提問：青年不伴腦血管病危險因素者最可能的卒中病因有哪些？
提到青年卒中，我們已都不陌生，常見和少見的卒中病因之前都有介紹過（點擊「閱讀原文」詳見《青年卒中常見病因的識別》）
但是，最近在 The Neurohospitalist 上報道了一例中青年急性缺血性卒中的診治過程卻再次刷新了我們的認知，下面就讓我們一起來學（nao）習（dong）一（da）下（kai）吧。
病例描述
一名 32 歲的女性，因發(fā)作性左側肢體麻木無力就診當?shù)蒯t(yī)院，被診斷為右側大腦中動脈栓塞性卒中?；颊邞言?12 周，妊娠高凝狀態(tài)被認為是其卒中的主要危險因素。于是開始服用阿司匹林 81 mg/d 預防卒中并終止妊娠。
然而三個月后，患者再次出現(xiàn)反復一過性左側肢體無力，來院就診時神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示瞳孔等大，無眼瞼下垂，左上肢輕度無力并伴有感覺減退?；颊叻裾J頸部疼痛。
行頭顱 MRI，DWI 顯示右側額葉和頂葉有小面積急性梗死灶。隨后進一步行頸部 CTA 顯示右頸總動脈分叉處有一小血栓，延伸至頸內(nèi)動脈近端。同時無意中還發(fā)現(xiàn)患者雙側舌骨大角較正常人延長，右側的舌骨大角甚至延伸至頸內(nèi)外動脈之間（圖 1 和圖 2）。
針對青年人卒中病因的篩查均無陽性發(fā)現(xiàn)：包括 HBA1c，促甲狀腺激素，沉降率，CRP，HIV，快速血漿反應素，抗心磷脂抗體，β-2-糖蛋白抗體，凝血功能，抗凝血酶 III 活性，凝血酶原 G20210A 突變，V 因子 Leiden 突變，同型半胱氨酸水平和尿毒理學。
該患者尿妊娠試驗陰性；低密度脂蛋白膽固醇為 95；經(jīng)胸超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)血栓，卵圓孔未閉或瓣膜病。遙測顯示發(fā)作性心動過緩，但沒有心房纖顫。
隨后請耳鼻喉科和血管外科進行了會診并討論治療方案?；谏喙堑拇笮『臀恢?，會診考慮過長的舌骨大角造成頸內(nèi)動脈的創(chuàng)傷，導致血栓和隨后的栓塞性卒中。因此，給予患者肝素抗凝治療，之后未再發(fā)生左側肢體無力，隨后安排了患者進行部分舌骨切除術，術后繼續(xù)抗凝治療。
在手術之前，頸動脈超聲顯示右側舌骨延伸至頸內(nèi)動脈和頸外動脈之間。頸旋轉后舌骨脫離這個間隙（圖 3）。在手術中，確認了右側舌骨大角位于頸內(nèi)動脈和頸外動脈之間，并且可以通過頭部轉動進出該位置。右側舌骨大角被切除沒有并發(fā)癥。切除后數(shù)周，停止抗凝，并繼續(xù)單藥阿司匹林 81 mg/d。卒中癥狀自手術未再復發(fā)。
2 討論
舌骨相關頸動脈疾病的病例很罕見。與舌骨有關的頸內(nèi)動脈損傷包括直接壓迫，狹窄，夾層和假性動脈瘤。直接壓迫會導致湍流和高的剪切力，進而導致內(nèi)皮損傷。損傷可導致粥樣斑塊和血凝塊形成，從而導致動脈狹窄和動脈-動脈栓塞性缺血性卒中。
Renard 等人的一項病例對照研究比較了有或無頸動脈夾層患者頸內(nèi)動脈與莖突和舌骨的距離。他們發(fā)現(xiàn)頸動脈夾層組的舌骨在解剖學上更接近頸內(nèi)動脈。由此得出結論，解剖因素可能在頸動脈夾層中起作用。頭部反復或過度旋轉也被證明是導致舌骨相關血管損傷的原因。莖突的延長也與頸動脈損傷有關。 Rasar 等人的一項病例對照研究顯示頸動脈夾層與莖突過長有關。
這是一則舌骨相關的頸動脈血塊形成并發(fā)生缺血性卒中的病例。該患者沒有局灶性頸動脈狹窄的證據(jù)，但是高度懷疑局部創(chuàng)傷引起內(nèi)皮損傷進而導致持續(xù)的血塊形成。妊娠期高凝狀態(tài)可能也是一種促成因素。
該病例沒有 MRI 脂肪抑制圖像，無法確定動脈夾層。頸動脈超聲證實隨著頸部轉動舌骨進出頸內(nèi)動脈和頸外動脈之間的空間?；颊邲]有反復或過度的頸部旋轉的歷史。伴隨著常規(guī)頸部旋轉的頸動脈分叉之間的舌骨運動可能是血管損傷的原因。手術幾個月后，患者可以完全旋轉頭部而不會引起任何癥狀。
與舌骨相關的頸動脈損傷是一種罕見的卒中病因。沒有確定的治療指南。通常首先采取抗凝和/或抗血小板治療。在此病例中，部分舌骨切除被證明是安全有效的治療選擇。舌骨延長可能是年輕成人頸內(nèi)動脈夾層和缺血性腦卒中重要且不易察覺的原因。
