用夾層裂口分區(qū)法(8個區(qū)):0區(qū):裂口位于升主動脈;1區(qū):裂口位于無名干與左頸總動脈開口之間;2區(qū):裂口位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈開口之間;3區(qū):裂口位于左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的主動脈弓;4區(qū):裂口位于胸降主動脈;5區(qū):裂口累及腹部內(nèi)臟動
脈;6區(qū):裂口位于腎動脈以下腹主動脈段;7區(qū):裂口位于髂動脈。主動脈夾層分期:急性期:主動脈夾層發(fā)病3d之內(nèi);
亞急性期:3 d-2個月;慢性期:2個月以上。
1.2 主動脈夾層的介入治療主動脈夾層首先要內(nèi)科治療。內(nèi)科治療的主要目的是控制血壓(血壓控制在120/70mmHg水平)，防止主動脈夾層的擴張和破裂，同時鎮(zhèn)靜、止痛。腔內(nèi)隔絕術(shù)作為治療主動脈夾層的一種新術(shù)式，主要優(yōu)點集中體現(xiàn)在其微創(chuàng)性方面。手術(shù)前處理方案包括術(shù)前晚和術(shù)晨禁食但不禁水和藥物(特別是抗高血壓藥)，麻醉誘導(dǎo)前充分水化(靜脈輸注1000 ml晶體液)并給予防治腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征的制劑和預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
1.2.1 適應(yīng)證直徑大于5 cm或有并發(fā)癥的急性期及慢性期B型3一4區(qū)及6-7區(qū)主動脈夾層是目前腔內(nèi)隔絕術(shù)治
療的首選指征;A型0一2區(qū)及B型5區(qū)主動脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療雖然存在爭議，但可以有條件地行附加手術(shù)的腔內(nèi)隔絕術(shù)。
1.2.2 禁忌證急、慢性期A型0-2區(qū)主動脈夾層及B型5區(qū)主動脈夾層不適合行常規(guī)腔內(nèi)隔絕術(shù);并存其他疾病預(yù)期壽命不超過1年者不適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)。
1.2.3 主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)前影像學(xué)評佑術(shù)前可選用MRA或CTA，并結(jié)合術(shù)中DSA進行全面精確評估測量。
需要測評的參數(shù)主要有:近端瘤頸(左鎖骨下動脈開口與夾層裂口之間的胸主動脈)的長度、內(nèi)徑;主動脈扭曲度;分支
動脈的通暢度;最重要的是精確定位裂口和判別夾層真假腔。當(dāng)需要封閉左鎖骨下動脈時，還應(yīng)認(rèn)真評估雙側(cè)椎動脈，以便于決定是否需要在隔絕主動脈夾層之前或同時重建左側(cè)椎動脈。另外，還應(yīng)常規(guī)行彩超評估雙側(cè)股動脈和骼動脈直徑，以便根據(jù)導(dǎo)人系統(tǒng)的口徑選擇導(dǎo)人動脈。
1.2.4 腔內(nèi)移植物的選擇目前，用于治療主動脈夾層的腔內(nèi)移植物主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。所選移植物需滿足兩個要求:一是需要有足夠的周向支撐力以保證移植物與主動脈之間緊密貼合，這主要靠選擇移植物直徑大于瘤頸直徑10%一20%來實現(xiàn);二是為使移植物釋放后能適應(yīng)主動脈弓的彎曲度而不至于損傷主動脈內(nèi)膜，移植物必須維持良好的軸向柔順性。這主要靠節(jié)段支架設(shè)計加置于主動脈弓大彎側(cè)的縱向固定鋼絲來實現(xiàn)。
1.2.5 B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的常規(guī)手術(shù)方法在裝備DSA的導(dǎo)管室于全麻下進行手術(shù)。患者取平臥位，根據(jù)術(shù)前評
估選擇髂動脈未受累的一側(cè)，解剖出股總動脈(或髂動脈)作為導(dǎo)人動脈。經(jīng)左肪動脈(或撓動脈)穿刺或切開置入5一6F帶標(biāo)尺的豬尾導(dǎo)管至升主動脈行胸主動脈造影(LA0 45°)。在監(jiān)視屏上標(biāo)記左鎖骨下動脈開口和夾層破裂口，測量瘤頸長度、直徑、主動脈夾層最大直徑和長度，據(jù)此選擇適當(dāng)口徑和長度的移植物。全身肝素化后(肝素lmg/kg，靜脈推注)，經(jīng)導(dǎo)人動脈穿刺將超硬導(dǎo)絲(0.038in x 26 0cm，I in 二2.54cm。)導(dǎo)人真腔并直達(dá)升主動脈，再沿該超硬導(dǎo)絲導(dǎo)人移植物，定位后控制性降壓至收縮壓70 mmHg，釋放移植物，近端固定于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端正常胸主動脈，遠(yuǎn)端固定于夾層裂口以遠(yuǎn)。慢性期夾層可使用低壓球囊適度擴張使移植物貼附嚴(yán)密，急性期因主動脈內(nèi)膜水腫易
破，移植物釋放后不宜再用球囊擴張以免形成新的裂口。經(jīng)左肱動脈(或撓動脈)預(yù)置豬尾造影導(dǎo)管再次行主動脈造影，注意觀察左鎖骨下動脈是否通暢，移植物是否通暢，有無扭曲、移位，移植物近端或遠(yuǎn)端是否存在內(nèi)漏。如造影證實主動脈夾層已被完全隔絕，假腔不再顯影，則退出導(dǎo)管，縫合導(dǎo)人動脈及切口。
1,2.6 并發(fā)癥腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏:內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液反流人瘤腔的現(xiàn)象。內(nèi)漏的危害是可以
導(dǎo)致主動脈夾層繼續(xù)增大甚至破裂。內(nèi)漏分為四型:1型內(nèi)漏是指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物近心端與自體動脈之間的裂隙流人瘤腔的
現(xiàn)象，目前最有效的處理是在近端再加一段或多段移植物，以徹底隔絕內(nèi)漏;Ⅱ型內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后血液經(jīng)腔內(nèi)移植物遠(yuǎn)端與自體動脈之間的裂隙反流人瘤腔的現(xiàn)象，Ⅱ型內(nèi)漏若反流量不大，可先不處理，留待隨訪觀察中自閉，若反流量大，則需再加一段腔內(nèi)移植物將內(nèi)漏隔絕封閉;Ⅲ型內(nèi)漏是指從肋間動脈反流入夾層假腔的現(xiàn)象，一般反流量較小，術(shù)后在隨訪觀察中往往能夠自閉;Ⅳ型內(nèi)漏是指血液從腔內(nèi)移植物針孔甚或破損處流入夾層假腔的現(xiàn)象，Ⅳ型內(nèi)漏的處理一般是再選一段較短的且口徑合適的腔內(nèi)移植物將原先的破損處隔絕封閉。腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征是指術(shù)后出現(xiàn)的臨床征候群，通常表現(xiàn)為“三高二低”，即體溫升高(一般不超過38.5℃)，白細(xì)胞計數(shù)升高(比術(shù)前平均升高108/L)和C反應(yīng)蛋白升高;同時紅細(xì)胞和血小板呈不同程度的降低。該綜合征初步考慮為移植物的異物反應(yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、移植物對血細(xì)胞的機械破壞及造影劑和X線輻射的影響等綜合因素所致。癥狀較輕的患者經(jīng)術(shù)中和術(shù)后小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素及消炎鎮(zhèn)痛類藥物對癥處理后，一般于兩周內(nèi)便可逐漸恢復(fù)。對癥狀較重者，當(dāng)血紅蛋白低于80g/L和血小板計數(shù)低于60 x 109/L時，應(yīng)及時予以補充。
