來源：365心血管網(wǎng)
一、發(fā)病機制： 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
在胚胎早期,心臟是一團松散的,交織在一起的肌肉纖維。在正常的發(fā)育過程中，心肌逐步凝結(jié),心肌小梁內(nèi)的大間隙消失，從而引起心室心肌和心內(nèi)膜表面致密化。而出生后心肌致密化不全的發(fā)生通常被認為是由于心內(nèi)膜形態(tài)在發(fā)生過程中受到抑制。其總的病理特點是過分突出的肌小梁和小梁內(nèi)的深陷隱窩，在形態(tài)學上更像右室心內(nèi)膜的形態(tài)。在組織學上，小梁隱窩分布在內(nèi)皮的兩旁，纖維組織和彈性組織的區(qū)域分布在內(nèi)膜表面，并深入到小梁隱窩內(nèi)。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
LVNC通常表現(xiàn)為x連鎖隱性遺傳或常染色體顯性遺傳,常染色體隱性和線粒體遺傳也時有發(fā)生。Ichida 和他的同事5報告說,遺傳了LVNC的患者中,70％為常染色體顯性遺傳,30％為x連鎖隱性遺傳。此外,各種染色體異常的患者也經(jīng)常被診斷出患有LVNC。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
而可以引起左室心肌致密化不全的一些基因已經(jīng)被證實。Bleyl和同事6確定x連鎖的TAZ基因的突變會引起巴斯綜合癥,通常表現(xiàn)為心肌病(常為LVNC)，骨骼肌病,循環(huán)中性粒細胞減少,3-甲基戊二酸酸尿和心磷脂缺乏等。其他實驗已經(jīng)報道,編碼肌節(jié)基因MYH7,ACTC1,TNNT2,MYBPC3,TPM1,TNNI3突變的患者似乎占LVNC的20％以上。Hoedemaekers和他的同7表明LVNC與兩個鈣調(diào)節(jié)基因變異有關(guān),TAZ和LMNA。Probst和他的同事們8進一步報道肌節(jié)基因突變的重要性,報告myh7和MYBPC3為最頻繁突變的基因（分別為13％和8％)。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
染色體異常患者可以導(dǎo)致LVNC也被已確定。突變包括1p36缺失，7p14?3p14?1缺失,18p近端端粒部分缺失,22q11?2缺失,遠端22q11?2,三染色體性18和13, 8p23?1缺失等。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
二．流行病學： 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
隨著對LVNC診斷意識的提升,成像技術(shù)的改善,和建議高危家庭成員進行LVNC表型篩選的措施的實施開始，LVNC的診斷率一直在不斷升高。Ritter和他的同事們報告在一個大的機構(gòu)中孤立LVNC在所有成年人的超聲心動圖檢查中發(fā)病率為0.05％。Aras和他的同事13報告根據(jù)超聲心動圖,成人患病率低于0.14％。相比之下,Sandhu和他的同事們14根據(jù)超聲心動圖記錄成人左心室射血分數(shù)為45％或更少的確定或者可能為LVNC的患病率為3.7％，而在所有病人中的患病率為0.26％。而在心力衰竭患者中，LVNC的患病率被報道為3 – 4％。在這些報告中發(fā)病率的巨大差異可能取決于臨床的認知差異。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
三．臨床表現(xiàn) 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
LVNC的臨床表現(xiàn)是高度可變的。它可以發(fā)生在任何年齡,從無癥狀到終末期心力衰竭,或伴有致命的心律失常,心臟性猝死,或血栓栓塞事件等2。許多病人無癥狀,他們的意外確診因為家族性篩選或者心臟雜音的出現(xiàn)伴有超聲心動圖的診斷。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
臨床上至少八個不同的表型LVNC存在,他們都有不同的預(yù)后。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（一）良性LVNC 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
所謂良性LVNC的特點是正常的左心室大小和壁厚并保存正常心臟收縮和舒張功能。這種亞型約占LVNC病人的35％,在并不伴有惡性心律失常時預(yù)后較好。良性LVNC患者預(yù)后與健康人群相似。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（二）伴有心律失常型LVNC 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
在伴有心律失常的LVNC患者,收縮功能和左心室大小和壁厚是正常的,但存在潛在的心律失常,通常在診斷時確定。室性心律失常的存在是死亡率的一個獨立危險因素,而且很多時候不能被監(jiān)測到。LVNC伴有心律失常的患者比一般人群或那些有類似形式的心律失常但沒有LVNC的病人預(yù)后更差。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（三）擴張性LVNC 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
擴張性LVNC特點是患者伴隨左心室擴張和收縮功能障礙。成人這個亞型與那些有相似程度的擴張性心肌病而不伴有LVNC的患者預(yù)后相似，但在新生兒和嬰兒中比其他類型的擴張性心肌病預(yù)后更差。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
(四)肥厚性LVNC 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
肥厚性亞型的特點是左心室增厚,通常伴有收縮功能過強，舒張功能不全以及間隔不對稱肥大。在某些情況下,左心室擴張伴有收縮功能障礙發(fā)生在疾病過程晚期。這種亞型患者似乎與一般人或那些有類似程度的那些沒有LVNC的肥厚性心肌病的患者預(yù)后相似。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（五）肥厚擴張性LVNC 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
有些病人有混合表型，其特點是左心室增厚,伴有擴張和收縮功能減弱。這種在兒科病人伴有代謝或線粒體疾病的亞型會增加死亡風險17。肥厚性和擴張性LVNC的類型是最常見的,而且通常導(dǎo)致左室擴張并引起左心室功能障礙和心力衰竭。這個亞型預(yù)后比其他混合表型更差。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
(六)限制性LVNC 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
限制性LVNC是罕見的。它的特點是左心房或雙心房擴張伴舒張功能不全。這種表型與限制性心肌病的臨床表現(xiàn)相似。通常因為心律失常而突發(fā)心臟事件,少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭，但射血分數(shù)尚可。限制性LVNC患者與有相似形式的的限制性心肌病患者的預(yù)后相似。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（七）右心室或雙心室LVNC 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
右心室或雙心室LVNC特點是左右心室過度小梁化。對右心室致密化不全沒有公認的診斷標準。我們診斷這種亞型的基于嚴重的的小梁形成和嚴重海綿狀右心室的外觀。在這些情況下,小梁形成多在右心室的側(cè)壁,過度小梁化會波及到三尖瓣,尤其是在嚴重病例中。這種雙心室受牽連的原因仍然未知。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（八）LVNC伴有先天性心臟病 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
LVNC與幾乎所有的先天性心臟病變有關(guān)并可能引起心肌功能障礙或心律失常,或兩者兼而有之。右側(cè)肺損傷,尤其是埃勃斯坦畸形,肺動脈狹窄、肺動脈閉鎖,三尖瓣閉鎖,和雙出口右心室比其它先天性心臟病變更多見,室間隔缺損和左側(cè)病變也并不少見。預(yù)后取決于的先天性心臟病的特定類型。但是,LVNC增加先天性心臟病患者的術(shù)后風險,當心室功能障礙發(fā)生時,他們的預(yù)后更差。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
四、診斷 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
診斷LVNC最常用的是超聲心動圖，其他成像技術(shù)包括心臟核磁共振（MRI）、心臟CT、心電圖、左室造影等。然而,這些方法的診斷標準都存在高度爭議。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1．超聲心動圖 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
超聲心動圖是診斷LVNC最重要的影像檢查，LVNC的超聲影像學表現(xiàn)包括：（1）由非致密層和致密層心肌組成的雙層心?。?）突出的肌小梁（3）小梁間的深陷隱窩。診斷標準目前由四個團隊提供：Jenni和他的團隊, Chin 和他的團隊, Stollberger和他的團隊以及Belanger和他的團隊。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
而目前最被廣泛應(yīng)用的診斷標準是由Jenni和他的團隊提供的。他們對LVNC的定義是在胸骨旁的短軸切面下，收縮末期致密化不全層的厚度與致密化完全層的比例大于2:1，并可見突出的小梁和深陷的小梁間隱窩。而這個診斷基于小梁間隙內(nèi)的血液全部由心室腔灌注，并且沒有心臟的其他異常。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Chin 和他的團隊提供的診斷標準是：心外膜表面至小梁隱窩距離X與心外膜面至小梁峰頂?shù)木嚯xY在舒張末期的比例X/Y≤0.5。而此標準主要基于胸骨旁短軸與心尖切面下的左室心尖的小梁形態(tài)。它并沒有描述非致密層的具體位置，小梁的最小必需數(shù)量，以及小梁間隙的血液灌注來源。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Stollberger和他的團隊對LVNC的診斷標準是：從單一影像平面可觀察到心尖乳頭肌遠端突出于左室壁三個以上小梁，并且可以從多普勒超聲上看到小梁間隱窩的血液灌注全部來自于心室腔。這種指定位置的標準主要是為了區(qū)別小梁和乳頭肌。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Belanger和他的團隊將LVNC嚴重程度分為輕度、中度和重度。其診斷依據(jù)是在心尖四腔切面下收縮末期非致密層與致密層的比例分別處于0到1,1到2和大于2，或者是非致密層的面積<2.5 cm2，在2.5="">365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
先進的超聲心動圖技術(shù),如三維多普勒成像，應(yīng)變、應(yīng)變率、和斑點追蹤等,現(xiàn)在也被用來輔助LVNC的診斷。這些新的技術(shù)均是以致密化不全層與致密化完全層的比率為基礎(chǔ)的診斷與統(tǒng)計證據(jù)支持他們的觀點,但沒有金標準可以比較。并且,由于缺乏明確的診斷標準,人們也擔心LVNC已經(jīng)從診斷不足到過度診斷了25。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.心臟核磁共振 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心臟磁共振成像技術(shù)越來越多地用于診斷和監(jiān)測兒童和成人的LVNC,它可以看清楚心臟彩超所不能看清的左室心尖部，而且它的成像質(zhì)量不局限于成像窗口。但是其診斷標準與超聲心動圖一樣，也具有高度的爭議性。其診斷標準為在非致密與致密心肌層厚度的比值大于2.3:1。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Thuny和他的同事評估16例LVNC患者，他們在同一個星期接受心臟MRI和超聲心動圖檢查。他們使用一個標準的17節(jié)段解剖模型并報道,心臟MRI相較于超聲心動圖診斷LVNC更具優(yōu)勢,并提供了額外的心肌形態(tài)學描述。Jacquier和他的同事提出MRI診斷標準基于左心室質(zhì)量和小梁負荷，當小梁的負荷超過20％的總質(zhì)量被認為是LVNC。心臟磁共振成像也可用于評估心肌纖維化,而延遲釓增強可以提供預(yù)后信息。值得注意的是,心臟核磁共振表明,在LVNC患者中,致密層經(jīng)常變得異常薄,特別是在尖端,而且經(jīng)常容易和尖端動脈瘤混淆。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3.心臟CT 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心臟CT也已經(jīng)開始被應(yīng)用,它可以顯示非致密化左心室壁的異常構(gòu)架。心臟CT可以全面或者局部定量和定性評估心室功能,并且可以除外冠狀動脈疾病,而在這一方面優(yōu)于心臟MRI和超聲心動圖中。而CT使病人持續(xù)暴露在X線輻射中,這是一個重要的限制問題,特別是LVNC患者需要長期重復(fù)監(jiān)測，這大大提高了其致腫瘤的危險性，而且心臟CT也沒有一個普遍被接受的標準。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
4.心電圖 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
LVNC患者的心電圖通常是不正常的。在多達87％的病人,它將顯示肥大的電壓標準(左心室肥大或雙室肥大)、T波倒置,ST段異常,左心房擴大,電軸左偏,QTc延長或者預(yù)激綜合癥。在新生兒和兒童,可能會發(fā)現(xiàn)極端QRS電壓。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
五、治療和預(yù)后 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
治療主要基于正確的LVNC表型的診斷，因為不同的LVNC表型擁有不同的預(yù)后。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
對于伴有收縮或者舒張功能不全的患者的管理是基于現(xiàn)有推薦治療建議。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑作為基石，難治性心衰或者終末期心衰需要心臟移植。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
由于患者心律失常以及心源性猝死的風險，一年一次的動態(tài)心電圖監(jiān)測成為了必要檢查手段32。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，抗心律失常治療也已經(jīng)被批準。如果病人已經(jīng)達到已發(fā)表指南的推薦標準，安裝心臟輔助裝置如植入式心臟復(fù)律除顫器、雙心室起搏器，在射血分數(shù)減低的心衰患者以及高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者中可以降低患者的心源性猝死率。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
眾所周知LVNC患者血栓栓塞風險增加了，因此系統(tǒng)性抗凝和抗血小板的應(yīng)用也被推薦。兒童中風患者及其他的栓塞事件的發(fā)生率仍然沒有具體的報道，抗血小板藥物的應(yīng)用也許是一個選擇。對于嚴重的左心室或者左房擴張伴有房顫的患者，系統(tǒng)性抗凝被推薦。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
LVNC可以影響相關(guān)的先天性心臟病患者的治療和預(yù)后。先天性心臟病的治療將取決于病變的嚴重程度,可能需要經(jīng)皮導(dǎo)管治療或手術(shù)干預(yù)。LVNC可以增加心肌功能障礙的風險,心律失常,以及血栓栓塞事件,尤其是在圍手術(shù)期。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
LVNC患者的預(yù)后在很大程度上與心肌功能障礙的存在或臨床相關(guān)重要的心律失常有關(guān)。2013年,Brescia和他的同事16報道,242名兒童LVNC患者在一個治療中心,150名(62％)擁有心肌功能障礙和80(33％)有臨床重要的心律失常,這兩個與死亡率密切相關(guān)(p < 0.="" 001和p="">365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
六、總結(jié) 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
左心室心肌致密化不全心肌病，它可以合并左心室擴張,伴收縮、舒張功能不全,或者合并各種形式的先天性心臟病，并會導(dǎo)致左心室、右心室或者雙心室的心力衰竭。目前診斷主要依靠超聲心動圖，心臟核磁以及心臟CT，治療主要應(yīng)用藥物對癥處理，預(yù)防猝死主要是控制心律失常和安裝心臟輔助裝置。盡管在過去的多年里我們對于LVNC的診斷和治療有了很大進步，但是我們對于此病的了解及其預(yù)后的改善仍有較大的提升空間。
