二、具體要素
1、心下痞·心下痞硬
關(guān)于心下痞·心下痞硬，我覺得國內(nèi)醫(yī)家對此概念并不是非常明確，常常和腹?jié)M（腹脹）、腹痛、心下滿、心下痛相混淆。其實，這個概念是非常重要的，心下痞·心下痞硬在許多方劑的腹診中都會出現(xiàn)，明確心下痞·心下痞硬的定義，有助于我們對方劑的鑒別。
我們知道，心下是一個部位，是和腹部相區(qū)別的，代表意義也不同，這在上文中我已論述，所以這里要解釋的，就只有“痞”和“硬”了。那“痞”和“硬”究竟怎么解釋呢？我們先從字面上來看。
在漢語中“痞”通“否”（pǐ），也就是“否極泰來”中的“否”，這個否是《周易》六十四卦中的第12卦，卦象乾上坤下，表示天地不交、陰陽不交，各行其是，是隔閡不同的表現(xiàn)。有意思的是，“否”的天地不交，是陰陽上下的不相交通，聯(lián)系到人體，可以理解為氣機上下的不相交通，那“心下痞”呢，其實是氣機上下不通之后，郁滯于心下的的結(jié)果，是一種心下部位悶堵、上頂?shù)母杏X。
如果漢語中的解釋仍然相對模糊的話，日語中“痞”的釋義則更為清楚?！捌Α痹谌照Z中的音讀為（ひ），其訓(xùn)讀為“痞える”（つかえる），而“痞える”有個同音異形的寫法“支える”，兩者意思是一樣的，都有支撐、頂?shù)囊馑?，“心下痞”就可以理解為心下部有東西支撐著一樣，就是這種感覺。
通過以上文字考據(jù)，“心下痞”的概念可以清楚了，就是心下部一種悶堵、支撐的感覺。那么《傷寒論》《金匱要略》中有證據(jù)來支持這種說法嗎？雖然《傷寒論》中并沒有直接對“心下痞”的感覺進行描述，但我認為可以從“心下痞”的成因來找一下線索?！秱摗分袑Α靶南缕Α钡某梢?，引用最廣泛的就是第131條“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，(一作汗出)因作痞也?！贝送獾?/font>149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之···但滿而不痛者，此為痞”，第156條“本以下之，故心下痞”。從這些條文中，可以看出“心下痞”多是太陽病、少陽病誤下而來。我們知道，太陽病下后，往往會造成沖氣上逆，《傷寒論》15條“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，但如果這種沖氣達不到上沖頭面、胸中的程度，而與內(nèi)陷的邪氣郁結(jié)于心下的話，就會產(chǎn)生心下痞（當然也可見結(jié)胸，這與內(nèi)陷邪氣的條件有關(guān)），因此，“痞”是沖氣的一種變化，由于沖氣是上沖的，故“痞”會有上頂、支撐的感覺。再看《金匱要略》腹?jié)M寒疝篇中有“夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖。不沖者，心下則痞。”一句，不正說明了這一點嗎？
說了這么多，就是想說明，“痞”是一種悶堵、上頂、支撐的感覺，這和“滿”有什么區(qū)別呢？很多后世醫(yī)家因為第149條“但滿而不痛者，此為痞”，把滿和痞等同起來，我認為這是不對的，“滿”是膨脹的感覺，有向外擴張的趨勢的，這和“痞”向上的趨勢不同，這是兩者的差別。當然，臨床上，常常會見到“痞”“滿”同時存在的情況，則稱為“痞滿”。
再來說“硬”，其實《傷寒論》原文應(yīng)該寫作“鞕”，兩者是通假關(guān)系，故先常以“硬”代替?！坝病笔菆杂驳囊馑迹从|摸是有堅實感、抵抗感?！捌τ病本褪浅嘶颊咦晕业膼灦?、上頂、支撐感覺外，術(shù)者按之還有抵抗、堅實感。
通過上面的論述，我們基本了解了“心下痞”“心下痞硬”的字面上的意思了，而《傷寒論》中，還有許多類似于“心下痞”“心下痞硬”的文字，如“心下堅”“心下逆滿”“心下支結(jié)”等，日本學(xué)者鈴木達彥等認為，這些其他的表達都可以放在“心下痞·痞硬”這一范疇內(nèi)討論，因為其所指基本是相同的，我贊同這種說法。
這些“心下痞”“心下痞硬”的腹診表現(xiàn)是什么呢？僅僅是上面講的“心下痞”——心下部悶滿支撐感，“心下痞硬”——心下部悶滿支撐感伴有按壓堅實感嗎？是否還有其他表現(xiàn)，比如是否伴有疼痛？這在《傷寒論》中論述極少，只有第149條中有“滿而不痛者，此為痞”，卻并沒有說明此處的痛是自覺疼痛還是他覺癥狀。這里，我們還是要感謝日本的學(xué)者，他們對此做了詳盡的研究，其中鈴木達彥等把昭和時期以來日本漢方文獻中關(guān)于“心下痞”“心下痞硬”的定義進行了列表對比，我這里偷個懶，直接吧表翻譯過來，大家看看：
從上表我們可以分析得出心下痞和心下痞硬的定義了。心下痞，可以從自覺癥狀和他覺癥狀兩方面進行定義
自覺癥狀：劍突下部（心下部、鳩尾部）支滿感，無疼痛。
他覺癥狀：無，即按之也沒有抵抗和壓痛感。心下痞硬，可以定義為自覺癥狀：劍突下部（心下部、鳩尾部）支滿感，無疼痛，他覺癥狀：按壓時有抵抗及壓痛。
以上定義中，自覺癥狀劍突下部（心下部、鳩尾部）支滿感是心下痞·痞硬的首要證據(jù)，是必須具備的，同時，無自覺疼痛也是必備的，這是心下痞與其他腹證（特別室結(jié)胸）相區(qū)別的指征，但是需要說明的是，心下痞·痞硬并非不能和心下疼痛同時存在，在某些方證的腹證中，兩者是可以作為獨立的腹證同時存在的，如安中散的腹證中就可以既有心下痞又有心下痛。心下痞和心下痞硬的區(qū)別就在于他覺癥狀中，是否有壓痛或抵抗。
心下痞·痞硬具體操作時，施術(shù)者以三指（食指、中指、無名指）并攏，指腹沿任脈，從鳩尾至上脘依次施壓，用力由輕到重，以體會指下的抵抗感，并詢問患者有無壓痛、脹滿、惡心感。如指下無明顯反應(yīng)， 可稍向正中線左右探按，查看有無心下痞·痞硬。
那么，診察出心下痞·痞硬有什么意義呢？很多人都直接將“五瀉心湯”（大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）對應(yīng)起來，一見到心下痞·痞硬就直接用“五瀉心湯”了。這種機械的方證對應(yīng)是不對的，我提倡要了解方證·腹證背后的意義，同時四診合參，再有針對性的使用經(jīng)方時方。那么，我們要知道心下痞的意義，不妨把《傷寒論》《金匱要略》中有關(guān)“心下痞”“心下痞硬”（這里包括上面提到的類似表達）相關(guān)方劑條文都列出來：
先來看看“心下痞”
“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸、起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”
“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”
“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之···但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”
“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”
“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”
“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”
“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”
“嘔而腸鳴，心下痞，半夏瀉心湯主之”
再看看“心下痞硬”
“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”
“ 傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”
“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之”
“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”
“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之”
“ 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)。復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”
“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”
“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”
通過以藥測證，我們可以看到，“心下痞”的成因是水飲、郁熱和氣虛（其中氣虛不明顯）?！靶南缕τ病钡某梢蛞彩撬?、郁熱和氣虛。兩者只是程度的不同而已。其中并沒有明顯的氣滯原因，這是《傷寒論》中心下痞·痞硬和心下滿在病因上的不同之處。當然，許多后世醫(yī)家，由于概念不清把心下痞和心下滿混淆，或稱之為“痞滿”，所以在很多后世方中，有不少針對心下痞或心下痞滿的方子用理氣藥物的，甚至《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材也將“痞”與“滿”相混，分了好多好多型，似乎已經(jīng)是共識了。我也無力去改變這種觀點，但我想我們只要知道其中的區(qū)別，心里明白，也就行了。
最后，我還有一點對“心下痞”的個人見解，對與不對請大家自行鑒別。我認為，“心下痞”的本質(zhì)是粘膜癥，除了心下部悶滿支撐感外， 還多會伴有嘈雜、燒心、反酸、惡心、振水音等癥狀。其中郁熱表現(xiàn)在病理上就是粘膜的充血、炎癥，是粘膜的刺激癥，故首先會出現(xiàn)燒心、嘈雜，由于神經(jīng)的反射而出現(xiàn)悶滿、支撐感，水飲和氣虛表現(xiàn)在病理上是粘膜功能的不良，過分分泌胃液和不能很好的吸收胃中的水分，從而出現(xiàn)反酸、惡心、振水音，在由神經(jīng)反射表現(xiàn)為腹直肌緊張。這與胃蠕動不良引起的心下滿是不同的。以上是我個人的推理，希望有識之士能加以指正。
關(guān)于心下痞·痞硬的方劑，上述這些方劑，有不少我們現(xiàn)在都并不是以心下痞作為其主證了，如大黃黃連瀉心湯、五苓散、桂枝去芍藥加麻辛附子湯等（桂枝去芍藥加麻辛附子湯很特別，這里的心下堅很可能是傳抄錯誤，以后會講）。又有不少《傷寒論》方劑，雖然條文中沒有心下痞·痞硬的記載，但在后世的使用中，卻發(fā)現(xiàn)心下痞·痞硬其實是其很重要的一條腹證，如吳茱萸湯、人參湯等。這些在講具體方劑時還會細講。???
