導語：我國老齡化水平日益嚴重，中國居民更喜歡居家養(yǎng)老，所以社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展模式探索很重要，看看中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心基層衛(wèi)生與婦幼保健研究室主任王芳，對目前我國社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有4種模式的看法：
1.醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)開展合作，通過簽訂合作協(xié)議，開設綠色通道。
例如，北京市金融街民康社區(qū)衛(wèi)生服務站和政府舉辦、社會力量經(jīng)營的街道老年公寓比鄰而居，兩家機構(gòu)既保持獨立，又連在一起，方便提供服務，除了提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務外，社區(qū)衛(wèi)生服務站還要完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。
這種模式簡便，形式靈活多樣，程序簡化，資源互補，但是關系比較松散，可能出現(xiàn)制度約束不夠的情況，責任界限不清的問題。費用上通過醫(yī)保實現(xiàn)部分自付，不在醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)但又不想增加老年人負擔的服務免費，其不合理之處在于醫(yī)務人員勞動沒有得到承認。
2.養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)開設醫(yī)療機構(gòu)、康復院、護理院等，養(yǎng)中有醫(yī)。
比如，山東省青島市的老年公寓就建立了?？瓶祻歪t(yī)院，有床位100張，醫(yī)務人員60多名。
而上海市的特點是注重總體規(guī)劃，比如150張床位以上的養(yǎng)老機構(gòu)才可以開設醫(yī)療機構(gòu)，并納入為民辦實事項目，激勵方面采取以獎代補的方式，對人員和機構(gòu)進行相應的補助和獎勵，開設醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)將被醫(yī)保覆蓋，這是比較周全的考慮。
這種模式效率高，在一家機構(gòu)內(nèi)可以得到所有服務，但準入門檻高，必須具備相當強的實力。
3.醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至家庭社區(qū)，這是各地普遍實踐的一種模式，社區(qū)醫(yī)生提供家庭巡診、社區(qū)護理、家庭病床等服務。
上海市依托家庭醫(yī)生制度，頒布了家庭病床服務規(guī)范，為簽約老人提供家庭病床服務，醫(yī)護人員定期上門查床，實現(xiàn)醫(yī)護協(xié)作，護士按照醫(yī)囑為老人提供不僅醫(yī)療服務，還有預防保健服務。
山東省曲阜市探索醫(yī)、康、養(yǎng)一體化服務，其特點是服務團隊比較龐大，包括醫(yī)生、護士、康復、心理等多方面人員組成專門團隊，服務對象是行動不便老人、空巢老人等，醫(yī)療服務費用納入醫(yī)保報銷范圍。
從社區(qū)延伸到家庭是未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重點，能夠滿足老百姓的健康需求，使他們在家就可以獲得醫(yī)療康復服務，但最大的問題是社區(qū)醫(yī)務人員缺口大，醫(yī)務人員開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務任務重，還要兼顧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作困難大。
4.醫(yī)療機構(gòu)開設養(yǎng)老服務，醫(yī)中有養(yǎng)，或醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復醫(yī)院、老年護理院等。
由于天然的醫(yī)護背景，醫(yī)療機構(gòu)提供養(yǎng)老服務在基層非常受歡迎，尤其是失能失智老人。
例如，上海市現(xiàn)有76家醫(yī)療機構(gòu)設立了居家舒緩療護床位1700多張，2020年全市養(yǎng)老床位要達到戶籍老年人口數(shù)的3.75%，老年護理床位要占1.5%，衛(wèi)生系統(tǒng)要負責其中的0.75%，由專門的全科醫(yī)生和護師負責舒緩療護區(qū)工作。
山東省青島市依托長期護理保險，在二級以上醫(yī)療機構(gòu)開設養(yǎng)老床位和專護病房。
北京市玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設了養(yǎng)護院，通過民政審批，設立了120張床位，實際開放50張，提供短期日間照料門診服務。
這種模式的優(yōu)勢是專業(yè)化、標準化水平高，但是資源有限，而且老年專科醫(yī)院缺乏動力，激勵機制不夠，醫(yī)保資金管理還需要進一步規(guī)范。
政策放開促服務開展
社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作正處于起步階段，配套政策仍顯不足，經(jīng)費投入、機構(gòu)準入、建設標準、資源配置、服務規(guī)范、收費標準等還需要完善，下一步政策要及時跟進，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開展的先行條件。
長期護理保險制度的建立非常重要。王芳表示，目前有的城市建立了長期護理保險，但資金來源于醫(yī)保結(jié)余資金，很多地區(qū)醫(yī)保資金已經(jīng)穿底，拿不出錢來，因此這種方式無法復制。而且，一些地方長期護理保險實行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇相同，而二者的籌資水平、繳費標準不一樣，可能產(chǎn)生不公平問題，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護理服務項目也不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。
因此，長期護理保險要不要建、怎么建，是獨立建，還是依托于醫(yī)保來建，必須考慮清楚。更重要的是必須建立以老年人生活自理為目標的身體能力需求評估標準和服務標準，判斷老人身體情況屬于什么級別，享受什么樣的保障，進入以后如何退出。標準問題解決了，長期護理保險才有了依據(jù)?，F(xiàn)實是，這些標準已經(jīng)有所探索，但在民政、衛(wèi)生計生等部門標準不一，體系不一，各部門從自己的角度出發(fā)，沒有很好的融合。
另一項就是要解決法律法規(guī)政策自相矛盾的問題。民政部社會福利中心黨委書記甄炳亮說，目前，我國正在鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，但是隨著一些養(yǎng)老機構(gòu)出現(xiàn)了火災等事故，造成了重大社會影響，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關機構(gòu)的準入門檻也隨之提高了，這種政策矛盾導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在松與緊中面臨困境。
還有家庭病床問題，目前，我國各地正在實踐探索社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)上門為老人提供家庭病床服務，而法律規(guī)定醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點在醫(yī)療機構(gòu)，上門開展診療服務面臨違法窘境，醫(yī)療風險問題沒有明確界定，導致有的地方不敢開展家庭病床服務，而且，上門服務導致醫(yī)務人員的人身安全遭到威脅該如何處理，法律也要有所考慮。
