有約君說
無論以發(fā)病率計(jì)，還是算死亡率，肺癌都可謂“首癌”。目前我國(guó)每年新發(fā)肺癌達(dá)78.1萬例，相當(dāng)于平均每10分鐘就有15人患病，年死亡病例達(dá)62.6萬例。
因此，肺癌治療哪怕一點(diǎn)點(diǎn)新進(jìn)展，皆世人矚目。
當(dāng)前，最熱門的肺癌治療話題莫過于免疫治療。繼去年8月納武利尤單抗在中國(guó)大陸獲批上市，腫瘤治療開啟了新的里程碑；近日，廣東省人民醫(yī)院開設(shè)肺癌免疫治療門診，可算是火上加薪式事件。
肺癌免疫治療藥物還不多，專設(shè)免疫治療門診會(huì)否“太大陣仗”？
無靶點(diǎn)或治療失效后再考慮免疫治療不就得了？
都說免疫治療時(shí)代來臨，是否應(yīng)大力推廣？
……
省醫(yī)肺癌免疫治療門診團(tuán)隊(duì)帶頭人吳一龍教授特別提醒，如果把免疫治療當(dāng)肺癌治療的“最后一根救命稻草”，效果可能很糟糕！
每周一天
省醫(yī)開設(shè)肺癌免疫治療門診
“我們已經(jīng)正式啟動(dòng)了肺癌免疫治療門診”，吳一龍教授介紹，目前每周四在惠福分院全天開診，每天能“接待”10-15名患者。
肺癌免疫治療門診能做些什么？那可不是開門幫人打打針這么簡(jiǎn)單。
首診醫(yī)生須是高年資（即副高職稱以上），負(fù)責(zé)判斷患者有沒有相關(guān)適應(yīng)證，是否可用免疫治療，這一步是確定患者能否正式跨進(jìn)肺癌免疫治療門診。
其后，病人報(bào)到、注冊(cè)、登記，最后才是配置藥物并制劑、注射治療。特別的一點(diǎn)是，配藥治療前，病人的全病史將通過信息系統(tǒng)收集，進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)，作為跟蹤隨訪，并預(yù)約下一次流程。
因此，已經(jīng)在接受免疫治療的患者，不需要再到免疫門診；但希望首次接受治療的患者，最好到免疫治療門診，由專業(yè)的醫(yī)生首診、確定方案，并進(jìn)入治療、隨訪監(jiān)測(cè)全系統(tǒng)。
省肺研所已有20多年多學(xué)科診治經(jīng)驗(yàn)，此次希望能夠通過臨床大量病人的專業(yè)總結(jié)，摸索出一套肺癌免疫治療經(jīng)驗(yàn)，在更大范圍進(jìn)行普及，才能真正讓更多患者獲益，吳一龍教授估計(jì)，這個(gè)時(shí)間需要三個(gè)月至半年左右。
免疫治療
越早使用效果越好
免疫這個(gè)概念，在民間非常耳熟能詳，但很多人單純以為免疫治療是提升整體免疫力。令吳一龍教授也倍感無奈的是，臨床發(fā)現(xiàn)很多肺癌患者或家屬，將免疫治療當(dāng)成“最后一根救命稻草”，往往是感覺已經(jīng)沒有救了，趕緊用免疫治療試試。
“這樣的病人，用免疫治療的效果是最糟糕的，基本上99%都沒有效！”吳教授指出，臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，腫瘤免疫治療用藥，越早使用，效果才會(huì)越好。
肺癌免疫門診的設(shè)置，最迫切的點(diǎn)就在于要讓病人了解這一正確的用藥原則。
肺癌免疫治療其中一個(gè)特點(diǎn)就是“起效的有效率比較低”，但一旦起效，病人能夠長(zhǎng)期生存。
到現(xiàn)在為止，如果肺癌免疫單藥治療，在所有用藥病人中有效率大概是15～20%左右，也就是說5個(gè)病人中才有1個(gè)病人有效。但這個(gè)治療有效的病人，可能生存得非常長(zhǎng)。
以大家熟悉的“O藥”，即中國(guó)大陸首個(gè)獲批的腫瘤免疫治療（I-O）藥物納武利尤單抗注射液為例，晚期肺癌病人使用后，報(bào)道的五年生存率已經(jīng)達(dá)到16%，而過去這批病人沒有使用“O藥”時(shí)五年生存率是0或者是1%左右，16%、五年，是非常了不起的成就。
用藥指引
化療失敗或不可耐受，且無EGFR／ALK基因突變，盡快二線上免疫治療。
盡管16%并非所有肺癌病人里的16%，但“O藥”無疑已成肺癌免疫治療的領(lǐng)跑者，惹上肺癌的、家有患者的，無不希望從中獲益。
并不是人人可用“O藥”，吳一龍教授指出，四個(gè)國(guó)家一級(jí)指南性文件，包括國(guó)家衛(wèi)健委《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《原發(fā)性肺癌診療指南》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肺癌臨床診療指南》，一致推薦將“O藥”納武利尤單抗作為晚期非小細(xì)胞肺癌二線標(biāo)準(zhǔn)治療。
也就是說，在標(biāo)準(zhǔn)化療失敗后或不可耐受的情況下，如果沒有EGFR／ALK基因突變，患者無需進(jìn)行PD-L1檢測(cè)，應(yīng)盡快給予納武利尤單抗治療。
這里說盡快，是因?yàn)榕R床結(jié)論表明，在患者身體免疫狀況非常好的情況下，起效的有效率會(huì)提升；據(jù)患者身體狀況，年輕患者也比年紀(jì)大患者使用效果好一點(diǎn)。
很多人以為，已經(jīng)是二線治療了，早早晚晚的不用那么計(jì)較，但事實(shí)上，一線治療失敗后，吳一龍等專家們的主張是馬上換藥，改成免疫治療，因?yàn)榛颊呱眢w狀況還好，如果折騰換用其他化療，最后再用將影響治療效果。
這也是為什么上文說到將腫瘤免疫治療當(dāng)成“最后一根救命稻草”，效果往往糟糕，就是因?yàn)樯眢w狀況非常差了，哪怕是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，也已經(jīng)失去最佳時(shí)機(jī)了。
檢測(cè)釋疑
基因檢測(cè)要做，但無需檢測(cè)PD-L1
免疫治療火了，連帶著現(xiàn)在PD-L1等檢測(cè)概念也被炒火，“患者無需進(jìn)行PD-L1檢測(cè)”，這會(huì)讓很多人懵了——不是要精準(zhǔn)治療嗎，檢測(cè)才是應(yīng)當(dāng)?shù)陌桑?/p>
對(duì)此，吳一龍教授指出，基因檢測(cè)在中國(guó)已有近20年經(jīng)驗(yàn)，檢測(cè)到基因突變的患者，靶向治療效果特別好，但這個(gè)概念套用到其他治療方式，比如腫瘤免疫治療，就不確定了。
吳教授是CheckMate 078臨床試驗(yàn)的首要研究者，他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行國(guó)際首創(chuàng)性的特別設(shè)計(jì)，在試驗(yàn)前把PD-L1陽(yáng)性和陰性的患者進(jìn)行了前瞻性分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論P(yáng)D-L1陽(yáng)性或者陰性，納武利尤單抗的療效都比過去的標(biāo)準(zhǔn)化療要好很多很多，陽(yáng)性的好的程度高一點(diǎn)，陰性的好的程度略低一點(diǎn)而已。
正是基于這樣的臨床研究，應(yīng)用“O藥”的核心，就是非小細(xì)胞肺癌二線治療前，無需做PD-L1檢測(cè)。
相比PD-L1檢測(cè)，吳一龍指出，排除有基因突變更為關(guān)鍵。有基因突變的病人應(yīng)首先考慮靶向治療；反之，沒有基因突變的病人，要把免疫治療放在一個(gè)非常主要的位置。
這是因?yàn)?，有基因突變者，接受靶向治療的，五年的生存率可達(dá)到20%左右；腫瘤免疫治療，國(guó)際五年生存率數(shù)據(jù)是16%。當(dāng)然，隨著生存率追蹤的一直進(jìn)行，以后有改變也不一定。
此外，如果肺癌病人檢測(cè)到RET或ROS1等突變，一般只有一代靶向藥，耐藥后能否二線免疫治療？吳一龍建議，參加相關(guān)臨床實(shí)踐，而不鼓勵(lì)盲目嘗試免疫治療，“因?yàn)槲覀冇X得風(fēng)險(xiǎn)挺大的”。
最新發(fā)現(xiàn)：
用藥可望從兩周一次優(yōu)化到四周一次
“鼓勵(lì)所有的藥廠要不斷地去探索新的適應(yīng)證”，這是國(guó)家新型抗腫瘤指導(dǎo)原則里說的，實(shí)際上臨床科學(xué)家也肩負(fù)這一重責(zé)。
吳一龍教授直言，很多人認(rèn)為免疫治療新興，希望“大力推廣，廣泛使用”，但嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃?，更喜歡用“根據(jù)適應(yīng)證，在規(guī)范化治療的情況下讓符合條件的患者盡可能地大多數(shù)能夠得到診治”，皆因前者極易造成濫用問題。
事實(shí)上，適應(yīng)性優(yōu)化方面，他已經(jīng)注意到，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，盡管“O藥”適應(yīng)證批準(zhǔn)是兩周用一次藥，但醫(yī)學(xué)臨床研究證實(shí)，用480毫克，四周用一次，效果是一樣的。這是國(guó)際的結(jié)論，于中國(guó)人是不是合適，就是中國(guó)臨床科學(xué)家研究的事情了。用藥可望從兩周一次優(yōu)化到四周一次，將大大方便病人，尤其是本身已經(jīng)是晚期的患者。
另一類最新發(fā)現(xiàn)則不算是好消息。
比如吳一龍教授團(tuán)隊(duì)觀察到，一名病人免疫治療后出現(xiàn)了全身肌肉乏力，站不起來，這是免疫性肌炎導(dǎo)致的。吳一龍指出，由于免疫治療與以往手段截然不同，世界范圍內(nèi)對(duì)其副作用了解得非常不夠，隨著臨床實(shí)踐積累得越多，可能經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的總結(jié)才能更到位。
此外，吳一龍教授還特別指出，臨床最新發(fā)現(xiàn)，有些患者接受免疫治療后腫瘤變大了，其實(shí)還是治療有效的，這叫做“假性進(jìn)展”?！斑@提醒我們的醫(yī)生們，不能憑‘CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，就屬治療無效’這樣的老經(jīng)驗(yàn)判斷”，他說。
慈善援助：
今年3月中國(guó)癌癥基金全面啟動(dòng)
歐狄沃患者援助項(xiàng)目
“有藥用”“用得起”“用好藥”，是包括肺癌在內(nèi)所有疾病治療的三大關(guān)鍵，藥物用不用得起這一點(diǎn)，具體到肺癌免疫治療上，情況如何？
目前免疫治療藥物尚未進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌。但是好消息是，不少創(chuàng)新治療藥物都有患者援助項(xiàng)目。
以開啟中國(guó)大陸免疫腫瘤治療新時(shí)代的“O藥”納武利尤單抗為例，為了讓更多肺癌患者不因經(jīng)濟(jì)原因而放棄治療，今年3月，中國(guó)癌癥基金全面啟動(dòng)了歐狄沃患者援助項(xiàng)目。
經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的低收入患者，由中國(guó)癌癥基金會(huì)項(xiàng)目辦審核通過后，可按照項(xiàng)目要求和流程循環(huán)申請(qǐng)每個(gè)周期的援助藥品，獲得最多4個(gè)周期、每個(gè)周期最多7次的藥品援助。
經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的低收入患者，在連續(xù)接受6次歐狄沃治療（單次歐狄沃使用劑量為3mg/kg，每?jī)芍芤淮?，需?個(gè)月完成），經(jīng)指定醫(yī)師評(píng)估能夠繼續(xù)從歐狄沃治療中獲益未發(fā)生疾病進(jìn)展，并無不可耐受副作用，經(jīng)項(xiàng)目辦審核通過后，可獲得后續(xù)最多7次治療的免費(fèi)藥品援助。
（資訊）
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)／著名肺癌專家、廣東省人民醫(yī)院終身主任、廣東省肺癌研究所名譽(yù)所長(zhǎng)、中國(guó)胸部腫瘤研究協(xié)作組（CTONG）主席吳一龍教授
文/侯靜之
編輯 何家
