來源：四川大學(xué)華西醫(yī)院
作者：郭川 宋心月 孔清泉
摘要
目前C5麻痹發(fā)生原因包括神經(jīng)根栓系和脊髓損傷兩種學(xué)說，但兩者均存在一定局限性。前者不能解釋頸椎前路術(shù)后發(fā)生的C5麻痹，后者無法解釋C5麻痹的發(fā)生往往是上肢部分肌肉的運(yùn)動(dòng)功能障礙。
結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們團(tuán)隊(duì)認(rèn)為頸椎前路手術(shù)和后路手術(shù)后C5麻痹發(fā)生均與術(shù)中器械對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的能量損傷或者機(jī)械損傷有關(guān)。
01
C5麻痹概述
C5麻痹是頸椎減壓術(shù)后獨(dú)特的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為7%[1]。既往Machino M等[2]將其定義為患者存在三角肌癱瘓，有或無二頭肌受累，但不存在其他肌肉肌力下降。但隨著臨床研究深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)C5麻痹患者不僅可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，也可以同時(shí)表現(xiàn)感覺麻痹癥狀，因此將其定義為單側(cè)或雙側(cè)的三角肌或肱二頭肌肌力下降，伴或不伴相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺障礙[3,4]。
目前臨床對(duì)于C5麻痹發(fā)生的原因尚存爭(zhēng)議[5]，其中，神經(jīng)根栓系和脊髓損傷兩種學(xué)說最為大多數(shù)學(xué)者所接受[6,7]。目前尚無有效措施預(yù)防C5麻痹的發(fā)生，因此對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行深入探討，對(duì)降低該并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。本文通過回顧近年相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本團(tuán)隊(duì)臨床實(shí)踐，對(duì)其發(fā)生的可能原因進(jìn)行系統(tǒng)分析。
02
C5麻痹特點(diǎn)
1961年，Scoville[8]和Stoops[9]首次報(bào)道頸椎椎板切除術(shù)后存在發(fā)生上肢運(yùn)動(dòng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)，但沒有明確定義這一并發(fā)癥。1965年，Keegan等[10]將這一并發(fā)癥描述為“分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙”，分析為神經(jīng)根受壓迫所致。
國(guó)內(nèi)研究大多將這一并發(fā)癥命名為“C5神經(jīng)根損傷”或“C5神經(jīng)根麻痹”。而深入剖析其發(fā)生原因我們發(fā)現(xiàn)該命名并不準(zhǔn)確，C5神經(jīng)根受損并不是其唯一的原因。因而本文中我們將之稱為C5麻痹，其發(fā)生原因主要是脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損[6,7]。
雖然既往研究表明C5麻痹好發(fā)于頸椎后路減壓術(shù)后[13]，但近期一項(xiàng)薈萃分析[14]顯示，前路手術(shù)C5麻痹發(fā)生率與后路手術(shù)相似。C5麻痹的患者中，92%患者發(fā)生在單側(cè)，僅8%患者雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)[11]。從發(fā)病時(shí)間看，大部分患者在頸椎減壓術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)癥狀[12]。其臨床表現(xiàn)往往以1~2個(gè)肌肉群的運(yùn)動(dòng)障礙為主，嚴(yán)重者可以有感覺障礙。值得注意的是，這種分離性運(yùn)動(dòng)障礙不僅發(fā)生在C5節(jié)段，在C6~T1節(jié)段均可發(fā)生。
雖然C5麻痹預(yù)后通常較好，一般只需采取保守治療[17]，其中70%以上患者術(shù)后4~5個(gè)月即可恢復(fù)[15,16]，但其發(fā)生仍然會(huì)影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和對(duì)手術(shù)的滿意度。
03
C5麻痹發(fā)生原因的現(xiàn)存學(xué)說
1. 神經(jīng)根栓系學(xué)說
20世紀(jì)70年代，學(xué)者多認(rèn)為C5麻痹主要發(fā)生于頸椎后路手術(shù)，分析與后路減壓后脊髓后移導(dǎo)致的神經(jīng)根栓系有關(guān)。這一假說主要是基于C5節(jié)段的解剖學(xué)特點(diǎn)提出。Sakaura等[11]和Kim等[18]研究發(fā)現(xiàn)C4、5節(jié)段位于頸椎生理性前凸的頂點(diǎn)，故C5神經(jīng)根較其他神經(jīng)根短，游離度差。并且在椎板成形術(shù)中，由于C5節(jié)段常位于頸椎前弓頂點(diǎn)，減壓后C5節(jié)段脊髓后移距離最大，過度的牽張力引起神經(jīng)根栓系，進(jìn)而導(dǎo)致C5麻痹。Baba等[19]報(bào)道脊髓后移距離達(dá)3.6mm時(shí)，可引起C5神經(jīng)根麻痹。
單開門椎管成形術(shù)中脊髓后移程度和椎板打開角度相關(guān)，開門角度越大，允許脊髓后移的距離越大，從而發(fā)生C5麻痹的風(fēng)險(xiǎn)越高。Zhang等[20]根據(jù)椎板打開角度將單開門椎管成形術(shù)患者分為>30°及15°～30°兩組，比較發(fā)現(xiàn)15°～30°組術(shù)后C5麻痹發(fā)生率明顯低于>30°組。Tsuji等[21]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果也得到了相似的結(jié)論。
后路椎板切除的寬度也與C5麻痹的發(fā)生有關(guān)。Radcliff等[22]通過測(cè)量MRI上后路手術(shù)減壓后椎板切除的寬度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生C5麻痹的患者在C5節(jié)段上椎板切除寬度明顯較沒有發(fā)生C5麻痹的患者大。分析原因?yàn)楹舐纷蛋迩谐龑挾仍酱螅瑴p壓范圍越大，進(jìn)而脊髓后移幅度越大，更容易誘發(fā)神經(jīng)根栓系。因此，控制術(shù)中椎板切除寬度和脊髓后移可能有助于降低術(shù)后C5麻痹發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
椎間孔減壓不充分容易導(dǎo)致神經(jīng)根栓系，進(jìn)而導(dǎo)致C5麻痹。由于減壓不充分導(dǎo)致的C5麻痹發(fā)生率為6%～8%[23]。減壓術(shù)后脊髓旋轉(zhuǎn)更易導(dǎo)致神經(jīng)根栓系。Kaneyama等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，單開門手術(shù)術(shù)后C5麻痹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于雙開門手術(shù)，分析原因?yàn)榕c雙開門手術(shù)相比，單開門手術(shù)術(shù)后脊髓兩側(cè)壓力不對(duì)稱，導(dǎo)致脊髓旋轉(zhuǎn)和后移，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)根栓系。
2. 脊髓損傷學(xué)說
近期報(bào)道[25]頸椎前路術(shù)后也會(huì)發(fā)生C5麻痹，神經(jīng)根栓系這一研究結(jié)論不能解釋這種C5麻痹的發(fā)生。此外，術(shù)后的上肢分離性運(yùn)動(dòng)障礙不僅發(fā)生在C5節(jié)段，因而提示我們還有其他原因?qū)е逻@種分離性的感覺運(yùn)動(dòng)障礙。
為此，有學(xué)者提出了脊髓損傷學(xué)說，認(rèn)為脊髓缺血與缺血再灌注損傷在C5麻痹發(fā)生中起到重要作用。Hasegawa等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，共納入857例頸椎前路減壓術(shù)患者，結(jié)果表明發(fā)生C5麻痹患者的脊髓前角均受到壓迫。因此，他們認(rèn)為脊髓慢性壓迫解除后，前角細(xì)胞血流迅速增加引起的缺血再灌注損傷是造成C5麻痹的原因。
Chiba等[27]發(fā)現(xiàn)C5麻痹患者術(shù)后脊髓節(jié)段存在T2WI高信號(hào)改變，而該信號(hào)改變是脊髓損傷的影像學(xué)特征。Ikegami等[28]通過分析C5麻痹患者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)，大部分C5麻痹患者的C3~5節(jié)段脊髓出現(xiàn)T2WI高信號(hào)改變。由此推斷脊髓損傷引起的功能障礙或許是C5麻痹發(fā)生原因之一。
然而，Tsuzuki等[29]發(fā)現(xiàn)脊髓缺血再灌注損傷患者的MRI影像中脊髓高信號(hào)大多為對(duì)稱性分布，這一研究結(jié)論無法解釋C5麻痹多發(fā)生于單側(cè)，且往往只有1-2個(gè)肌群受累的現(xiàn)象。脊髓內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)十分豐富，如果發(fā)生了缺血再灌注損傷，所涉及的區(qū)域應(yīng)非常廣泛，理論上單純C5節(jié)段損傷發(fā)生概率應(yīng)低于多節(jié)段損傷，因此缺血再灌注損傷這一研究結(jié)論也無法解釋C5麻痹發(fā)生率高于其他節(jié)段的麻痹。故這一研究結(jié)論尚存在較大爭(zhēng)議。
3. 我們團(tuán)隊(duì)對(duì)C5麻痹的認(rèn)知
分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙性頸椎病的主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，伴或者不伴感覺障礙，也可表現(xiàn)為多根神經(jīng)根損傷，臨床表現(xiàn)與C5麻痹相似，因而推測(cè)C5麻痹的發(fā)生與該類頸椎病有相似的發(fā)生原因。脊髓前角的擠壓損傷可能是該類頸椎病的發(fā)生原因，因此推測(cè)C5麻痹的發(fā)生可能與脊髓前角的擠壓損傷有關(guān)。
從解剖特點(diǎn)來看，C5節(jié)段位于脊髓“頸膨大”處，“頸膨大”位于脊髓C5~T1節(jié)段。C5~T1節(jié)段的病變可分為中頸髓病變和下頸髓病變。其中，中頸髓病變位于C5~7節(jié)段，以C5為中心，常表現(xiàn)為上肢肌肉與肩胛帶肌的無力和萎縮，有時(shí)伴神經(jīng)根系疼痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有感覺障礙的癥狀。除此之外，C5麻痹往往發(fā)生在手術(shù)節(jié)段。
頸椎減壓術(shù)中，由于C5節(jié)段位于“頸膨大”節(jié)段，該節(jié)段發(fā)生狹窄時(shí)，椎管后壁與脊髓腹側(cè)硬膜囊之間的潛在空間較小，因而減壓過程中，減壓器械更容易擠壓脊髓前角，誘發(fā)C5麻痹。
在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)使用小角度椎板咬骨鉗（小于110°，如110°、100°、90°）進(jìn)行椎間孔區(qū)域的減壓，術(shù)后C5麻痹更容易發(fā)生。而使用大角度椎板咬骨鉗（130°），C5麻痹較少發(fā)生。
近期，我們使用超聲骨刀進(jìn)行前路減壓，術(shù)后C5麻痹的發(fā)生率與使用常規(guī)的手術(shù)器械相比進(jìn)一步降低，分析與應(yīng)用超聲骨刀可減少減壓過程中對(duì)脊髓前角的擠壓有關(guān)。綜合上述因素，我們認(rèn)為減壓術(shù)中器械對(duì)脊髓前角的擠壓損傷可能是引起C5麻痹的主要原因。
04
總結(jié)與展望
綜上，我們團(tuán)隊(duì)認(rèn)為術(shù)中器械擠壓造成的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷是C5麻痹發(fā)生的主要原因。因而我們提倡在頸椎前路手術(shù)減壓過程中盡量使用超聲骨刀對(duì)椎間孔區(qū)域及上下潛行區(qū)域進(jìn)行減壓，同時(shí)應(yīng)該盡量減少椎板咬骨鉗（尤其是小角度的椎板咬骨鉗）的使用。在頸椎后路減壓手術(shù)中，注意保護(hù)門軸，避免斷裂的門軸對(duì)脊髓造成壓迫，同時(shí)在開門側(cè)減壓過程中，盡量減少器械進(jìn)入椎管對(duì)脊髓所造成的擠壓。
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作者簡(jiǎn)介
郭川
四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院骨科博士。
研究方向?yàn)榉律z支架在骨軟骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用。脊柱退變疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診療策略相關(guān)研究。相關(guān)研究成果在國(guó)內(nèi)外刊物上發(fā)表。
宋心月
四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院本科生。目前，在四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西臨床醫(yī)學(xué)院骨科孔清泉教授指導(dǎo)下進(jìn)行大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目訓(xùn)練，研究方向?yàn)榉萝浌窍鹿撬z支架在骨軟骨缺損中的應(yīng)用。
孔清泉
四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科主任醫(yī)師/教授，一級(jí)專家，碩士/博士生/博士后流動(dòng)站導(dǎo)師。四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人；四川省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才；四川大學(xué)華西醫(yī)院成辦分院院長(zhǎng)。華西醫(yī)院“高原健康聯(lián)合研究所”副所長(zhǎng)、海外高層次留學(xué)人才。
擅長(zhǎng)骨科脊柱疾患的診治，尤其擅長(zhǎng)用脊柱微創(chuàng)技術(shù)、脊柱顯微鏡技術(shù)、骨科機(jī)器人技術(shù)治療頸椎、胸椎、腰椎部位的椎間盤突出癥，頸椎、胸椎、腰椎部位的椎管狹窄癥，腰椎滑脫癥、腰椎節(jié)段不穩(wěn)癥，退變性、繼發(fā)性、特發(fā)性脊柱側(cè)凸等脊柱畸形，脊柱結(jié)核、炎癥、腫瘤等脊柱骨病疾患。
擔(dān)任四川省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)常委；四川醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)常委；四川醫(yī)院協(xié)會(huì)常委；四川省國(guó)際醫(yī)學(xué)交流促進(jìn)會(huì)高原醫(yī)學(xué)（區(qū)域聯(lián)合）專委會(huì)主任委員；四川省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組組長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨科規(guī)范化培訓(xùn)四川基地脊柱微創(chuàng)學(xué)組組長(zhǎng)；四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨科微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)康復(fù)學(xué)組委員、副秘書長(zhǎng)兼理事；四川省國(guó)際醫(yī)學(xué)交流促進(jìn)會(huì)高原醫(yī)學(xué)（區(qū)域聯(lián)合）專委會(huì)主任委員；西藏醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療專委會(huì)副主任委員。
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