2015年DAS成人未預料的困難氣管插管指南解讀
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總體評價
2015版DAS未預料的困難氣管插管指南是在近10年的文獻和一些專家共識和經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定而成，提出了處理未預料的困難氣管插管的解決方案，通過簡明清晰的流程涵括全麻常規(guī)誘導和快速順序誘導中遇到的未預料的困難氣管插管問題。通過對文獻上提到的效果和并發(fā)癥總結(jié)和反思，相應改進和提高，有些方面做出了肯定性的方向和更細致的描述。具體來說，反復強調(diào)優(yōu)先氧合，強調(diào)肌松藥的使用，可視喉鏡和聲門上氣道工具（supraglottic airway device，SAD）位置都提前了，明確了氣道操作的嘗試次數(shù)上限，強調(diào)及時識別和宣布氣道處理遇到的困難或失敗，首次提出保證氧合后“停下來，想一想”，環(huán)甲膜切開用刀不用針，強調(diào)人員和加強訓練的重要性等。最最重要的方面，處理流程簡明扼要邏輯化，Plan ABCD的設(shè)計框架使得處理思路更加的清晰。
由于該指南主要針對未預料的困難氣管插管這一特定領(lǐng)域，讀者容易形成這樣的誤區(qū)：困難氣道的定義和術(shù)前評估不重要了?清醒插管保留自主呼吸不要了？當然都不是，它只是局限在最棘手最可怕的范圍，但是與原來的清醒插管流程并不違背，不相駁，各指南之間是相輔相成的關(guān)系。從名字上就告訴我們，還有一類困難氣道是已預料的，不在該指南之列，這也是該版指南和ASA以及CSA困難氣道管理指南不同的地方，這點上不能混淆。盡管該指南并沒有像其他指南一樣，給困難氣道做明確定義，但是實際上它把面罩通氣困難、氣管插管困難、SAD氧合困難和困難頸前氣道都提出來了，而且加上了次數(shù)的明確限制，其實是更具體更清晰了。
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四個Plan框架
DAS指南的ABCD四個Plan的框架，在理解的基礎(chǔ)上，很好記。它帶來了兩個便利：
1.氣道評估與準備更加清晰：
該版指南在氣道評估方面其實是更加強調(diào)了，按照面罩通氣困難、氣管插管困難、SAD置入困難和頸前緊急氣道建立困難的思路展開評估，每個病人都要細致評估，更可貴的是，強調(diào)無論什么預測和評估方法，都不能確保誘導以后不發(fā)生困難，正因為如此，要求每個麻醉醫(yī)生都應該做好充分的準備，這個準備包括簽署知情同意書，在三方核對上注明可能發(fā)生未預料的困難氣道，還應該把Plan ABCD對應的措施都準備好，例如喉鏡、氣管導管、口咽通氣道、喉罩、頸前環(huán)甲膜切開工具等，很清晰。
2.決策更加具體：
該版指南對決策的幫助非常大。困難氣道管理中最難做出的決策是進與退的抉擇，是繼續(xù)主動氣道干預，例如氣管插管、SAD置入和環(huán)甲膜切開等，還是選擇保障病人安全的做法，例如喚醒病人、暫緩手術(shù)、局麻或神經(jīng)阻滯下手術(shù)等。進退抉擇，關(guān)鍵在度，而這個度，以往的指南中并未給出明確的答案，這也是決策較難做出的根本原因。該版指南則給出了清晰而具體的決策選擇，做到哪一步馬上做出決策，例如Plan A是3次插管，有專家可再+1次，3次插管不成功置入SAD，能通氣先思考，不能通氣馬上放棄進入下一步。
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Plan A：面罩通氣與氣管插
Plan A是面罩通氣與氣管插管（見表1），其精髓包括：
1.突出優(yōu)先氧合的原則：
強調(diào)所有病人常規(guī)預充氧，盡可能的改善預充氧的效果，提出呼出氣氧濃度達到87-90%以確保預充氧的質(zhì)量，高風險病人推薦鼻導管高流量純氧吸入的窒息氧合技術(shù)（apnoeic oxygenation techniques），麻醉誘導后注重優(yōu)化面罩通氣的條件，具體包括優(yōu)化體位（嗅物位、斜坡位和頭高20-25度位）、面罩通氣手法和口咽、鼻咽通氣道的運用以及肌松劑的使用等。
2.強調(diào)首次氣管插管成功率的最大化：
首選方案一定要選擇最熟悉最容易成功的方法，推薦首選可視喉鏡，當然對于經(jīng)驗豐富者，也不排除優(yōu)先使用諸如視可尼、纖支鏡等高級氣道工具，同時建議選擇更細的氣管導管。
珍惜操作機會，減少不必要而無改變的重復操作，最大限度的降低損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免進入CICO。
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Plan B：保證氧合，置入聲門上氣道工具
當三次氣管插管均失敗后，應及時宣告失敗，無論面罩通氣是否可行，馬上啟動Plan B，即保證氧合，置入SAD（見表2）。推薦置入帶食管引流功能的二代SAD，成功率更高，密封性能更好，安全性更高。無論是否更換尺寸或種類，Plan B中SAD置入次數(shù)同樣是限制在3次以內(nèi)，其中前兩次使用熟悉的工具，第三次選擇替代種類。
2015版指南重構(gòu)了流程圖，盡管保留了Plan ABCD的框架，但在具體內(nèi)容上有較大變化，其中Plan B是變化最大的部分。盡管都是有關(guān)于喉罩的內(nèi)容，2004版Plan B中喉罩是作為備選氣管插管方案，而2015版中則變?yōu)楸ＷC氧合的方案，實際是對應2004版的Plan C，把強調(diào)通氣氧合的位置提前了，也等于把SAD位置提前了。
指南中提出了“STOP AND THINK”，即在保證氧合基礎(chǔ)上拿出一點兒時間“停下來，想一想”接下來如何處理，等于給了一個緩沖的機會。事實上臨床上我們也在不斷的實踐這個“停下來，想一想”，新版指南中明確強調(diào)這一點，也反映出該指南的細致程度和務(wù)實性。
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Plan C：最后嘗試面罩通
Plan C為最后的面罩通氣嘗試（見表3），即在氣管插管和SAD均失敗的情況下，做雙人面罩通氣努力。如果能面罩通氣，目標就一個，喚醒病人；如果不能通氣，革命性的一條，讓肌松充分，這是避免進入Plan D頸前緊急氣道階段的最后一次機會。
該版指南中對于肌松的強調(diào)讓人印象深刻，在Plan ABCD四個階段都強調(diào)給足肌松劑。以往指南中關(guān)于困難氣道處理中是否追加肌松并沒有統(tǒng)一或明確的意見，該版指南則在詢證的基礎(chǔ)上明確提出了不僅可以給，而且要保證充分肌松，因為肌松劑能夠消除喉部不良反射、提高胸順應性，因而改善了面罩通氣。
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Plan D：頸前緊急氣道
氣管插管、SAD置入和最后的面罩通氣嘗試均失敗的情況下，若不及時處理，可導致缺氧性腦損傷和死亡，此時應及時宣布CICO狀態(tài)，啟動Plan D，即頸前緊急氣道流程（見表4）。
該版指南在環(huán)甲膜切開這部分也是一次較大革新，之前在2004版指南提及的導管（或針式）環(huán)甲膜切開技術(shù)，因其缺乏穩(wěn)定性、容易造成氣壓傷且需要特殊通氣設(shè)備，在新版中不再推薦。取而代之的是更容易規(guī)范培訓和執(zhí)行的手術(shù)刀環(huán)甲膜切開技術(shù)（圖2），該項技術(shù)要求手術(shù)刀和探條結(jié)合完成經(jīng)環(huán)甲膜切開和置管，對工具的要求較低，成功率高。而對于同樣可以快速實施的自帶穿刺針的一步式環(huán)甲膜切開技術(shù)（如QuickTrach套件等），該指南并未太多描述。
指南還特別強調(diào)平時定期培訓和訓練，既要有對流程的演練，也要針對氣道方法展開訓練，特別對于手術(shù)刀環(huán)甲膜切開術(shù)的訓練，平時要在模型上訓練，保留住手技，做到手熟，過一段時間忘了就應該繼續(xù)培訓。
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結(jié)語
2015版DAS困難插管指南，以簡明清晰的流程闡述了未預料的困難氣管插管解決方案，內(nèi)容非常實戰(zhàn)，易于執(zhí)行。對于指南的具體內(nèi)容，不僅要熟悉其處理要點，更重要的是要掌握其精髓，按照其精髓指導我們的實踐。氣道處理時要有預防的概念，指南不僅交代了怎么解決氣道處理中出現(xiàn)的問題，更強調(diào)了如何預防和避免問題的出現(xiàn)。DAS的新版指南對于我國相關(guān)指南的制定也具有極高的參考價值，建議廣大麻醉醫(yī)生反復研讀學習，在臨床上反復實踐加強。
高學 楊文鶴 田鳴
首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科
