寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、寧波老衛(wèi)協(xié)社區(qū)衛(wèi)生指導(dǎo)基地首席專家 王德?lián)P
人到老年，一人多病的情況較為普遍。以高血壓、血脂異常、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血癥及痛風(fēng)共存者居多，或再加上冠心病、心律失常、慢性胃炎、慢性腎炎、慢性乙肝，甚至某個(gè)臟器腫瘤等。這些病癥之間會(huì)互相牽制、互相影響，在醫(yī)生的正確幫助下，充分了解自己所患病癥，分清輕重緩急、合理安排，進(jìn)行有效的治療，并達(dá)到最佳控制的目標(biāo)，同樣可以繼續(xù)成為健康老人（未得過(guò)大病患者）或成功老人（得過(guò)某種大病患者）。但遺憾的是，我們?cè)陂T診中，經(jīng)常見(jiàn)到一些老年患者（尤其是文化程度較低的高齡老人）帶著近期的體檢表或檢查單及一大包藥或藥盒（瓶）來(lái)就診，仔細(xì)一看其相關(guān)檢查報(bào)告，總會(huì)發(fā)現(xiàn)一些指標(biāo)沒(méi)有控制好，或是血壓、血糖超標(biāo)，或是血脂異常；再仔細(xì)問(wèn)服藥情況，錯(cuò)服、漏服不在少數(shù)；進(jìn)一步了解治療方案，有的欠合理，也有個(gè)別不規(guī)范。出現(xiàn)這些治療不理想情況，原因是多方面的。但大多可以通過(guò)醫(yī)患雙方努力，加強(qiáng)溝通，得以滿意解決。下面根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，就老年多病共存患者如何優(yōu)化治療提點(diǎn)參考。
科學(xué)就醫(yī)
首先要切記“二個(gè)千萬(wàn)不要”，一是千萬(wàn)不要跟著廣告走，至少是現(xiàn)在各種媒體上的醫(yī)療廣告大多還不夠真實(shí)；二是千萬(wàn)不要一有?。卑Y、重病例外）就上大醫(yī)院看專家門診，至少在目前情況下的大醫(yī)院患者人滿為患，醫(yī)生在短短幾分鐘時(shí)間內(nèi)很難通過(guò)細(xì)心傾聽(tīng)和詢問(wèn)，全面了解患者病史，可以說(shuō)，我們現(xiàn)在的大多數(shù)專家門診是“應(yīng)急門診”，難以為一個(gè)初診的慢性病患者一次性制訂出量身定制的個(gè)體化治療方案。而初治方案的正確與否，往往會(huì)直接影響療效，甚至是治療的成敗。實(shí)施社區(qū)醫(yī)療的全科醫(yī)生實(shí)際上就是我們社區(qū)居民的家庭醫(yī)生，通過(guò)建立健康檔案、定期體檢及經(jīng)常的門診醫(yī)療，多能比較全面了解和掌握患者病情，從而對(duì)諸如高血壓、糖尿病等慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病(慢常多病)的基本醫(yī)療會(huì)更有針對(duì)性和有效性。目前醫(yī)保方面又有傾斜優(yōu)惠政策，所以“慢常多病”首選社區(qū)醫(yī)療實(shí)為明智之舉。若遇到療效欠佳或出現(xiàn)病情加重時(shí)，最好由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院?？?專家)會(huì)診或診治，除少數(shù)疑難病需收治住院外，凡可繼續(xù)門診治療的，最好仍將上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)治療方案調(diào)整的指導(dǎo)意見(jiàn)帶回社區(qū)。這對(duì)多病共存、需要多重藥物治療的老年患者來(lái)說(shuō)，主動(dòng)讓全科醫(yī)生作為醫(yī)療的守門人(gate keeper)，可避免顧此失彼、按下葫蘆浮起瓢，從而更好實(shí)現(xiàn)優(yōu)化治療。如果考慮到自己的家庭醫(yī)生可能經(jīng)驗(yàn)不足，不妨再找位在社區(qū)的老專家或老醫(yī)生咨詢，憑著他們的經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷，常會(huì)給你帶來(lái)意外收獲。
精選治療措施與治療方案
老年常見(jiàn)慢性病目前均已有國(guó)家版本的臨床診療指南，作為規(guī)范治療遵循的準(zhǔn)則，又有多國(guó)相關(guān)診療可供參考。例如，高血壓與糖尿病就分別有《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)高血壓基層管理指南》、《中國(guó)高血壓教育指南》（科普版）、《老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》以及《中國(guó)2型糖尿病防治指南》、《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》，其他還有《中國(guó)成人血脂異常防治指南》、《中國(guó)脂肪肝防治指南》（科普版）、《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》等，這些防治指南或?qū)＜夜沧R(shí)，反映了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的重要成果及先進(jìn)防治經(jīng)驗(yàn)，是中國(guó)醫(yī)學(xué)專家集體智慧的結(jié)晶，對(duì)正確制訂治療方案具有重要指導(dǎo)意義。不僅相關(guān)醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)、充分領(lǐng)會(huì)，遵循指南，規(guī)范治療，確保療效；患者也應(yīng)學(xué)習(xí)和了解這些指南的主要精神，以便正確認(rèn)識(shí)自己所患的疾病，有助于與醫(yī)生溝通，參與制訂更適合的個(gè)體化治療措施與治療方案。
我們?cè)谶x擇治療措施時(shí)務(wù)必綜合權(quán)衡治療獲益與治療風(fēng)險(xiǎn)。有些疾?。ㄔ缙冢┩ㄟ^(guò)飲食調(diào)整、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)就解決問(wèn)題，能不用藥物治療的就不用藥物（例如普通感冒），能不做手術(shù)的就不做手術(shù)（例如甲狀腺結(jié)節(jié)）。即使藥物治療也應(yīng)當(dāng)盡可能選擇低毒性的藥物。即使做手術(shù)治療也應(yīng)當(dāng)盡可能選擇風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小的手術(shù)。有時(shí)在機(jī)體不能承受根治性治療的時(shí)候（例如癌癥晚期），不得不采用對(duì)癥治療、姑息治療，或僅處理危及生命的病癥。
老年多病患者的選藥原則是療效好（針對(duì)性強(qiáng)）、安全度高（低毒性）、給藥簡(jiǎn)便（一天1次口服）和用得起（價(jià)格適宜）。一般可從相關(guān)疾病指南推薦的一線藥物中，根據(jù)上述四原則，篩選出最適合患者長(zhǎng)期治療的藥物。例如，對(duì)普通高血壓(血壓＜160/100 mmHg)，通?？蛇x二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB），例如緩釋劑型非洛地平或長(zhǎng)效制劑氨氯地平；伴有高尿酸血癥者，可優(yōu)選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），例如氯沙坦（兼有較弱的降尿酸作用）；單藥治療的降壓效果欠佳者以及血壓＞160/100 mmHg的初治患者，可將上述兩類藥聯(lián)合治療，例如氨氯地平+氯沙坦，可謂“黃金搭檔”。又例如，對(duì)普通糖尿病的藥物治療，公認(rèn)的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍，該藥除有降糖作用外，又兼有減肥、防治脂肪肝以及保護(hù)心血管等多方面作用。再例如，對(duì)血脂異常伴高尿酸血癥患者，首選他汀類調(diào)脂藥中的阿托伐他汀，不僅降脂效果好，而且也有較弱的降尿酸作用。藥物的劑量應(yīng)適當(dāng)減少（成人劑量的1/2～3/4），從小劑量開始，逐漸增加到最合適的劑量。給藥途徑以口服為主，并應(yīng)按時(shí)服用，例如早晨服降壓藥、晚上吃降脂藥、臨睡前服用小劑量阿斯匹林，以及早8時(shí)左右服用激素類藥等，治療效果更好，而如降糖藥則分別在餐前（例如格列齊特）、餐后（例如二甲雙胍）或餐中（如阿卡波糖）吃更合適。這些治療細(xì)節(jié)問(wèn)題，常被人們(包括醫(yī)生)所忽視，但卻卻是優(yōu)化治療不可缺少的。
重視基礎(chǔ)治療
我們發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)生和很多患者，都習(xí)慣地偏重于依賴藥物來(lái)治病，結(jié)果所用的藥越來(lái)越多，而疾病的控制仍不理想。其重要原因是忽視了基礎(chǔ)治療，即非藥物治療、生活方式干預(yù)。所以，相關(guān)防治指南都把基礎(chǔ)治療作為該病治療的基石，強(qiáng)調(diào)必須優(yōu)先考慮，并貫穿始終。基本內(nèi)容就是WHO倡導(dǎo)的“合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡” 。
對(duì)于老年人的合理飲食，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂的《中國(guó)老年人膳食指南》形象地概括為“十個(gè)拳頭” 原則：不超過(guò)一個(gè)拳頭大小的肉類（包括魚，禽，蛋，肉）；相當(dāng)于兩個(gè)拳頭大小的谷類（各種主食，包括粗糧，雜豆和薯類）；要保證兩個(gè)拳頭的豆奶制品（各種豆制品，奶制品）；不少于五個(gè)拳頭的蔬菜水果。對(duì)高血壓患者，還要特別強(qiáng)調(diào)低鹽飲食；糖尿病患者強(qiáng)調(diào)低糖飲食；血脂異?；颊邚?qiáng)調(diào)低脂飲食。運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)，對(duì)高血壓、糖尿病、脂肪肝都至關(guān)重要。WHO倡導(dǎo)65歲以上老年人應(yīng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧身體活動(dòng)，由于健康原因不能完成所建議身體活動(dòng)量的老人，應(yīng)在能力和條件允許范圍內(nèi)盡量多活動(dòng)?！吨袊?guó)老年人保健指南》指出，體力活動(dòng)應(yīng)選擇安全有效的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(推薦步行、慢跑、游泳、太極拳等) 、掌握合適的運(yùn)動(dòng)次數(shù)、時(shí)間和強(qiáng)度(每周運(yùn)動(dòng)35次，每次不少于30分鐘，每周不少于150分鐘。運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微出汗、無(wú)上氣不接下氣的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)中最大脈搏數(shù)不超過(guò)170-年齡(次/分)) 。中速走路被公認(rèn)為最簡(jiǎn)單、最容易普及的最好運(yùn)動(dòng)方式。吸煙有百害無(wú)一利，被認(rèn)為是全世界最不好的習(xí)慣，所以吸煙者戒煙越早越好(35歲以前戒煙，因吸煙引起心臟病的機(jī)會(huì)可降低90%)。而適量飲酒可能有益健康，但要強(qiáng)調(diào)的是越少越好(健康人限量是成年男性一天飲用酒的酒精量不超過(guò)25g/d，相當(dāng)于啤灑750 ml/d，或葡萄酒250 ml/d，或38度白酒75 ml/d，或高度白酒50 ml/d) 。對(duì)老年多病患者，不提倡飲酒；若飲酒，則更應(yīng)限于白酒＜50 ml/d（1兩/d）、葡萄酒<100><250 ml/d（5兩/d）。好心態(tài)是健康法寶，對(duì)多病老人更要正確面對(duì)疾病，="">
避免過(guò)度治療，警惕及避免藥物不良反應(yīng)
過(guò)度治療最典型的例子是感冒用抗菌藥及輸液，這似乎已成為一種常規(guī) 。可實(shí)際上，由病毒引起的感冒, 用抗菌藥是毫無(wú)作用的，輸液也是完全沒(méi)有必要的, 只要充分休息，多飲水，多吃些水果，大多可在1周內(nèi)自愈。另一個(gè)比較普遍的情況是對(duì)腫瘤的過(guò)度治療。例如，隨著體檢的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、肝結(jié)節(jié)檢出率大大提高，其中很多甚至大多是良性結(jié)節(jié)，但我們常?？吹揭恍┰谖磁迨橇夹曰驉盒缘那闆r下做了手術(shù)切除、射頻消融或介入治療。特別是近年來(lái)抗腫瘤新藥、新設(shè)備和新治療方法的問(wèn)世，這雖在一定程度上給惡性腫瘤患者帶來(lái)了福音。然而，為了獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)生和醫(yī)院往往傾向于放棄傳統(tǒng)的治療手段而去追求技術(shù)尚不成熟、療效尚不確切、費(fèi)用較高的新方法、新藥物。結(jié)果，沒(méi)有相應(yīng)治療效益的過(guò)度治療往往占了治療費(fèi)用的一大半。
藥物不良反應(yīng)是指在疾病預(yù)防、診斷或治療時(shí)產(chǎn)生的任何有害的或非期望的反應(yīng)，或者指未能達(dá)到預(yù)期藥理作用或非藥物本身作用引起的傷害。例如安眠藥所致跌倒骨折，鎮(zhèn)痛消炎藥所致潰瘍病出血。老年人多病共存、需要多重用藥的情況十分普遍，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。例如他汀類藥物是治療血脂異常的基本藥物，但如與另一類調(diào)脂藥貝特類(如非諾貝特) 合用，雖可增強(qiáng)調(diào)脂效果，但會(huì)增加肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率，不提倡這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用；例如對(duì)膽固醇與甘油三酯同時(shí)升高的患者，單一用他汀類或貝特類藥物難以達(dá)到調(diào)脂治療目標(biāo)，在考慮聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)盡可能用最小的有效劑量，并采取早上服用貝特類、晚上服他汀類，可避開血濃度高峰重疊。血脂異常伴早搏的患者常需服用辛伐他汀和胺碘酮，可使肌病/橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性更大。有些老年人往往同時(shí)使用中藥與西藥，中藥的化學(xué)成分比較復(fù)雜，其體內(nèi)的代謝和分布也不十分明了，中西藥配伍使用將產(chǎn)生何種結(jié)果難以估計(jì)。中西醫(yī)治療慢多病各有優(yōu)勢(shì)，老年患者可以自由選擇，但不宜為同一疾病，上午看西醫(yī)、下午找中醫(yī)。這樣可能會(huì)適得其反。
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