早產(chǎn)仍然是美國及世界范圍內(nèi)造成新生兒死亡和短期長期殘疾的主要原因。大部分早產(chǎn)屬于自發(fā)性早產(chǎn)，復(fù)發(fā)風(fēng)險率很高。常規(guī)宮頸長度（cervical length）篩查可用來識別早產(chǎn)高危女性，繼而接受干預(yù)治療達(dá)到預(yù)防早產(chǎn)的目的。近期母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會（SMFM）發(fā)布了咨詢系列 40，介紹了預(yù)防早產(chǎn)行宮頸長度篩查的適應(yīng)證和基本原理。文章發(fā)表在近期 American Journal of Obstetrics and Gynecology 雜志上。
建議總結(jié)
1. 建議單胎和有自發(fā)性早產(chǎn)史女性行常規(guī)經(jīng)陰道宮頸長度篩查。（證據(jù)等級：1 A）
2. 不建議宮頸環(huán)扎、多胎妊娠、早產(chǎn)胎膜早破和胎盤前置女性行常規(guī)經(jīng)陰道宮頸長度篩查。（證據(jù)等級：2 B）
3. 建議醫(yī)師在決定進行普遍宮頸長度篩查時應(yīng)嚴(yán)格遵守指南。（證據(jù)等級：2 B）
4. 建議超聲醫(yī)師和 / 或臨床醫(yī)師接受孕期宮頸圖像獲取與解釋方面的專項培訓(xùn)。（證據(jù)等級：2 B）
超聲診斷宮頸過短的臨床意義是什么？
孕齡 < 34="" 周的孕婦中，只有="" 10%="" 有自發(fā)性早產(chǎn)病史。因此，研究人員和臨床醫(yī)師為了進一步危險分層并試圖識別早產(chǎn)高危女性，研究了既往妊娠史以外其他導(dǎo)致早產(chǎn)的因素。目前，孕中期經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度是預(yù)測自發(fā)性早產(chǎn)最佳的辦法?；谌丝谘芯亢驮兄茉u估，臨床上診斷宮頸過短的臨界值在="" 20～30="" mm="">
自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險同宮頸長度成反比：宮頸長度越短，早產(chǎn)風(fēng)險越高。在一項針對未經(jīng)篩選的 22～24 孕周的孕婦的研究中，只有 1.7% 的孕婦宮頸長度 < 15="" mm，但是卻占="">< 28="" 孕周早產(chǎn)的="" 86%，占="">< 32="" 孕周早產(chǎn)的="">
宮頸過短的特異性與宮頸長度截斷值相關(guān)。在一項研究中（包括高危和低危女性），宮頸長度 ≤ 20 mm 患者 < 34="" 周早產(chǎn)的特異性為="" 99.9%；宮頸長度="" ≤="" 30="" mm="" 的特異性為="" 90.1%；宮頸長度="" ≤="" 35="" mm="" 的特異性降為="">
選擇經(jīng)腹超聲還是經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度？
經(jīng)陰道超聲被認(rèn)為是測量宮頸長度的金標(biāo)準(zhǔn)。同經(jīng)腹超聲不同，經(jīng)陰道超聲可復(fù)性高，不受孕婦肥胖、宮頸位置和胎兒陰影的影響。經(jīng)陰道超聲也比經(jīng)腹超聲敏感性高，尤其是在用宮頸長度截斷值篩查宮頸過短時。
例如，經(jīng)腹超聲識別宮頸過短 < 25="" mm="" 的敏感性為="" 44.7%（選擇="">< 25="" mm="" 截斷值）～96.15%（選擇="">< 36="" mm="" 截斷值）。經(jīng)陰道超聲是安全的。熟練操作者經(jīng)陰道超聲的結(jié)果是可重復(fù)的，觀察者間變化率相對較低，在="" 5%～10%="">
準(zhǔn)確測量宮頸長度需要實施哪些步驟？
表 1 宮頸長度測量正確步驟
在一項關(guān)于宮頸長度測量的多中心隨機對照試驗中，1/4 的宮頸長度超聲圖像不符合發(fā)布的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。不正確的測量方法（卡尺放置和 / 或未能識別最短長度的最佳圖像）以及未能獲取滿意圖像（過度壓迫、必要的標(biāo)志不可見、不正確的圖像尺寸、檢查匆忙和孕婦膀胱充盈）是主要的原因。同孕早期測量胎兒頸部半透明厚度一樣，不恰當(dāng)?shù)販y量會導(dǎo)致不正確的處理方式。
網(wǎng)上有一些在線培訓(xùn)項目，如 SMFM 和圍產(chǎn)質(zhì)量基金共同贊助的 Cervical Length Education and Review（CLEAR）項目（https://clear.perinatalquality.org）和胎兒醫(yī)學(xué)基金會宮頸測量合格證書（https://fetalmedicine.org）。
如果用超聲測量宮頸長度，應(yīng)該在孕期何時進行？
陰道超聲篩查宮頸長度應(yīng)該在孕 16～24 周進行。16 周前，子宮下段未發(fā)育完全，此時很難區(qū)分子宮下段和子宮頸內(nèi)管，因此不應(yīng)行進行常規(guī)篩查。事實上也有研究證實，孕早、中期測量宮頸長度對早產(chǎn)的預(yù)測價值不高。
孕齡 > 24 周的無癥狀女性也不建議行常規(guī)宮頸長度篩查，因為 24 周通常是是孕期篩查、干預(yù)和治療（如環(huán)扎術(shù)、陰道用黃體酮）的時間上限。孕齡 > 24 周的無癥狀女性行宮頸長度篩查的臨床價值有限，并且缺乏數(shù)據(jù)證明篩查可改善結(jié)局。
有早產(chǎn)史和無早產(chǎn)史患者行宮頸長度篩查的方式有什么不同？
選擇宮頸長度篩查的方式應(yīng)基于患者自身的特點和危險因素。目前，SMFM 和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACGO）指南推薦有自發(fā)性早產(chǎn)史的患者應(yīng)選擇經(jīng)陰道超聲宮頸長度篩查。孕 16～24 周內(nèi)應(yīng)連續(xù)多次評估宮頸長度（每 1～2 周，依臨床情況而定）。
對無早產(chǎn)史、單胎妊娠孕婦是否應(yīng)普遍行經(jīng)陰道超聲宮頸長度篩查來預(yù)防早產(chǎn)這一問題，業(yè)內(nèi)仍然在討論。目前，SMFM 指南聲明尚不推薦對這類孕婦普遍實施宮頸長度篩查。然而，篩查可以認(rèn)為是合理的，應(yīng)該個性化使用?？紤]到普遍篩查對產(chǎn)前保健的影響以及濫用的可能性，不應(yīng)擴大 RCT 中的篩查標(biāo)準(zhǔn)和治療策略。
其他特殊情況
1. 有宮頸非典型增生治療史的女性（無早產(chǎn)史）應(yīng)該行常規(guī)連續(xù)宮頸長度篩查嗎？
目前尚無充分的證據(jù)支持有宮頸非典型增生治療史（LEEP 治療，冷刀錐切）的女性行額外的篩查。大型回顧性隊列研究、系統(tǒng)分析和 meta 分析發(fā)現(xiàn)，有治療史的女性平均宮頸長度較短，然而大部分孕中期女性宮頸長度在正常范圍內(nèi)。更重要的是，這類人群自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險的增加和宮頸非典型增生有關(guān)，而與治療本身無關(guān)。
因此，這些有宮頸非典型增生病史或治療史，然而原本低危的女性只需接受同無早產(chǎn)史女性一樣的篩查，不需要行額外的篩查。
2. 宮頸環(huán)扎術(shù)后女性應(yīng)該行常規(guī)宮頸長度篩查嗎？
一些小型研究對此進行了探討。研究結(jié)果證明環(huán)扎后宮頸長度進行性縮短，增加了早產(chǎn)的風(fēng)險，尤其是當(dāng)宮頸長度 < 10="" mm="">
3. 多胎妊娠女性應(yīng)行常規(guī)宮頸長度篩查嗎？
多胎妊娠女性宮頸較短，早產(chǎn)風(fēng)險增加。MFMU 網(wǎng)實施的一項大型多中心早產(chǎn)預(yù)測研究發(fā)現(xiàn)，孕 22～24 周時，約 18% 雙胎妊娠女性（單胎妊娠的為 9%）宮頸長度 < 25="" mm，早產(chǎn)風(fēng)險增大="" 8="" 倍（單胎妊娠為="" 6="">
針對多胎妊娠及縮短宮頸的各種干預(yù)治療（黃體酮、子宮托）的 RCT 實驗正在進行。但目前的研究數(shù)據(jù)表明，對所有多胎妊娠行常規(guī)篩查并不會帶來充分的臨床效益。因此，SMFM 目前并不推薦對多胎妊娠女性行常規(guī)宮頸長度篩查。
宮頸長度篩查在預(yù)測其他臨床情境中早產(chǎn)的作用？
1. 先兆早產(chǎn)
在評估有急性早產(chǎn)癥狀女性的宮頸檢查中，經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度可能起輔助作用。一些觀察性研究認(rèn)為聯(lián)合宮頸長度和胎兒纖維連接蛋白（FFN）檢測可能會提高此類孕婦早產(chǎn)的預(yù)測。在有癥狀患者聯(lián)合宮頸長度篩查和 FFN 檢測的子類研究中，F(xiàn)FN 檢測不會增加宮頸長度過短（<20 mm）或過長（=""> 30 mm）女性的早產(chǎn)預(yù)測。這種情況下，應(yīng)舍棄 FFN 檢測。因為宮頸長度 ≥ 30 mm 的 NPV 很高（96%～100%）；而宮頸長度 < 20="" mm="">
結(jié)合宮頸長度篩查，F(xiàn)FN 檢測在宮頸長度長 20～29 mm（如灰色區(qū)域）時作用更大。這種情況下，陰性結(jié)果（約 80%）不會采取治療措施，而陽性結(jié)果則會建議行干預(yù)治療（產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院等）。這同 FFN 的常規(guī)使用存在一些矛盾。目前只有一項介入性試驗結(jié)果認(rèn)為結(jié)合宮頸長度和 FFN 會改善結(jié)局。2007 年一項 RCT 發(fā)現(xiàn)結(jié)合宮頸長度和 FFN 會縮短宮頸長度 > 30 mm 女性的評估時間，整體 SPTB 較低。而最近一項系統(tǒng)評價認(rèn)為使用 FFN 檢測評估早產(chǎn)而不進行宮頸長度篩查并未顯示任何有任何臨床改善。
2. 早產(chǎn)胎膜早破
一個近 500 例早產(chǎn)胎膜早破（PPROM）患者的前瞻性研究結(jié)果是矛盾的：有 4 項研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度越短，潛伏期越短，但第五項研究結(jié)果相反。后續(xù)研究主要是針對 PPROM 患者每周宮頸長度測量的安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)測量組和不測量組的絨毛膜羊膜炎發(fā)病率（分別為 20% 和 28%）、子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率（9% 和 6%）和新生兒感染率（20% 和 17%）相似。
另一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)孕 23～33 周的 PPROM 患者，40% 經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度 < 20="" mm，一周內(nèi)分娩的陽性預(yù)測率為="">
3. 胎盤前置
3 項前瞻性實驗研究了宮頸長度在孕晚期預(yù)測緊急剖宮產(chǎn)和胎盤前置出血中的作用。3 項研究都定義宮頸過短的截斷值為 30 mm。研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度越短，出血和緊急剖宮產(chǎn)的機會越大。然而這 3 項研究都證實了在胎盤前置情況下，縮短的宮頸長度和早產(chǎn)之間可能存在一定的關(guān)聯(lián)。但目前尚無基于宮頸長度值的治療策略方面的前瞻性研究，因此目前證據(jù)尚不足以證明常規(guī)宮頸長度測量會帶來臨床效益。
