近足月及足月引產(chǎn)率約為20%，鑒于國內(nèi)引產(chǎn)時機及指征不統(tǒng)一，本文參考國內(nèi)外文獻和指南[3-12]，總結(jié)了臨床最常用的終止妊娠的指征和具體分娩孕周。
正常妊娠待足月自然臨產(chǎn)最佳。無醫(yī)學(xué)指征的孕婦不能在39周前引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，因為妊娠38周+4-38周+6天的新生兒并發(fā)癥依然較高，這些并發(fā)癥包括呼吸窘迫綜合征(RDS)、一過性呼吸急促、機械通氣、肺炎、呼吸衰竭、入住新生兒ICU、低血糖及5分鐘Apgar評分低于7，甚者出現(xiàn)新生兒死亡。近足月新生兒肺部并發(fā)癥最為常見，美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）指出，如果無其他指征，胎兒肺成熟度陽性并不是進行早期引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的依據(jù)[1]。
如果出現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥，提前終止妊娠可能不可避免，例如子癇前期、子癇、妊娠期高血壓或有并發(fā)癥的慢性高血壓、羊水過少、既往古典式剖宮產(chǎn)或肌瘤剔除、前置胎盤或胎盤植入、多胎妊娠、胎兒生長受限、有血管病變的妊娠前糖尿病、血糖控制不良的妊娠前和妊娠期糖尿病、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、影響胎兒的同種免疫性疾病及胎兒畸形[2]。毫無疑問，晚期早產(chǎn)(late preterm)和早期足月(early term)分娩對新生兒有影響，但繼續(xù)妊娠對胎兒和孕婦也有風(fēng)險。何時終止妊娠應(yīng)綜合考慮多方面因素，需要產(chǎn)科醫(yī)生認真權(quán)衡孕婦和胎兒面臨的風(fēng)險。
對孕周明確的孕婦，不能應(yīng)用羊水穿刺檢測胎肺成熟度來決定分娩時機。原因如下：
如果提前終止妊娠的指征真正存在，無論肺成熟度試驗結(jié)果如何都應(yīng)分娩；
如果可以繼續(xù)妊娠，那么提前分娩的指征可能不明確；
羊水檢查提示肺成熟并不意味著所有器官系統(tǒng)的成熟。
胎兒畸形的分娩時機和分娩方式需個體化處理。多數(shù)胎兒畸形不需要早期分娩，胎兒最好在宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育成熟。有些情況下，無論孕周大小都需要立即分娩胎兒，例如胎兒干預(yù)預(yù)計有益、胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥（胎兒監(jiān)測異常、新發(fā)的胎兒水腫、進行性或新發(fā)的器官損害）以及母體嚴重并發(fā)癥（mirror綜合征）。有些情況下可考慮在34-39周分娩[3]：
懷疑胎兒器官損傷加重
可能發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血，例如Galen靜脈瘤或胎兒同種免疫性血小板減少
計劃在自然臨產(chǎn)前分娩，例如實施EXIT手術(shù)
既往有胎兒干預(yù)史
近足月及足月引產(chǎn)率各國統(tǒng)計數(shù)據(jù)差異較大，美國近年統(tǒng)計的近足月及足月引產(chǎn)率超過22%，有逐年增加趨勢[4]。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心最近的近足月及足月引產(chǎn)率（計劃性）為20%。鑒于我院產(chǎn)房容量小，各病區(qū)引產(chǎn)指征不一致，故參考國內(nèi)外文獻和指南[3-12]，并結(jié)合我院實際情況，對終止妊娠的指征和具體分娩孕周進行統(tǒng)一管理（表1和表2）。表2主要參考Spong等發(fā)表的Timing of indicated late-preterm and early-term birth (Obstet Gynecol 2011;118 : 323)，表中引用的其他文獻做了標注。需要注意，推薦的妊娠終止孕周多是基于專家共識，這方面循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不強。
表1 正常妊娠孕婦終止妊娠時機
表2 妊娠合并癥及并發(fā)癥終止妊娠時機
參考文獻
1. Nonmedically indicated early-term deliveries. Committee Opinion No. 561. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:911–5.
2. Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Committee Opinion No. 560. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:908–10.
3. Spong CY, Mercer BM, D'Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118 : 323-333
4. Induction of labor. ACOG Practice Bulletin No. 107. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114: 386–97.
5. Management of late-term and postterm pregnancies. Practice Bulletin No. 146. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:390–6.
6. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）[J]。 中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（12）：881-885
7. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）. 中華婦產(chǎn)科雜志，2015,50（10）：721-728
8. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）. 中華婦產(chǎn)科雜志，2015,50（07）：481-485
9. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 妊娠合并糖尿病診治指南（2014）中華婦產(chǎn)科雜志2014，49（8）.
10. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with vasa previa. Obstet Gynecol 2011; 117:542.
11. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:615.
12. Fetal macrosomia. Practice Bulletin No. 173. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e195–209.
