懷孕早期，前幾天查還是雙胎，有胎心，有孕囊，高興都來不及，兩周后查就變成了一胎無胎心搏動，這得是多大的傷害。有人說對剩下的胚胎沒有什么影響，有人說對另一個胚胎有不好的影響。那真相到底更接近哪一個？
試管嬰兒（IVF）雙胎消亡一胎后，另一胎會怎么樣呢？該怎么處理，要怎么跟患者合理的解釋呢？
在循證的年代，經(jīng)驗似乎不斷受到挑戰(zhàn)。
發(fā)病率
雙胎消失綜合征（VTS）是指宮內(nèi)胚胎自然減少的現(xiàn)象，國內(nèi)稱為雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(single intrauter inefetal demise，sIUFD)。通常發(fā)生在妊娠12周內(nèi)，約占雙胎妊娠的20%-70%。國外報道12周之前，在3胎及以上多胎中的發(fā)生率約為50%，雙胎中約為36%。（感覺發(fā)病率太高了？其實臨床上有很多根本沒發(fā)現(xiàn)）[1]。而在IVF/ICSI中，發(fā)生率估計為12%-30%[2]。這是在多胎之中的發(fā)病率，在人群中的總發(fā)病率，有國外報道為0.5%~6.8%。其中，單卵雙胎，尤其是單絨毛膜雙胎的發(fā)生率比異卵雙胎或雙絨毛膜雙胎高2.5倍[3]。國內(nèi)，仍缺乏大樣本數(shù)據(jù)。此外，研究顯示VTS與另一個幸存胚胎的不良妊娠結(jié)局有關(guān)，無論是自然妊娠或ART妊娠。不良妊娠結(jié)局包括較高的低出生體重風險，早產(chǎn)，小于胎齡兒（SGA）和出生缺陷風險增加。
影響如何？
?一項探究IVF中三胎消失一胎的妊娠結(jié)局的回顧性隊列研究顯示，在829例IVF雙胎活產(chǎn)中，有59例(7.1%)是三胎死亡一例的。這些雙胎的早產(chǎn)率（<>
?一項統(tǒng)計了2598例IVF-ET妊娠的研究，包括206例從消失的雙胎中幸存的單胎，1730例原本是單胎和662例一直是雙胎的。根據(jù)雙胎消失的時間≤12周，為A組和＞12周，為B組。所有IVF單胎活產(chǎn)中，有10.54%是來自雙胎的。結(jié)果顯示IVF中雙胎消失一胎的單胎比原本是單胎和一直是雙胎的早產(chǎn)和低出生體重風險明顯增加。并且隨著雙胎死亡一胎的孕周增加而風險增加[5]。
看上去好像不妙？
但上面這些研究都不能排除母體特征的混雜因素。這時候，一個同胞對照設(shè)計（比較同一個母親的姐妹）就很有用了，可以評估無法測量的混雜因素的作用，因為母親的背景特征在生產(chǎn)的時候是保持穩(wěn)定的。在挪威，所有的居民在生產(chǎn)的時候都有一個獨立的識別號碼，這樣在醫(yī)學出生注冊處就可以識別一個女性的所有妊娠記錄。
這篇研究的目的就是評估VTS在大眾ART單胎中的關(guān)系以及在同胞之間的關(guān)系。
研究人員進行了一項以挪威人群為基礎(chǔ)的注冊研究，共包含17368名母親，有20410個ART單胎出生（1984年2月-2013年12月）。其中17291例ART單胎沒有發(fā)生VTS，638例發(fā)生了VTS，2418例ART單胎有不確定的雙胎消失狀況。
結(jié)果：與所有沒有VTS的ART單胎相比，出現(xiàn)VTS的ART單胎有較低的出生體重，調(diào)整的平均差異為(95%CI)?116g(?165，?67)；與沒有VTS的同胞ART單胎相比，調(diào)整的平均差異為?112g(?209，?15)。出現(xiàn)VTS的ART單胎也有較高風險的SGA。也更可能出現(xiàn)早產(chǎn)，盡管這個差異沒有達到統(tǒng)計學意義。
作者解釋道，存在VTS的ART單胎中，出生體重降低且有SGA的風險，可能預示著存在有害的宮內(nèi)影響因素并且有長期的健康危害。因為在自然懷孕中雙胎消失一胎的情況不常見，可能在任何情況的妊娠中都對剩下的一胎有潛在的危害。這需要在大樣本的自然妊娠中進行探究[6]。
影響因素？
這樣看起來好像IVF中無論雙胎還是三胎，死亡一胎對剩下的胚胎都有一些不好的影響，比如早產(chǎn)和低出生體重。但是，臨床可以發(fā)現(xiàn)在妊娠12周之前和12周之后發(fā)生的一胎死亡的結(jié)局還是有很大不同的。
在孕12周之前發(fā)生的一胎死亡，胎囊可自溶吸收，一般認為對另一個活胎和母體沒有不良影響，可誤認為單胎妊娠。稱為“消匿雙胎”。多與胚胎染色體異常有關(guān)。
而在妊娠12周之后發(fā)生的一胎死亡原因就比較多，處理也比較復雜了。有臍帶、胎盤因素、胎兒因素、孕母因素和不明原因的胎死宮內(nèi)。
1.臍帶因素：臍帶發(fā)育異常，如帆狀胎盤，因胎兒胎盤循環(huán)障礙導致胎死宮內(nèi)。臍帶血管血流受阻：如臍帶過度扭轉(zhuǎn)，臍帶變窄，纏繞，真結(jié)，單臍動脈等。
2.胎盤因素：先兆子癇使胎盤缺血、缺氧、梗死、胎盤早剝；前置胎盤；球拍狀胎盤等。
3.雙胎輸血綜合癥（TTTS）：常發(fā)生于雙羊膜囊單絨毛膜雙胎，是雙卵雙胎的3倍。供血兒由于失血導致貧血，血容量減少，胎兒宮內(nèi)生長受限，腎灌注不足，羊水過少，營養(yǎng)不良導致受限發(fā)生宮內(nèi)死亡，對存活兒造成的影響最大。
4.胎兒畸形：雙胎畸形的發(fā)生率是單胎的兩倍，如嚴重先天性心臟病，胎兒腫瘤，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)畸形。
5.母體異?；蚝喜Y：如胰腺炎、梅毒、脂肪肝、TCP。
6.不明原因胎死宮內(nèi)：除了上述因素，還有部分病例臨床及病例檢查均未見明顯異常。據(jù)文獻報道，所占比例波動于10%-55%。
如何處理？
1.孕12周之前發(fā)生的，一般不做特殊處理，可嚴密監(jiān)測繼續(xù)妊娠。
2.孕3個月之后的胎兒死亡，由于軀干未完全骨化，組織器官的水分和羊水逐漸吸收而殘留在胎膜上，亦可被活胎壓成紙樣兒。胎齡較大的胎兒死亡后，胎體壞死組織發(fā)生退行性變，胎盤所釋放的組織凝血活酶可通過血管到達存活胎兒導致彌漫性血栓形成，亦可進人母體引起DIC。隨著死胎孕周的增大和死胎滯留的時間增加，發(fā)病風險增加。所以要嚴密監(jiān)測母胎情況，包括凝血功能監(jiān)測，胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測。結(jié)合孕周考慮期待治療和終止妊娠的時機。此時也要放寬剖宮產(chǎn)指征。
很多學者建議以34周作為終止妊娠的標準，但不應機械定義?？紤]絨毛膜性質(zhì)，有觀點認為，單絨毛膜雙胎者，尤其是合并TTTS存在時，一胎死亡，孕周≥34周，另一胎兒已出現(xiàn)胎兒窘迫，一經(jīng)確診應短期內(nèi)終止妊娠。
雙絨毛膜雙胎者，胎盤之間較少出現(xiàn)吻合血管，發(fā)生一胎死亡的，對存活兒影響不大，一般不需緊急處理，可待36周考慮終止妊娠[7]。
所以到底該怎么解釋呢？
1.12周之前的就讓她們放寬心吧，雖然也有一胎胎心消失了，另一胎接著消失的概率，但這就像單胎胎停的解釋一樣了，不是你的強留也留不住，多半是染色體的問題。
2.孕中晚期的VTS就根據(jù)具體情況分析了，雙絨雙胎的明顯預后好于單絨雙胎，是臍帶還是胎盤，或者母體因素，還是TTTS或者選擇性胎兒生長受限（sIUGR)都有不同的預后和處理方法。
說到這里好像結(jié)束了？
PS：
一項系統(tǒng)回顧和meta分析檢索了1978-2015年ART中發(fā)生VTS的病例，經(jīng)過重重刪減，最終只有2篇病例對照研究和3篇隊列研究納入了分析。結(jié)果顯示發(fā)生VTS對剩下的一胎有輕度的不良效應，尤其在早產(chǎn)上，但敏感性分析顯示這些效應在統(tǒng)計上仍不穩(wěn)定。作者告誡我們要給VTS的患者下另一胎有不良結(jié)局的定論還太早。不要給失去一胎的患者造成過大的壓力。還是需要更多更嚴謹?shù)臉藴驶姆椒ㄕ搧磉M行研究設(shè)計，避免發(fā)表偏倚[8]。
參考文獻：
1.DickeyRP，TaylorSN，et al.Spontaneous reduction of multiplepregnancy:incidence and effect on outcome.Am J Obstet Gynecol 2002;186:77–83.
2.GjerrisAC，TaborA，et al,First trimester prenatal screening among women pregnant after IVF/ICSI.Hum Reprod Update2012;18:350–359.
3.唐學研，16例雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡期待治療結(jié)果分析，現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2009.18.8：631]
4.HumReprod.2011Oct;26(10):2750- 3.doi:10.1093/humrep/der221.Epub2011Jul22.
5. ZhouL1，GaoX1，et al,Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2016 Aug;203:35-9.doi:10.1016/j.ejogrb.2016.04.014.
6.MariaC.Magnus，etal，Vanishing twins and rome among ART singletons and pregnancy outcomes，Human Reproduction
7.史曉寧，雙胎妊娠一胎妊娠胎死宮內(nèi)的研究進展，吉林醫(yī)學2013年6月第34卷第16期
8.SunL1，JiangLX2，et al,Obstetric out come of vanishing twins syndrome:a systematic review and meta-analysis..Arch Gynecol Obstet.2017Mar;295(3):559-567.
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