扶陽法類方要義之陽明類方
□ 趙杰 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
發(fā)熱是臨床常見癥狀，會引起人體內(nèi)一系列變化，例如單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能增強(qiáng)，白細(xì)胞增多，吞噬作用增強(qiáng)，抗體形成加速，細(xì)胞免疫功能提高，均有利于人體抗感染。而另外一方面，高熱對各器官組織也有負(fù)面影響，對神經(jīng)組織損害尤為明顯，病者可有煩躁、頭昏、頭痛、失眠等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)幻覺、譫妄、昏迷乃至抽搐。身體虛弱者或某些感染伴發(fā)熱者可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制的現(xiàn)象，表現(xiàn)為淡漠、嗜睡等。
發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)是致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，上調(diào)體溫調(diào)定點(diǎn)，外周血管收縮以保持核心體溫。《傷寒論·辨太陽病脈證病治篇》中主要討論了體溫上升期，即產(chǎn)熱多而散熱少的情況下的辨證論治。白虎湯證則主要反映了高溫持續(xù)期的病理特點(diǎn)，即在發(fā)熱的極期階段，產(chǎn)熱并未降低，散熱過程增強(qiáng)，產(chǎn)熱和散熱在高水平代謝上重新維持平衡，陽明經(jīng)證主要討論的就是這一階段的生理病理變化、辨證處方、傳變預(yù)后、治法宜禁等內(nèi)容。
從感染性疾病傳變的角度來看，陽明經(jīng)證屬發(fā)熱極期，此期的高熱癥狀對機(jī)體有很大危害，但古人的生命支持手段并沒有現(xiàn)代多，難以控制的持續(xù)高溫容易造成機(jī)體衰竭，所以有效的控制體溫、降低能量代謝成為此時保全生命的必要措施。如不能及時控制，則易造成失液性及感染性休克，轉(zhuǎn)入少陰或厥陰，病呈危勢。在發(fā)熱極期，主要討論兩大類方法，分別対治陽明經(jīng)證與陽明腑實(shí)證，即以石膏和大黃為代表性藥物的白虎湯類方和承氣類方。
從發(fā)病及治療的過程來看，陽明病因何而來？筆者選數(shù)則條文以說明如下。
本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。（《傷寒論》第185條）
這一條是說明在太陽病階段，汗出不徹，機(jī)體雖代謝增強(qiáng)，但尚未激發(fā)足夠的免疫力可以抵抗感染，機(jī)體新陳代謝進(jìn)一步增強(qiáng)，體溫繼續(xù)升高，轉(zhuǎn)而發(fā)展成為陽明病。
太陽病發(fā)汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。（《傷寒論》第181條）
這一條是說汗下利小便后，導(dǎo)致機(jī)體脫水，造成陽明腑實(shí)證。汗下本身會造成胃腸蠕動功能抑制，而感染性疾病亦會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸功能，雙重打擊造成大便停留，為后續(xù)腸道內(nèi)容物腐敗，加重感染埋下了伏筆。
服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（《傷寒論》第26條）
這一條是說太陽病服用桂枝湯后，機(jī)體代謝增強(qiáng)，進(jìn)入發(fā)熱極期，又因素體脾虛，故加人參以固脾胃。
問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（《傷寒論》第183條）
問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（《傷寒論》第184條）
這一條是說得陽明病后體溫上升期的過程，這里的惡寒需與太陽病相鑒別。這類患者感染后很快發(fā)展成陽明病，也就是發(fā)熱極期，機(jī)體對疾病的反應(yīng)不能再向更亢進(jìn)的方向發(fā)展了，故稱無所復(fù)傳，再發(fā)展即將向陰證歸轉(zhuǎn)。
服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。（《傷寒論》第97條）
這一條是說在少陽證的情況下服用了柴胡劑，調(diào)整了機(jī)體的免疫反應(yīng)，使之增強(qiáng)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變成陽明證，由虛弱狀態(tài)下的感染模式轉(zhuǎn)變成抗感染模式。
《傷寒論》高超之處在于全過程把握了感染性疾病的治療。陽明病代表著機(jī)體代謝全面增強(qiáng)的局面，可以從太陽病、少陽病而來，也同樣可以從三陰病得到充分的治療后轉(zhuǎn)歸而來，根據(jù)機(jī)體對疾病的反應(yīng)狀態(tài)不同，三陰病也可能轉(zhuǎn)歸少陽、太陽。
在發(fā)熱極期，機(jī)體機(jī)能得到全面的增強(qiáng)，循環(huán)系統(tǒng)呈高動力循環(huán)態(tài)勢，散熱增強(qiáng)，表現(xiàn)為汗出，此時產(chǎn)熱并未減少，體溫維持在較高的水平上，癥狀上表現(xiàn)高熱、呼吸加快，皮膚潮紅而灼熱，此時體表血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為不惡寒反惡熱。大量汗液的散發(fā)在帶走體溫的同時也造成了脫水的風(fēng)險(xiǎn)，為腸道大便干燥堅(jiān)硬的形成創(chuàng)造了環(huán)境，將會造成胃家實(shí)的局面，為后續(xù)承氣類方的應(yīng)用埋下伏筆，所謂“陽明之為病，胃家實(shí)是也。”這里的胃，概指腸道。
發(fā)熱極期的治療首先要降溫，避免過高的體溫將機(jī)體推向衰竭的邊緣。在身熱，汗自出，口渴，不惡寒，反惡熱，脈大的時候，張仲景給出的處方是白虎湯。這里的脈大是有力的，和虛勞的無力大脈有本質(zhì)區(qū)別，必須為有力之大脈，方可用白虎湯，這是辨證的眼目。
因石膏在水中的溶解度較低，張仲景以米湯煎藥，成混懸液，提高石膏在藥液中的濃度。石膏有解熱作用，可抗炎，同時可促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，其退熱起效快但作用時間短，而知母解熱作用慢但持久，除了解熱抗炎作用，知母有抗病原微生物、抗病毒、抑制交感神經(jīng)功能的作用，為解熱多面手。另外，石膏口服后經(jīng)胃酸作用變成可溶性的鈣鹽，吸收入血后，對神經(jīng)及肌肉有抑制作用，并能降低血管通透性，可以解熱、鎮(zhèn)痙、抗炎，避免高熱驚厥的發(fā)生。同時，石膏有抗凝作用，可以防止感染導(dǎo)致凝血功能障礙，避免進(jìn)展成氣營兩燔、熱沸血瘀之證。知母滋陰泄熱，有腎上腺皮質(zhì)保護(hù)作用，感染之后大量皮質(zhì)激素分泌，容易造成皮質(zhì)激素分泌節(jié)律紊亂、耗竭甚至腎上腺萎縮，加入知母可以有效避免其發(fā)生，還可保護(hù)腎上腺皮質(zhì)免受外源性皮質(zhì)激素的抑制作用。炙甘草中的甘草酸有擬皮質(zhì)激素作用，嚴(yán)重的感染會造成多器官功能衰竭的中毒癥狀，這里用炙甘草可起到皮質(zhì)激素的抗炎作用，但注意量不可多，否則抑制免疫，加重感染，可參考原方中用二兩。如此，白虎湯中的四味藥就精妙地組合起來了。
炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的時候會導(dǎo)致感染性休克。如“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，此條文出現(xiàn)在厥陰病篇，辨為熱厥的冷休克，其表現(xiàn)為表有寒，四肢冰冷，但是脈滑，這時候要用白虎湯治療熱厥。白虎湯證既可表現(xiàn)為陽明經(jīng)證，有身熱、發(fā)熱惡熱；也可在厥陰病篇中表現(xiàn)為表有寒。需注意的是這兩種情況都是實(shí)脈，洪滑大脈，雖癥狀不同但本質(zhì)上都是感染的不同階段，抗炎是其共同的治法。
持續(xù)的發(fā)熱耗傷氣陰，當(dāng)表現(xiàn)為其背微惡寒甚至?xí)r時惡風(fēng)，同時伴舌上干燥、煩渴的情況時，即加人參，成白虎加人參湯。當(dāng)然，有表證的時候要先解表，不能用此方，必是洪大滑脈或在本脈的基礎(chǔ)上較前弱些方可用。如果惡寒但脈浮，無汗，這是太陽病，不是白虎加人參湯證，即“傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之”條文所述，以資鑒別。
如果是熱痹，則如白虎加桂枝湯法治之，如《金匱要略》“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”所講。桂枝辛溫，可解熱鎮(zhèn)痛，加入白虎湯中則宣經(jīng)通絡(luò)，寒溫并用，這在經(jīng)方體系中很常見。
白虎湯法是陽明經(jīng)證治法的代表，典型的陽明經(jīng)證不會持續(xù)過長時間，所以在治療感染性疾病屬此期者時，要把握住時機(jī)，避免能量透支，保存陽氣，保存生機(jī)。
