冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變（CTO）是冠狀動(dòng)脈疾病領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是冠心病介入治療領(lǐng)域需要攻克的“堡壘”。歐洲CTO俱樂(lè)部分別在2007年和2012年對(duì)CTO做過(guò)兩次專(zhuān)家共識(shí)，近年來(lái)，CTO領(lǐng)域取得了很多進(jìn)展，因此專(zhuān)家共識(shí)再次更新。2019年的專(zhuān)家共識(shí)已被《歐洲介入》（EuroIntervention）雜志接收，感謝葛雷教授第一時(shí)間讓我們享受到了最新的知識(shí)。近日，“震鋒晨讀”發(fā)布了葛雷教授、李成祥教授和胡濤教授對(duì)專(zhuān)家共識(shí)的點(diǎn)評(píng)，同時(shí)“震鋒晨讀”對(duì)專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行了深度解讀，全文如下。（點(diǎn)擊閱讀原文查看共識(shí)原文）
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛雷教授點(diǎn)評(píng)
1. 再次重申CTO的定義不僅僅是指前向血流0級(jí)及閉塞時(shí)間超過(guò)三個(gè)月的病變，存在同側(cè)側(cè)枝血管或橋側(cè)枝血管的病變，盡管出現(xiàn)前向血流，仍應(yīng)視為CTO，而不是功能性閉塞（CTOCC流程圖正文給出類(lèi)似的詳細(xì)定義）。
2. 再次強(qiáng)調(diào)CTO PCI的適應(yīng)證，不是所有的CTO都值得開(kāi)通！術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床癥狀和功能學(xué)評(píng)估。
3. 借鑒AP CTO Club的推薦，再次指出當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)、對(duì)比劑超過(guò)4倍eGFR、射線量超過(guò)5Gy而手術(shù)毫無(wú)成功希望時(shí)，術(shù)者應(yīng)考慮終止CTO PCI。二次嘗試可以在6-8周后進(jìn)行。
4. 再次強(qiáng)調(diào)對(duì)側(cè)冠脈造影在CTO PCI中的必要性，措辭極為嚴(yán)厲，罕見(jiàn)的使用了：不顯示遠(yuǎn)段靶血管就進(jìn)行CTO PCI是一種不負(fù)責(zé)任的行為。
5. 推薦CTO PCI使用帶有側(cè)孔的指引導(dǎo)管。
6. 術(shù)中推薦使用普通肝素，常規(guī)檢測(cè)ACT, 每半小時(shí)一次，保持ACT大于250-300秒，不建議使用低分子量肝素、GP IIb/IIIa受體拮抗劑和比伐盧定（再次呼吁CTO PCI中謹(jǐn)慎使用比伐盧定，尤其是復(fù)雜CTO PCI杜絕使用比伐盧定?。。。?。
7. 正向介入治療是CTO PCI的基石，和美國(guó)Hybrid觀點(diǎn)不同，如果允許的話(huà)，推薦True-to-true lumen方法，但目前尚無(wú)證據(jù)表明T-to-T優(yōu)于其他方法（這點(diǎn)和AP CTO Club及CTOCC觀點(diǎn)一致）
8. 第一次給出了interventional collaterals的定義（collaterals deemed to be negotiable by the operator depending on his/her experience），所謂可利用的側(cè)枝血管隨術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不同而不同。
9. 再次指出逆向技術(shù)中反向CART技術(shù)的重要性，反向CART技術(shù)是大多數(shù)逆向技術(shù)中采用的技術(shù)，推薦Direct Reverse CART，對(duì)復(fù)雜的病例，推薦使用IVUS。
10. 歐洲CTO俱樂(lè)部結(jié)合美國(guó)的Hybrid 流程圖和AP CTO Club流程圖，提出了改良Hybrid流程圖，該流程圖更多的吸收了最近兩年技術(shù)的進(jìn)展，也保留了亞洲醫(yī)生的技術(shù)特點(diǎn)，例如平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)，對(duì)正向無(wú)殘端或走向不清的CTO，除了IVUS指引外，還可采用BASE技術(shù)、Scratch and Go技術(shù)，如果ADR技術(shù)失敗，當(dāng)內(nèi)膜下斑塊處理后可推遲植入支架，即所謂的Investment技術(shù)。
11. CTO PCI培訓(xùn)教育推薦教練式教學(xué)，肯定了社交媒體和在線交流對(duì)經(jīng)驗(yàn)分享的作用。
12. 細(xì)化了CTO PCI對(duì)術(shù)者和導(dǎo)管室的要求。
李成祥教授點(diǎn)評(píng)
新發(fā)布的路線圖和共識(shí)，都展示了最新進(jìn)展，反應(yīng)了現(xiàn)狀、也提出需解決的問(wèn)題。對(duì)照檢討一下自己的思路和經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)識(shí)找到新方法自不在話(huà)下。一句話(huà)，美的很！不過(guò)有些疑問(wèn)和異見(jiàn)，不揣冒昧，特就教于諸位。
1. 比伐盧定抗凝于高出血風(fēng)險(xiǎn)者可用，當(dāng)然要防范導(dǎo)管血栓。事實(shí)上延伸導(dǎo)管/RC長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，即便強(qiáng)化肝素，導(dǎo)管、支架血栓也不少見(jiàn)。
2. 對(duì)側(cè)指引導(dǎo)管使用7F支撐力強(qiáng)而更便于兼容其他器械。
3. 前向“導(dǎo)絲升級(jí)”不如“導(dǎo)絲接力、交替應(yīng)用”確切。
4. 平行導(dǎo)絲技術(shù)的指征和應(yīng)用終止時(shí)機(jī)要把控。
5. 入口模糊者BASE類(lèi)技術(shù)應(yīng)用的前提是ADR/逆向。
6. 可用的側(cè)枝是相對(duì)概念，不適合的連接、器械、操作，導(dǎo)絲/微導(dǎo)管通過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)性顯著增大。
7. GC操作中延伸導(dǎo)管應(yīng)用常態(tài)化下，貫通困難在放置前向?qū)Ыz上大做文章，不如開(kāi)辟第二條戰(zhàn)線更高效。
8. 堅(jiān)持熟悉的手法會(huì)陷入“失敗模式“，但策略的“無(wú)縫切換”也可能象無(wú)頭的蒼蠅一樣亂撞一氣。專(zhuān)注和靈活總是矛盾。
9. 斑塊內(nèi)支架和內(nèi)膜下支架預(yù)后到底有沒(méi)差別，后者若差，則意味著ADR/RC的徒勞無(wú)功或者需要修正。
胡濤教授點(diǎn)評(píng)
1. 雙側(cè)GC定時(shí)放血回抽結(jié)合ACT測(cè)定可最大限度防范血栓， 比伐盧定主要還是貴另外不如肝素更方便經(jīng)驗(yàn)性調(diào)節(jié)。
2. 毫無(wú)疑問(wèn)雙側(cè)都盡量用7F，男人何苦為難男人。
3. 同意導(dǎo)絲升降級(jí)應(yīng)改為導(dǎo)絲更替。
4. 平行導(dǎo)絲的關(guān)鍵是找到需要平行的點(diǎn) ，找不到就不要繼續(xù)操作。
5. BASE knuckle carlino等操作在逆向?qū)Ыzstand by 或者有器械A(chǔ)DR準(zhǔn)備時(shí)叫“ 嚯嚯” ，否則叫 “禍禍”。
6. 側(cè)枝可用與否必須要試 ，毋庸諱言有一定運(yùn)氣成分。
7. ADR/RC的基礎(chǔ)是導(dǎo)絲無(wú)限接近真腔/正逆向?qū)Ыz無(wú)限接近 。
8. ADR/RC如果局限或基本局限在閉塞段內(nèi) ，預(yù)后差別不大 。如果過(guò)長(zhǎng)的假腔， 預(yù)后尚不如內(nèi)膜下修飾。
【“震鋒晨讀”解讀專(zhuān)家共識(shí)】
【CTO定義】
CTO是指冠脈100%狹窄、TIMI血流0級(jí)超過(guò)3個(gè)月。有時(shí)橋側(cè)枝會(huì)造成前向有血流的錯(cuò)覺(jué)，需要一幀一幀放慢了看。
【流行病學(xué)】
CTO大概占冠脈病變的15-25%，其中右冠CTO最多，可以達(dá)一半左右。尤其CABG患者可以接近90%，在STEMI中可以發(fā)現(xiàn)約十分之一存在CTO。
【側(cè)枝循環(huán)】
90%的CTO會(huì)有側(cè)枝存在，這也是CTO的典型特征。側(cè)枝盡管給予相應(yīng)的血供，但運(yùn)動(dòng)時(shí)可能沒(méi)有增加血流量的能力，從而表現(xiàn)為缺血癥狀。
側(cè)枝僅能提供30-40mmHg的灌注壓給閉塞區(qū)域心肌，能導(dǎo)致遠(yuǎn)段血管功能性萎縮，再通時(shí)容易低估血管直徑大小。
側(cè)枝存在也不能證明一定有心肌存活，可以出現(xiàn)在陳舊性心梗和大面積壞死區(qū)域。因此側(cè)枝循環(huán)完好的CTO仍然需要對(duì)存活心肌進(jìn)行評(píng)估。
Rentrop分級(jí)是通過(guò)側(cè)枝連接的大小對(duì)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行的評(píng)估方法，對(duì)于選擇合適的導(dǎo)絲和技術(shù)來(lái)通過(guò)側(cè)枝也很有幫助。
【開(kāi)通CTO的依據(jù)】
首先，成功的CTO PCI可以緩解缺血、減少心絞痛的發(fā)作和嚴(yán)重程度，改善心功能和生活質(zhì)量。其次，CTO不治療意味著不完全血運(yùn)重建，對(duì)左室功能有影響。另外CTO有潛在致心律失常可能，有3%的CTO患者表現(xiàn)為惡性心律失常。
CTO PCI前每位患者都需要心超檢查，沒(méi)有癥狀的患者需要做缺血負(fù)荷評(píng)估，如果CTO所在部位缺血超過(guò)10%的左室重量可以考慮開(kāi)通CTO。心超提示CTO節(jié)段心肌無(wú)收縮或運(yùn)動(dòng)減弱，可以無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)應(yīng)激評(píng)估。共識(shí)認(rèn)為很多患者需要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)。
【關(guān)于CTO的指南、注冊(cè)和隨機(jī)研究】
藥物治療仍然有心絞痛、閉塞血管區(qū)域證實(shí)有大面積的缺血心肌，指南推薦CTO PCI為IIa B。
非隨機(jī)研究CTO開(kāi)通在癥狀、生活質(zhì)量和左室功能改善方面有益，但是否改善生存率還有爭(zhēng)議。
有4個(gè)RCT研究已經(jīng)公布，研究都是中等樣本開(kāi)放標(biāo)簽的設(shè)計(jì)。EXPLORE研究的人群是經(jīng)歷過(guò)心肌梗死的患者，伴隨的CTO病變接受PCI或藥物保守治療，4個(gè)月后觀察左室功能的差異，結(jié)果沒(méi)有明顯差別。但研究的PCI成功率較低（73%），組間治療方案有交叉（23%），而且那些看上去能從CTO PCI獲益的患者因?yàn)樾脑葱孕菘诉^(guò)早死亡。
DECISION-CTO研究在ACC 2017公布過(guò)，但還沒(méi)有正式在雜志上刊登。該研究最大的缺陷是允許CTO組與OMT組的非CTO病變進(jìn)行血運(yùn)重建，比例超過(guò)70%。而且大中心納入的病例非常少，有18%的組間治療交叉，主要終點(diǎn)設(shè)定為全因死亡和卒中。毫無(wú)疑問(wèn)，結(jié)果沒(méi)有差異。
EUROCTO研究納入的患者在隨機(jī)之前非CTO病變?nèi)窟M(jìn)行了治療，而且以評(píng)價(jià)癥狀為主要終點(diǎn)。12個(gè)月后PCI組與OMT組比，心絞痛次數(shù)減少，生活質(zhì)量改善。另外CTO PCI成功率達(dá)86.6%。
最近的IMPACTOR-CTO研究隨機(jī)分配了32例PCI和33例OMT，均為單純右冠CTO的患者。12個(gè)月的主要終點(diǎn)顯示PCI組缺血負(fù)荷明顯減少（13.9±6.1% vs 0.3±4.2%；p＜0.01），生活質(zhì)量也明顯提高。
現(xiàn)在最大的CTO注冊(cè)登記是ERCTO，從2008年至今已經(jīng)有17000例手術(shù)記錄，該注冊(cè)見(jiàn)證了復(fù)雜病變?cè)絹?lái)越多，同時(shí)手術(shù)逆向路徑增加，成功率越來(lái)越高。
【CTO手術(shù)計(jì)劃】
CTO評(píng)分
評(píng)分給了CTO手術(shù)一個(gè)衡量難度與成功率的參考指標(biāo)。J-CTO評(píng)分是目前最廣泛使用的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，包括之前嘗試失敗、重度鈣化、閉塞段扭曲＞45°、近段纖維帽模糊、閉塞段長(zhǎng)度＞20mm等都算1分。J-CTO 0、1、2和≥3分定義為容易、中等、難和非常難4個(gè)級(jí)別。另外還有CL 評(píng)分、PROGRESS CTO評(píng)分。
MDCT（多排CT）
CTO術(shù)前進(jìn)行MDCT還存在不同觀點(diǎn)，MDCT能夠更準(zhǔn)確地算出CTO的長(zhǎng)度、有無(wú)鈣化以及血管的大小及重構(gòu)。有2個(gè)基于MDCT的積分：CT-Rector和KKCT，與基于造影的J-CTO比較，能無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確的導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)-率判斷和最終手術(shù)成功率。MDCT還能提示長(zhǎng)的模糊的、側(cè)枝顯影不好的和之前手術(shù)失敗的CTO。在導(dǎo)管室，MDCT還有助于導(dǎo)絲進(jìn)度觀察、最優(yōu)化顯示角度等。但是由于利用的限制，需要進(jìn)一步研究來(lái)給CTO PCI術(shù)前提供更好的價(jià)值。
CTO PCI失敗-何時(shí)終止？
對(duì)于CTO術(shù)者何時(shí)終止非常重要，以免重大并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)有以下情況時(shí)，可考慮停止手術(shù)：手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)；造影劑量超過(guò)4倍eGFR（比如eGFR為80，那么造影劑不能超過(guò)320ml）；放射線劑量＞5 Gy。除非手術(shù)快完成了，比如前向?qū)Ыz進(jìn)入真腔、逆向側(cè)枝已經(jīng)通過(guò)等。
如果內(nèi)膜下尋徑重回真腔失敗，可以計(jì)劃下次新的嘗試提高手術(shù)成功率。球囊擴(kuò)張行內(nèi)膜下斑塊修飾技術(shù)可能改變閉塞段解剖，有利于接下來(lái)的嘗試導(dǎo)絲從真腔到真腔。有些病例血管會(huì)愈合的很好，再次造影還能觀察到閉塞已經(jīng)貫通。因此不用驚訝內(nèi)膜下斑塊修飾能夠改善生活質(zhì)量與減少心絞痛發(fā)作。如果癥狀沒(méi)有改善，初次手術(shù)失敗的病例可以過(guò)6-8周后再次嘗試。
初次失敗病例再次嘗試往往會(huì)讓手術(shù)和曝光時(shí)間更長(zhǎng)，報(bào)道認(rèn)為有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者成功率和并發(fā)癥發(fā)生率也沒(méi)有區(qū)別。再次嘗試需要術(shù)者與患者仔細(xì)評(píng)估，必須考慮到癥狀的嚴(yán)重程度、成功的可能性、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿。
【CTO材料及專(zhuān)用器械】
導(dǎo)絲
過(guò)去的10幾年導(dǎo)絲的巨大革新促進(jìn)了技術(shù)的進(jìn)步并提高了手術(shù)效率。一根導(dǎo)絲不可能做通所有的病變、適合所有的手術(shù)情況。
我們需要了解不同導(dǎo)絲的特性，比如軟（＜1g）的錐型親水涂層導(dǎo)絲適合軟組織的穿越（被動(dòng)導(dǎo)絲控制），中等硬度（2-6g）的錐型復(fù)合核芯的導(dǎo)絲通常用于硬的病變（主動(dòng)導(dǎo)絲控制），非常硬的錐型導(dǎo)絲（＞9g）可穿刺鈣化組織。
在早期常用的導(dǎo)絲有非錐型的Miracle系列和錐型的Confianza系列等硬導(dǎo)絲，但這類(lèi)導(dǎo)絲轉(zhuǎn)彎及操控性能較差。2008年Fielder XT系列導(dǎo)絲問(wèn)世，這類(lèi)導(dǎo)絲頭端錐型、親水涂層、低硬度（＜1gr），軟組織追蹤性能好，成功率可達(dá)30-40%，但易折，在復(fù)雜病變中操控性能還不夠好。2010-2011年出現(xiàn)第一個(gè)復(fù)合核芯的導(dǎo)絲-Fielder XTA和XTR提高了操控性，軟的頭端也能提高通過(guò)性。另外基于CTO病理特征發(fā)明了中等穿刺力的導(dǎo)絲，在2013年設(shè)計(jì)出了GAIA系列導(dǎo)絲，除了重度鈣化病變需要更硬的導(dǎo)絲外幾乎都能勝任。
導(dǎo)絲研發(fā)歷程見(jiàn)下圖，（編者按）1995至2017歷經(jīng)20余年，這也是CTO PCI能夠在今天普及的基礎(chǔ)，GAIA系列現(xiàn)在還出了next。
（編者按）在線補(bǔ)充資料中對(duì)常用的CTO導(dǎo)絲頭端硬度、聚合物、親水頭端等進(jìn)行了詳細(xì)分類(lèi)。Pilot 150和200頭端硬度分別為4和6g；Fielder FC 、XT 0.8g，XT-A 1g，XT-R 0.6g；SION 0.7g，SION Blue 0.5g，SION Black 0.8g；SUOH 03 0.3g；GAIA1 1.7g，GAIA2 3.5g，GAIA3 4.5g；最硬的有CP 8-20有20g，Crosswire hard type 80達(dá)23.6g。
微導(dǎo)管
當(dāng)代CTO-PCI時(shí)代，導(dǎo)絲在微導(dǎo)管或OTW球囊輔助下進(jìn)行操作，這樣有更好的導(dǎo)絲頭端反饋、防止導(dǎo)絲扭曲、纏繞和脫垂，并提升穿刺能力。微導(dǎo)管還有利于不丟失遠(yuǎn)段位置的情況下重新塑型或交換導(dǎo)絲，微導(dǎo)管比OTW球囊柔韌性和跟蹤性更好（我們目前也很少用OTW球囊）。以下為各種微導(dǎo)管的特點(diǎn)。
（編者按）Table 1中Asahi公司Corsair微導(dǎo)管直徑2.6Fr，Caravel細(xì)至1.9Fr，Tornus直徑有2.1和2.6Fr；Terumo的Finecross直徑1.8Fr；最細(xì)的是Roxwood公司的Micro 14和14es，達(dá)155cm長(zhǎng)，導(dǎo)管直徑1.6Fr。
Corsair導(dǎo)絲是由8根細(xì)導(dǎo)絲圍繞2根粗導(dǎo)絲編織而成，易于扭轉(zhuǎn)推送。內(nèi)腔多聚物有助于造影劑和導(dǎo)絲通過(guò)，前60cm親水涂層增加通過(guò)性，鉑金標(biāo)志在距離頭端5mm處。
Finecross有很好的柔韌性、直徑細(xì)易于通過(guò)扭曲血管，遠(yuǎn)段標(biāo)記距離頭端0.7mm。操作時(shí)通常直接往前送，也可以配合旋轉(zhuǎn)。
雙腔微導(dǎo)管
雙腔微導(dǎo)管使用指證：a)平行導(dǎo)絲技術(shù)；b)近端纖維帽存在分支；c)導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)段真腔并進(jìn)入靠近遠(yuǎn)端纖維帽的分支（沒(méi)有丟失）；d)如果逆向?qū)Ыz通過(guò)的側(cè)枝靠近遠(yuǎn)端纖維帽，前向?qū)Ыz尋找遠(yuǎn)段真腔時(shí)；e)遇到逆向?qū)Ыz進(jìn)入側(cè)枝困難時(shí)。
CTO體部或近、遠(yuǎn)端纖維帽處有分叉病變時(shí)尤其適合雙腔微導(dǎo)管，特別是有長(zhǎng)的夾層存在，第二根導(dǎo)絲沿著第一根導(dǎo)絲同一路徑對(duì)分叉進(jìn)行單或雙支架優(yōu)化處理（此處直譯，原意可能是用第二根導(dǎo)絲尋找真腔）。
強(qiáng)支撐導(dǎo)管和延長(zhǎng)指引導(dǎo)管
MultiCross、CenterCross、Prodigy和NovaCross等專(zhuān)門(mén)為CTO設(shè)計(jì)的強(qiáng)支撐導(dǎo)管，適合近端纖維帽穿刺，但是這些導(dǎo)管的應(yīng)用還沒(méi)在CTO專(zhuān)家之間形成共識(shí)。
延長(zhǎng)指引導(dǎo)管方面，大家熟知的有Guidezilla 6、7、8Fr和6Fr long系列，普通的延長(zhǎng)段為25cm長(zhǎng)，6Fr long可達(dá)40cm。
【入路-指引導(dǎo)管選擇和對(duì)側(cè)造影】
指引導(dǎo)管最好有足夠大的腔能容納器械做相應(yīng)的平行技術(shù)，留置雙側(cè)動(dòng)脈鞘可行對(duì)側(cè)造影（不在贅述雙側(cè)造影的意義）。大部分術(shù)者（歐洲）正向使用7F指引導(dǎo)管，5或6F導(dǎo)管做對(duì)側(cè)造影。建議打側(cè)孔防止螺旋形夾層并監(jiān)測(cè)壓力。左冠建議EBU，有時(shí)回旋支可以用到Amplatz指引導(dǎo)管。右冠常用AL1或2（應(yīng)該是針對(duì)歐洲人尺寸），如果羊角樣起源異常，可以換IMA-guides、SC等指引導(dǎo)管。術(shù)者需要熟悉深插、錨定和子母導(dǎo)管的動(dòng)作。入路可以雙股、雙橈、一股一橈或同側(cè)股動(dòng)脈放2個(gè)鞘。橈動(dòng)脈會(huì)更拖累些，尤其在復(fù)雜CTO中。但沒(méi)有證據(jù)表明一種入路一定優(yōu)于其他入路。
圍術(shù)期抗凝，初始普通肝素100U/kg靜脈推注，然后每30分鐘監(jiān)測(cè)ACT，需要時(shí)追加普通肝素維持ACT＞250-300s。CTO不推薦低分子肝素、糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑和比伐蘆定。
前向路徑
前向路徑中前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)（AWE）還是CTO PCI的基石。AWE主要用于近段纖維帽清晰、遠(yuǎn)段著陸區(qū)好及病變長(zhǎng)度＜20mm的CTO。前向?qū)Ыz選擇首選扭矩反饋1:1的導(dǎo)絲來(lái)斑塊內(nèi)行徑，比如GAIA系列、Fielder XT-R和Fighter等。如果到著陸區(qū)進(jìn)入內(nèi)膜下，有一系列重回真腔技術(shù)，比如平行導(dǎo)絲、mini-STAR、限制的前向內(nèi)膜下尋徑、IVUS指導(dǎo)重回真腔和ADR（Stingray、CrossBoss，對(duì)于近段纖維帽模糊、有足夠的遠(yuǎn)段著陸區(qū)、長(zhǎng)度＞20mm的病變可以考慮）。
逆向路徑
當(dāng)著陸區(qū)有病變、遠(yuǎn)端纖維帽存在分叉和或近端纖維帽模糊不清時(shí)可以考慮逆向路徑。首選間隔支側(cè)枝，因?yàn)榕c心外膜側(cè)枝比穿孔風(fēng)險(xiǎn)低。橋側(cè)枝則選有病變或閉塞的那支。心外膜側(cè)枝作為次選，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以考慮。CTO中右冠脈大概72%、前降支有52%存在間隔支側(cè)枝，但回旋支大多數(shù)只有同側(cè)的心外膜側(cè)枝。
現(xiàn)在提倡控制的reverse CART概念來(lái)提高逆向?qū)Ыz通過(guò)的效率，除非閉塞段短、沒(méi)有鈣化的CTO可以逆向?qū)Ыz直接通過(guò)。reverse CART需要前向與逆向?qū)Ыz盡可能靠近，常需要小球囊（2.0mm）進(jìn)行擴(kuò)張。如果失敗可以考慮IVUS來(lái)觀察前向和逆向?qū)Ыz的位置。閉塞段長(zhǎng)且路徑不清、鈣化嚴(yán)重，可以逆向?qū)Ыzknuckle，這樣穿孔風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較低。
雜交路徑
這一概念是2012年北美術(shù)者提出來(lái)的。雙側(cè)造影后有4個(gè)造影參數(shù)可以用來(lái)進(jìn)行評(píng)估：1）近段纖維帽清楚和模糊；2）閉塞長(zhǎng)度；3）遠(yuǎn)段血管質(zhì)量；4）存在適合逆向技術(shù)的側(cè)枝（這個(gè)有點(diǎn)類(lèi)似老伙計(jì)俱樂(lè)部在做的B-CTO評(píng)分）。雜交路徑有90%的成功率，比較安全（并發(fā)癥發(fā)生率低，心包填塞1.3%，圍術(shù)期心梗1.0%，死亡0.4%）。雜交路徑可復(fù)制，易學(xué)易教，新手也可以有比較高的成功率。
最近亞太CTO俱樂(lè)部更新了雜交路徑，主要是以下幾方面：i)近端纖維帽模糊不清用IVUS指導(dǎo)；ii）CTO長(zhǎng)度不是決定是否導(dǎo)絲升級(jí)或ADR策略的唯一因素；iii）前向操作中平行導(dǎo)絲和IVUS指導(dǎo)作為撲救策略；iiii）支架內(nèi)CTO時(shí)CrossBoss導(dǎo)管可以作為首選。
下面是2019歐洲CTO俱樂(lè)部路徑圖，舉一例子：CTO雙側(cè)造影發(fā)現(xiàn)近端纖維帽模糊不清--前向技術(shù)（BASE、Scratch and Go或IVUS指導(dǎo)穿刺失敗 或不可行）--轉(zhuǎn)逆向--然后發(fā)現(xiàn)CTO段長(zhǎng)度＞20mm、鈣化嚴(yán)重伴扭曲--逆向Kunckle技術(shù)--Reverse CART技術(shù)這一路徑。上周末在中部地區(qū)IVUS-Guided CTO論壇上，胡濤教授一例復(fù)雜CTO采取了這一線路，當(dāng)然還要其他很多技巧才能成功。
【CTO腔內(nèi)影像學(xué)檢查應(yīng)用】
IVUS
隨機(jī)研究告訴我們IVUS在CTO PCI中應(yīng)用可以減少M(fèi)ACE和支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，這得益于支架最優(yōu)化植入。在前向路徑中，IVUS對(duì)近端纖維帽模糊和頓頭閉塞CTO特別有用（進(jìn)入邊支回撤），還能對(duì)內(nèi)膜下重回真腔有幫助。IVUS也能輔助逆向?qū)Ыz通過(guò)和reverse CART技術(shù)，另外對(duì)于逆向?qū)Ыz通過(guò)開(kāi)口病變和頓頭分叉病變時(shí)，應(yīng)該立即用IVUS來(lái)判斷逆向?qū)Ыz是否從真腔通過(guò)，以免造成主干夾層和分支閉塞。在reverse CART失敗時(shí)，可以用IVUS觀察前向、逆向?qū)Ыz在血管內(nèi)的位置，選擇合適位置及格式大小的球囊做擴(kuò)張，完成前逆向?qū)Ыz的連接。
OCT
OCT的高分辨率能夠提供粥樣硬化斑塊的纖維帽厚度、內(nèi)膜等詳細(xì)情況，更能顯示病變長(zhǎng)度、血管直徑、內(nèi)膜下軌跡長(zhǎng)度和血管壁結(jié)構(gòu)組成。最小化支架血栓和再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
但目前缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)，而且OCT還需要反復(fù)造影劑注射和回撤限制了在OCT PCI中的應(yīng)用。特別在ADR等技術(shù)中會(huì)加重夾層。
CTO支架選擇
與第一代DES比較，新一代的依維莫司和咗他莫司DES有更好的預(yù)后。生物可吸收支架已經(jīng)退市，藥物球囊還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。
【特殊情況CTO】
【特殊情況CTO】
CTO與分叉病變
CTO中大概有25－30%存在分叉病變，這給術(shù)者增加了另一個(gè)挑戰(zhàn)。CTO伴分叉意味著手術(shù)更復(fù)雜、成功率下降和圍術(shù)期并發(fā)癥增加。CTO合并分叉PCI沒(méi)有像非CTO分叉病變那樣有標(biāo)準(zhǔn)，有研究表明邊支支架植入比例高于非CTO分叉（高出15.6%）。目前僅有一個(gè)隨機(jī)研究結(jié)果顯示mini-Crush比provisional單支架1年期預(yù)后好一些，尤其是分叉位于CTO體部或者靠近遠(yuǎn)端或近端纖維帽（≤5mm）。
支架內(nèi)CTO
CTO發(fā)生在支架內(nèi)占CTO的11－12%，支架內(nèi)CTO由于再狹窄纖維鈣化組織會(huì)對(duì)微導(dǎo)管、導(dǎo)絲和球囊臨近支架時(shí)產(chǎn)生更大的阻力。CrossBoss導(dǎo)管可以比較快速地通過(guò)CTO并減少到支架外的機(jī)會(huì)。
支架內(nèi)CTO開(kāi)通成功率會(huì)略低（86－87%），原位CTO在87－90%左右。但是開(kāi)通后再次血運(yùn)重建高3倍。這與支架內(nèi)再狹窄比率類(lèi)似，建議IVUS指導(dǎo)，以明確再狹窄原因、支架選擇和優(yōu)化植入。
非常復(fù)雜的支架內(nèi)CTO如果支架內(nèi)通過(guò)失敗，萬(wàn)不得已最后一招可以外膜下通過(guò)把支架擠壓掉（非常有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者才能做），有研究認(rèn)為結(jié)果可以接受。這種技術(shù)要當(dāng)心冠脈穿孔，長(zhǎng)期預(yù)后還不清楚。
CTO伴左室收縮功能下降
LVEF下降預(yù)示著死亡率、猝死和心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)增加。成功的CTO PCI可以改善這類(lèi)患者6個(gè)月和中期的射血分?jǐn)?shù)和癥狀，但PCI時(shí)要小心急性左心衰發(fā)生，以及逆向路徑通過(guò)唯一供血管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。必要時(shí)IABP、Impella甚至ECMO等術(shù)中機(jī)械輔助支持。
【并發(fā)癥和安全性問(wèn)題】
EuroCTO俱樂(lè)部至今有超過(guò)2萬(wàn)例CTO手術(shù)的注冊(cè)數(shù)據(jù)，注冊(cè)中這些術(shù)者完成的CTO例數(shù)超過(guò)300例，并保持每年至少50例，成功率不低于85%。在過(guò)去的幾年成功率不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生率小于2%，接近非CTO PCI。通過(guò)心臟生物標(biāo)記物檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的圍術(shù)期心肌損傷發(fā)生率在5-10%，這多見(jiàn)于逆向路徑，隨訪的預(yù)后也更差些。主動(dòng)脈冠脈夾層發(fā)生率小于1%，逆向路徑時(shí)供應(yīng)側(cè)枝的血管受損必須立即處理，因?yàn)闀?huì)加重缺血并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。小的穿孔和心包積液發(fā)生率在3-5%，如果正確和迅速處理不會(huì)發(fā)生特別情況。
穿孔處理
下圖為穿孔處理流程圖，初始處理包括迅速把球囊送到接近穿孔處，延長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張（8-10atm）封堵，靜脈補(bǔ)液和心超檢查，如果發(fā)生心包填塞立即進(jìn)行心包穿刺引流。如果沒(méi)有成功封堵，大的血管穿孔考慮雙指引導(dǎo)管（乒乓技術(shù)）植入覆膜支架；遠(yuǎn)段血管穿孔，可以用彈簧栓、脂肪組織、微球體、血凝塊等進(jìn)行栓塞（還有縫線），或者覆膜支架植入到穿孔血管發(fā)出的分支；如果穿孔發(fā)生在側(cè)枝，間隔支通?？梢杂梦?dǎo)管前送能夠控制出血，一些病例可用彈簧栓或者栓塞的辦法。如果心外膜穿孔，需要行穿孔兩側(cè)彈簧栓進(jìn)行栓塞。
共識(shí)不建議用魚(yú)精蛋白（1mg：100U）拮抗，除非導(dǎo)管和器械已經(jīng)從血管內(nèi)移除（會(huì)發(fā)生接觸性血栓）。
如果穿孔發(fā)生在CABG的患者，常常是致命的。因?yàn)榫窒薜男陌e液就可以壓迫心臟，而且心包穿刺也是個(gè)挑戰(zhàn)。
【射線和對(duì)比劑使用】
共識(shí)認(rèn)為放射線導(dǎo)致的皮膚損傷和對(duì)比劑腎?。–IN）都是報(bào)道過(guò)低的并發(fā)癥。CTO PCI平均放射線劑量3-6Gy，造影劑是非CTO PCI的2-4倍（350ml vs 150-200ml）。過(guò)多的顯影和放射線劑量與病變復(fù)雜程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、使用放射線習(xí)慣和DSA設(shè)置（可以用7.5/s的低幀頻代替15-30/s）有關(guān)。在預(yù)防CIN有建議對(duì)eGFR＜60ml/min/1.72m2的患者術(shù)前1天和術(shù)后12小時(shí)用生理鹽水進(jìn)行水化，而CTO患者不管其eGFR水平如何，建議常規(guī)行這樣的水化處理。
【CTO PCI后的雙重抗血小板（DAPT）】
現(xiàn)有指南推薦穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后雙的DAPT至少6個(gè)月（I類(lèi)），復(fù)雜PCI可以延長(zhǎng)到30個(gè)月（IIb），對(duì)于CTO PCI術(shù)后DAPT維持多久目前沒(méi)有定論。一個(gè)6項(xiàng)RCTs的薈萃分析認(rèn)為CTO PCI術(shù)后延長(zhǎng)DAPT（＞12個(gè)月）并沒(méi)有改善臨床預(yù)后，不同于復(fù)雜的非CTO PCI（比如總支架長(zhǎng)度＞60mm、分叉雙支架和植入超過(guò)3個(gè)支架）。還有研究發(fā)現(xiàn)CTO PCI患者持續(xù)DAPT＞12個(gè)月與12個(gè)月后改為單抗的患者比，MACE事件、腦血管事件及中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有區(qū)別。
【如何學(xué)習(xí)和訓(xùn)練CTO PCI】
建議多種形式來(lái)學(xué)習(xí)CTO PCI，比如參加高級(jí)的CTO課程，通過(guò)會(huì)議分享經(jīng)驗(yàn)，利用網(wǎng)絡(luò)、社交媒體聆聽(tīng)專(zhuān)家授課或觀看手術(shù)演示等方式。
前向?qū)Ыz更替（升級(jí)）作為CTO PCI的基本課程，然后再學(xué)ADR和逆向路徑。比如逆向路徑必須準(zhǔn)備好相應(yīng)器材（微導(dǎo)管、導(dǎo)絲和抓捕器等），熟悉逆向相關(guān)技術(shù)直至如何導(dǎo)絲體外化，還包括如何處理并發(fā)癥。逆向先挑間隔支或移植血管進(jìn)行，以后或次選心外膜側(cè)枝，以防側(cè)枝血管破裂。
在管理上，需要導(dǎo)管室備好足夠的器材和工具，指定1-2位CTO PCI術(shù)者或者定一個(gè)“CTO日”。除了培養(yǎng)術(shù)者，還要訓(xùn)練技師和護(hù)士。這包括每隔30分鐘測(cè)ACT；提醒放射線和造影劑的劑量已經(jīng)到達(dá)閾值；處理患者長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)后背痛和小便的問(wèn)題等等。
團(tuán)隊(duì)要能迅速處理并發(fā)癥并備好相應(yīng)的材料：彈簧栓和覆膜支架、心包穿刺包、機(jī)械輔助裝置（IABP）等。盡管外科back-up不是強(qiáng)制性的，但“心臟團(tuán)隊(duì)”成員中最好有心外科醫(yī)生。
盡管沒(méi)有相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但CTO PCI要達(dá)到90%的成功率需要至少有100例/年CTO的經(jīng)驗(yàn)。如果年CTO＜30例，共識(shí)建議把患者送至更有經(jīng)驗(yàn)的中心。逆向技術(shù)建議每年＞50例專(zhuān)家來(lái)操作，逆向至少完成50例（二助25例、監(jiān)督下主刀完成25例）才能成為獨(dú)立的逆向術(shù)者。
至此，2019歐洲CTO俱樂(lè)部CTO PCI專(zhuān)家共識(shí)個(gè)人解讀全部完畢，由于水平有限，CTO經(jīng)驗(yàn)不足，不可避免會(huì)存在錯(cuò)誤和理解不到位之處，請(qǐng)大家留言糾錯(cuò)。
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