□ 周強 甄仲 劉桂芳 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 劉超 北京中醫(yī)藥大學
糖尿病腎?。―N）是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，DN中西醫(yī)機理均較為復雜，而早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有糖尿病及其并發(fā)癥的描述，屬于中醫(yī)“水腫”“腎勞”“虛勞”“關格”等范疇。
病機演變
糖尿病腎病前期
中國工程院院士仝小林認為DN前期，從絡脈的病變過程來說，糖尿病早期具有絡滯、絡瘀、絡閉（損）的病機演變發(fā)展規(guī)律。糖尿病并發(fā)癥以前，體內(nèi)就存在“瘕聚”，主要表現(xiàn)為高黏血癥、微循環(huán)障礙等，這是絡脈損傷的早期。
糖尿病腎病早期
DN早期，即微量蛋白尿期，尿微量白蛋白排泄率（UAE）在20~200mg/min或白蛋白排泄率在30~300mg/24h。此期進行積極中醫(yī)藥干預，每每能夠收到滿意效果，患者經(jīng)過約2~3個月的治療，UAE多能恢復正常。故認為氣陰兩虛是早期消渴腎病的主要證型。治宜養(yǎng)陰清熱潤燥。方以白虎人參湯加味。
臨床腎病期
此期以蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率下降為特征，辨證多為本虛標實之證。仝小林認為糖尿病患者痰濕內(nèi)蘊，繼發(fā)內(nèi)熱，病情遷延致氣陰不足為本、瘀血濕濁為標。一方面脾失健運，水濕內(nèi)停，腎不主水致水濕泛濫；另一方面，脾氣下陷，腎虛封藏失職致精微漏出。提出健脾益氣、活血通絡、塞因塞用治則，選用五苓散健脾利水、豬苓湯養(yǎng)陰清熱利尿、真武湯溫陽化濕、抵當湯化瘀通絡、水陸二仙丹固澀蛋白、香砂六君子行氣醒脾。
尿毒癥期
此期可有尿毒癥的臨床表現(xiàn)。腎小球濾過率進行下降，持續(xù)蛋白尿，低蛋白血癥，水腫，高血壓。中醫(yī)治療應根據(jù)“癃閉”“嘔吐”“痰飲”等，遣方用藥。癃閉屬濕熱者，用己椒藶黃丸加減；虛寒者用真武湯加減。嘔吐屬濕熱者，用黃連溫膽湯加減；虛寒用香砂六君子湯加減。仝小林臨證時指出，尿毒癥期治療上注意兩點：一是重視營養(yǎng)不良，治療上要開胃進食，補充營養(yǎng)，提高抗病能力，常用香砂六君子湯、蘇連飲、黃連溫膽湯、麻仁潤腸丸化裁治療。二是保持大便通暢。除用麻仁潤下，大黃等導下排毒之品外，囑病人每日順時針按揉腹部0.5~1小時，晨起喝溫水一杯，然后散步，保持晨起大便1次。
辨治經(jīng)驗
治療糖尿病腎病除視病情之階段進展，疾病之緩急輕重，標本之虛實不同，患者之體質(zhì)差異等遣方用藥外，亦當注意以下幾點，這些亦是各名老中醫(yī)之多年臨證經(jīng)驗總結(jié)所得。
① 補法當以平為期
對于糖尿病腎病，平補優(yōu)于峻補，若以峻補之品，恐“閉門留寇”，治療應遵循慢性病的治療原則，以平為上，藥用平和之何首烏、菟絲子、葫蘆巴等。
② 活血通絡貫穿始終
仝小林根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為，糖尿病腎病雖為消渴病的慢性并發(fā)癥，仍離不開陰虛燥熱，精血虧虛的病理基礎，但其標在腎絡瘀阻，選用張仲景的抵當湯化裁為絡通方，由水蛭、大黃、桃仁等組成，具有活血化瘀、疏通腎絡等作用，可明顯減輕蛋白尿的排泄量。其實驗研究也為此提供了有力證據(jù)。
③ 標本兼顧辨清主次
糖尿病腎病多虛實相兼，既有臟腑、氣血功能不足的本虛，更有痰、濁、瘀的標實，“濕”“瘀”“毒”是貫穿始終的病理環(huán)節(jié)，治療自當標本兼顧；糖尿病腎病晚期，諸虛漸重，脈損絡瘀，濕毒停滯，補虛的基礎上必須強調(diào)活血化瘀利濕之法。
據(jù)DN臨床表現(xiàn)，病情由輕到重不斷發(fā)展，各時期證型不同，治法方藥有異。治療時應審時度勢，辨清主次，又要主次兼顧，標本相宜。
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