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［天天專題］

探討時(shí)間：2016.9.17

探討空間：“天天向上”婦產(chǎn)（二）群

探討人員：王桂芹（遼寧省大連市美琳達(dá)婦兒醫(yī)院）、汪農(nóng)芬（中山瑪麗亞婦產(chǎn)醫(yī)院）、張延新（山東省棗莊市婦幼保健院）、王艷宏（遼寧省凌源市中心醫(yī)院）、呂磊（浙江省蕭山市第一人民醫(yī)院）、徐紅艷（貴州省貴陽市華夏不孕醫(yī)院）、羅羽（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、秦桂蓮（河北省秦皇島市婦幼保健院）。

內(nèi)容整理：黎譯勵(lì)（廣東省東莞市廣濟(jì)醫(yī)院）、孫小玲（山西省長治市人民醫(yī)院）

內(nèi)容補(bǔ)充：李荔（中國中醫(yī)科學(xué)院望）

探討內(nèi)容

源于一患者剖宮產(chǎn)后不孕，經(jīng)期延長，宮腔鏡檢查提示子宮瘢痕憩室形成，試管嬰兒移植兩次失敗，考慮可能因憩室所致，鄭州市第九人民醫(yī)院介入科喬新榮主任利用自主研發(fā)的導(dǎo)管在月經(jīng)后期將憩室內(nèi)殘存物抽吸干凈，患者自然受孕。喬主任認(rèn)為，輸卵管不通或者通而不暢介入疏通輸卵管后，自然受孕率達(dá)到60%以上。剖宮產(chǎn)后如果不懷孕，應(yīng)先行子宮輸卵管造影檢查，如果輸卵管不通又合并子宮瘢痕憩室，建議先疏通輸卵管，有效處理憩室，改善宮腔內(nèi)的受孕環(huán)境，采取自然受孕的方式，提高受孕率。

剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷分型

（秦桂蓮主任河北省秦皇島市婦幼保健院超聲科）

1. 輕度（肌層裂隙）：子宮下段切口瘢痕處肌壁的裂隙狀缺損，呈淺“V”型，一側(cè)與宮腔相通，另一側(cè)可見薄層內(nèi)膜與肌壁、漿膜層連續(xù)，缺損深度平均為3mm（2～6）mm。

2. 中度（楔形假腔）：子宮下段切口瘢痕處肌壁缺損達(dá)漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整連續(xù)，缺損深度平均7mm（5～9）mm。

3. 重度（憩室形成）：腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突的局限性擴(kuò)張或囊樣突出，即內(nèi)膜、肌層、漿膜層呈疝樣向外突出。

探討疑惑

子宮瘢痕憩室內(nèi)積液是否可以抽吸干凈？
憩室不修補(bǔ)孕期及臨產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)有多少？
不同程度的瘢痕缺陷應(yīng)該如何給予干預(yù)治療？
瘢痕憩室的中藥治療思路？

補(bǔ)充內(nèi)容

子宮瘢痕憩室（previous caesarean scar defect, PCSD）又稱子宮切口憩室、剖宮產(chǎn)子宮切口憩室、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕缺損，是由于既往剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良而形成，常見臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長（7天以上）或不規(guī)則陰道出血（月經(jīng)后黑色點(diǎn)滴樣出血）。

憩室形成的影響因素

1. 剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)間

2. 先露下降的高低

3. 剖宮產(chǎn)橫切口的術(shù)式（位置過高可同時(shí)在切口中出現(xiàn)宮體和宮頸組織，出現(xiàn)上緣短且厚，下緣薄且長，切口上下緣張力不同；位置過低可導(dǎo)致周圍組織血供減少，導(dǎo)致組織缺血、壞死，切口愈合不良）

4. 子宮下段是否形成

5. 術(shù)者縫合技術(shù)（縫線的選擇，縫合密度、張力、層數(shù)，縫合過密亦可導(dǎo)致切口部位血供減少，造成缺血壞死而形成潛在腔隙，單層縫合較雙層縫合處更容易出現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)致切口處缺損形成）

6. 全身性因素（低蛋白血癥、水腫、嚴(yán)重貧血等）

憩室形成的高危因素

1. 再次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＜2年。

2. 再次剖宮分娩兩周前超聲提子宮下段肌層厚度＜2.5mm及子宮后傾后屈。

3. 產(chǎn)程長短：臨產(chǎn)≥5h，宮頸擴(kuò)張≥5cm。

4. 分娩過程中失血量較多。

5. 切口上下緣收縮力差異，組織復(fù)位不良。

6. 宮頸與宮體縫合時(shí)切口肌肉組織厚度不同。

7. 切口縫合過密，血供減少，缺血壞死形成潛在腔隙。

8. 子宮切口感染。

9. 切口處子宮內(nèi)膜異位癥，局部內(nèi)膜剝脫、流血使該處張力增高，形成缺損。

憩室的臨床癥狀

1. 異常子宮出血，常見的是月經(jīng)經(jīng)期延長或淋漓不盡，經(jīng)間期出血，性交后流血。（原因：1）切口部位愈合不良，內(nèi)膜厚薄不一，部分內(nèi)膜形成炎性息肉；2）瘢痕愈合不良處缺少肌層，內(nèi)膜周期性剝脫后此處收縮不良，未能修復(fù)或炎癥導(dǎo)致出血；3）肌層缺損后內(nèi)膜增生覆蓋憩室，因口小洞大，憩室內(nèi)的內(nèi)膜脫落及經(jīng)血排出受阻；4）憩室處內(nèi)膜浸潤性生長植入子宮瘢痕肌層內(nèi)，形成瘢痕處內(nèi)膜異位癥。）

2. 痛經(jīng)，慢性盆腔痛。

3. 不孕或早期妊娠流產(chǎn)。

4. 瘢痕妊娠。

憩室的診斷

1. 既往有剖宮產(chǎn)史。

2. 具有以上所述臨床癥狀。

3. 輔助檢查

1）B超：子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位內(nèi)膜中斷、肌壁凹陷、有液性暗區(qū)。

圖片由中國中醫(yī)科學(xué)院望婦科李荔醫(yī)師提供

2）宮腔鏡：切口缺損，憩室形成，缺損內(nèi)可見暗褐色黏液或積血滯留，局部內(nèi)膜表面可見較多毛細(xì)血管分布，有的切口處下緣的纖維組織形成活瓣。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

3）核磁共振：缺損部位子宮內(nèi)膜及肌層不連續(xù)，肌層部分或全部缺損，特異性高。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

4）子宮輸卵管碘油造影（HSG）: 通過宮腔內(nèi)造影劑與宮壁的對比觀察是否有造影劑滲入肌層以及滲入的深度、形狀。

圖片由鄭州市第九人民醫(yī)院介入科喬新榮主任提供

5）宮腔聲學(xué)造影術(shù)（SHG）：將無菌生理鹽水注入宮腔，充分分離子宮內(nèi)膜后行陰道超聲檢查，可觀察缺損形態(tài)。

憩室的危害

1. 由于異常的子宮出血，增加了生殖道炎癥幾率，影響了生活質(zhì)量。

2. 出血和炎性因子的產(chǎn)生影響子宮內(nèi)膜容受性，降低正常妊娠和試管嬰兒的成功率。

3. 孕囊著床在此部位可以形成瘢痕妊娠（CSP）。

4. 宮腔操作時(shí)子宮穿孔，人流術(shù)中及術(shù)后大出血，兇險(xiǎn)性前置胎盤幾率增加。

憩室的治療

1. 觀察

沒有臨床癥狀及生育需求，不需要治療。

2. 保守治療

主要針對癥狀較輕的患者行藥物對癥治療，常用的藥物有抗炎、止痛、激素類藥物，可起到減少經(jīng)量，防治生殖道感染，避孕和推遲再次妊娠的作用。常用人工周期或復(fù)方口服短效避孕藥治療3～6 個(gè)周期。口服避孕藥的緩解率約為94%，但停藥后復(fù)發(fā)率高達(dá)69%。亦可中藥促進(jìn)組織修復(fù)，探討中呂磊醫(yī)生提到湖南中醫(yī)藥大學(xué)某醫(yī)生采用中藥治療瘢痕憩室積累了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，但中藥需要個(gè)體化的辨證論治。

3. 手術(shù)治療

適用于保守治療不佳，或病變加重，或影響生育者，對于有生育要求的患者，是否采取手術(shù)治療尚無確切的對比研究。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)師自身的手術(shù)擅長來選用術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式有：宮腔鏡修補(bǔ)、經(jīng)陰道修補(bǔ)、腹腔鏡下修補(bǔ)、宮腔鏡輔助的腹腔鏡下修補(bǔ)、經(jīng)腹修補(bǔ)等。各型手術(shù)均要注意避免膀胱損傷。修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在內(nèi)膜的增殖期，因患者月經(jīng)經(jīng)期超過10天，所以一般在來月經(jīng)的一周后即可住院檢查準(zhǔn)備。術(shù)后推薦給予復(fù)方口服短效避孕藥治療至少3個(gè)周期。切除憩室后再縫合修補(bǔ)，就等于又做了一個(gè)剖宮產(chǎn)一樣，建議術(shù)后要避孕1-2年，才能再次懷孕。

1) 宮腔鏡手術(shù)：適用于保守治療欠佳的輕度患者，通過宮腔鏡下切除或燒灼憩室內(nèi)的內(nèi)膜及囊壁，摧毀具有分泌功能的內(nèi)膜腺體，同時(shí)切除并修整凹陷下緣組織，除去微管道，使經(jīng)血無法積蓄，達(dá)到充分引流的目的。

2) 陰式手術(shù)：經(jīng)陰道前穹隆進(jìn)入膀胱宮頸間隙，打開前腹膜，進(jìn)入腹腔，在探針指引下切開瘢痕至宮腔內(nèi)，切除薄弱處瘢痕組織，吸管清除血液及凝血塊，在探針指引下間斷縫合切口。

3) 腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡下瘢痕切除重新縫合子宮切口前壁，與開腹手術(shù)比較有術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但該法對術(shù)者要求較高，在基層全面開展困難。

4) 宮腔鏡輔助的腹腔鏡手術(shù)：在宮腔鏡下指引定位憩室部位而行腹腔鏡手術(shù)，宮腔鏡下亦可觀察縫合效果。

5) 經(jīng)腹手術(shù)：多用于較為嚴(yán)重的瘢痕缺損，或醫(yī)療條件及醫(yī)師技術(shù)受限者。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，且效果并不很理想，目前基本摒棄，因?yàn)槭中g(shù)是為了用盡量小的代價(jià)來改善臨床癥狀和更有利于妊娠。

4. 介入治療

探討中得知鄭州市第九人民醫(yī)院介入科喬新榮主任在介入治療子宮瘢痕憩室方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可待日后與喬主任交流學(xué)習(xí)。

幾個(gè)熱點(diǎn)問題

（謝紅寧主任中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科）

1. 超聲能辨別中晚孕期子宮瘢痕嗎？

由于中晚孕期的瘢痕與子宮下段肌層在超聲聲像的表現(xiàn)無任何差異，所以超聲無法準(zhǔn)確辨別瘢痕與肌層的界限，也就無法正確測量瘢痕的厚度。事實(shí)上晚孕期胎兒先露部分影響瘢痕的顯示，且存在超聲聲束側(cè)方回聲衰減，幾乎不可能得到真正的瘢痕聲像。因此，從以上技術(shù)層面上看，瘢痕測量數(shù)據(jù)不可靠。

2. 子宮下段厚度測量的可行性如何？

有許多相關(guān)文獻(xiàn)探討了有剖宮產(chǎn)史的子宮下段厚度，總結(jié)后得出的觀點(diǎn)是：1）沒有數(shù)據(jù)證實(shí)正常人群和剖宮產(chǎn)人群的子宮下段厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2）對于子宮下段的測量無法標(biāo)準(zhǔn)化，因?yàn)樽訉m下段的測量部位無法統(tǒng)一，而測量還受膀胱充盈程度等影響，無法標(biāo)準(zhǔn)化測量使得測量數(shù)據(jù)可重復(fù)性差，直接影響其應(yīng)用價(jià)值。

3. 子宮下段厚度與子宮破裂有關(guān)嗎？

復(fù)習(xí)現(xiàn)已發(fā)表的對于中晚孕期子宮下段厚度測量與子宮破裂的相關(guān)性研究文獻(xiàn)，總體的結(jié)論是：1）瘢痕子宮破裂的影響因素多，需要考慮瘢痕的強(qiáng)度和瘢痕所承受的張力；2）超聲測量孕期子宮下段厚度與瘢痕的強(qiáng)度，以及子宮下段實(shí)際厚度無明確相關(guān)性；3）超聲測量子宮下段厚度方法無法統(tǒng)一；4）目前尚未得到明確的可以預(yù)測子宮破裂的下段厚度的臨界值。

4. 子宮破裂高危因素究竟有哪些？

較大樣本的文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的相關(guān)因素包括：兩次孕產(chǎn)時(shí)間間隔、剖宮產(chǎn)的縫合方式、胎兒體重、有無陰道分娩經(jīng)歷、是否催產(chǎn)以及催產(chǎn)素劑量等。非相關(guān)因素包括：孕周、孕婦年齡、種族、是否有子癇并發(fā)癥或合并癥、雙胎與否、產(chǎn)程、是否硬膜外麻醉?？偨Y(jié)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院近8年完全子宮破裂病例10例，大部分為有子宮肌瘤剔除術(shù)病史，僅有一例為有剖宮產(chǎn)病史及肌瘤剔除史，破裂部位為后壁而非瘢痕處。

5. 孕中晚期是否應(yīng)該常規(guī)測量子宮下段厚度？

不建議，以免給臨床帶來不必要的困惑。

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