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——下文摘自《脊柱外科解剖與手術(shù)技巧》第42章
經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)通常是經(jīng)椎間孔(IVF)進(jìn)行的。對(duì)于L5-S1椎間盤，有些少見的病例難以找到經(jīng)IVF進(jìn)入突出物的路徑，因?yàn)榻馄首儺悾焊喵那?，關(guān)節(jié)突較大，較大的翼狀部和狹窄的椎間孔?？梢允褂米蛋彘g入路行椎間盤切除術(shù)。這里描述的是IVF和椎板間入路的相關(guān)解剖，這兩個(gè)路徑為經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)所使用的常用路徑。
IVF是經(jīng)椎間孔入路的門戶。它由兩個(gè)活動(dòng)的關(guān)節(jié)構(gòu)成椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(圖42-1A)。椎間孔的大小隨椎間盤的節(jié)段和退變的程度發(fā)生著動(dòng)態(tài)的變化。
L1-L4椎間孔的形狀很像倒置的梨子，而L5的椎間孔更呈卵圓形。L2-L3的椎間孔上下徑最大。越近尾端，椎間孔的長徑越小，L5-S1間的椎間孔最小。椎間孔的前后徑從L1-L2的7mm到L5-S1的9mm，有所變化。
椎間孔的邊界為（圖42-1A）
頂：頭側(cè)椎骨的椎下跡，黃韌帶外側(cè)游離緣；
底：尾側(cè)椎骨的椎上切跡，下位椎體的后緣。
前側(cè)壁：相鄰惟體和它們之間的椎間盤的后方，后縱韌帶(PLL)的外側(cè)擴(kuò)長部，以及前縱靜脈竇。
后側(cè)壁：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上下關(guān)節(jié)突和黃韌帶的外側(cè)延伸部。
內(nèi)側(cè)壁：硬膜。
外側(cè)壁：覆蓋腰大肌的筋膜。
圖42-1 椎間孔(IVF)的解剖。A.IVF的骨性解剖。
IVF內(nèi)容物包括(圖42-1B)
出口神經(jīng)根和硬膜鞘。
淋巴管
節(jié)段動(dòng)脈。
內(nèi)外靜脈叢的交通靜脈。
腦膜(竇椎)神經(jīng)返支。
脂肪組織。
韌帶。
圖42-1 椎間孔(IVF)的解剖。B.經(jīng)過IVF的結(jié)構(gòu)。神經(jīng)組織幾乎占據(jù)了椎間孔上部的30%～50%，但椎間孔下部沒有重要組織，允許安全地置入工作通道，進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下外側(cè)椎間盤摘除術(shù)(PELD)
神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)占據(jù)了椎間孔的上部。這些神經(jīng)組織可能占據(jù)椎間孔上部的30%～50%。椎間孔下部可以安全地置入工作通道。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)前通過CT和MRI掃描圖像復(fù)習(xí)椎間孔的解剖。重要的是觀察椎間孔的矢狀位MRI，在椎間孔的下部有無異常的較大血管，假如存在這種血管結(jié)構(gòu)，就不能提供一條通向椎間盤的安全走廊；但是，PELD的成功并不依賴于辨識(shí)這些椎間孔內(nèi)組織。
1.安全三角區(qū)
安全三角區(qū)是指位于出口和行走神經(jīng)根之間的接近突出椎間盤的安全地帶。Kambin在1991年描述了這個(gè)安全三角區(qū)，此區(qū)的環(huán)形前緣為出口神經(jīng)根，下方是下位椎體的終板，后方為下位脊椎的上關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)為過往神經(jīng)根(圖42-2)。插入內(nèi)鏡套管的最安全區(qū)域是三角區(qū)的內(nèi)側(cè)(圖42-2)。
圖42-2 Kambin的安全三角區(qū)。安全區(qū)(三角狀外形)由出口神經(jīng)根(斜邊)、尾側(cè)脊椎(底邊)和過往神經(jīng)根或硬膜(高)所組成。插圖：放置套管的最好位置是在三角區(qū)的內(nèi)側(cè)面
選擇的插入點(diǎn)，要能夠透視看清安全區(qū)域的解剖標(biāo)志，便于放入工作套管。Mirkovic及其同事研究了L2-S1的椎間孔解剖，定義了安全的工作區(qū)，介紹了最大的工作套管。安全三角區(qū)的平均尺寸為寬18.9mm、高12.3mm、斜邊23mm。使用6.3mm的直徑時(shí)，套管放在椎弓根的中心線上，頭側(cè)稍傾向椎間盤中心線。使用7.5mm的直徑時(shí)，套管放在椎弓根的內(nèi)1/3線上，頭側(cè)稍傾向椎間盤中心線，可以獲得進(jìn)入椎間盤的最大安全通道(圖42-3)。
圖42-3 Mirkovic及其同事在尸體上研究了工作套管的安全直徑6.3mm的套管可以安全地放入椎弓根內(nèi)側(cè)，頭端朝向椎間盤的中線。在內(nèi)側(cè)可以偏心放置大一些的套管
Wimmer和Maurer在另一個(gè)尸體研究中發(fā)現(xiàn)，從L1-L2到L3-L4水平，放置套管的最大安全距離平均為8mm。而從L4- L5到L5-S1水平，由于椎間盤退變，最大安全距離減少到7mm。實(shí)際上，如將套管在安全區(qū)偏心放置。可以放置更大直徑的套管，椎間隙得以撐開。最近，Choi在一項(xiàng)尸體研究中觀察到，安全三角的尺寸由以下決定：高度由側(cè)方的硬膜囊形成，而不是椎弓根的內(nèi)側(cè)；底部由下位脊椎的上終板形成；斜邊由脊神經(jīng)形成。椎間孔的平均尺寸是寬13.41mm、高26.8mm、斜邊長25.49mm。這個(gè)三角形在上腰椎是直角，而在下腰椎為鈍角。因此，與上腰椎比較，下腰椎可以放入更大直徑的套管。
Min和其同事通過尸體解剖，描述了椎間孔的出口，認(rèn)為安全工作區(qū)實(shí)際上并不呈三角形，而更像梯形，其邊界是上關(guān)節(jié)突、旁邊的出行神經(jīng)根和椎間隙的平行線(圖42-4)。從上腰椎到下腰椎，斜邊的角度逐漸減少，底部尺寸隨之增加。作者也建議在做纖維環(huán)盲切之前，先在鏡下直接觀察一下纖維環(huán)。出口神經(jīng)根比硬膜更靠近入口在下腰推手術(shù)時(shí)，放置套管應(yīng)更加偏心。套管應(yīng)足夠貼近關(guān)節(jié)突，避免損傷神經(jīng)。
圖42-4工作區(qū)呈梯形從腰椎的上緣向下緣移動(dòng)，傾斜角逐漸變小，底部的尺寸逐漸增加；因而，套管應(yīng)該放置在椎間孔的后方，緊貼下位腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)
與下腰椎相比，在L1-L2和L2-L3水平，硬膜囊靠在椎弓根內(nèi)壁上。上腰椎的椎間盤也比下腰椎更凹陷。手術(shù)醫(yī)生在做上腰椎手術(shù)時(shí)，套管應(yīng)該放置得陡一些，靶向椎間盤內(nèi)側(cè)(6-9cm)。套管應(yīng)該保持于椎弓根中心線的外側(cè)，避免損傷硬膜囊(圖42-5)。
圖42-5 上下節(jié)段腰椎間盤的進(jìn)入點(diǎn)是不同的。A.下節(jié)段腰椎間盤突出的標(biāo)準(zhǔn)入路是20°～30°，在椎弓根內(nèi)側(cè)線上的纖維環(huán)入口。B.在上腰椎平面，進(jìn)入角要陡一些，纖維環(huán)的入點(diǎn)在椎弓根中心線外側(cè)，以免損傷硬脊膜
手術(shù)前應(yīng)評(píng)估椎間孔的形態(tài)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)突肥大和椎間盤突出會(huì)導(dǎo)致安全工作區(qū)間縮小。出現(xiàn)安全區(qū)的解剖變異、先天性神經(jīng)根異常、低位神經(jīng)根、異常的大血管等，會(huì)使安全區(qū)不再安全。這個(gè)時(shí)候，采用局部麻醉進(jìn)行手術(shù)很重要，可以在放置套管時(shí)隨時(shí)觀察患者的疼痛反應(yīng)，判斷患者的身體反應(yīng)(足和足趾活動(dòng))。
2.內(nèi)鏡下解剖
與關(guān)節(jié)鏡及其他內(nèi)鏡相比，脊柱內(nèi)鏡沒有非常確定的腔隙。因此，手術(shù)醫(yī)生必須在病變部位分離，創(chuàng)造出一個(gè)潛在間隙。因?yàn)槭中g(shù)經(jīng)過一個(gè)存在重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的骨窗，術(shù)前必須確定病損的靶點(diǎn)和進(jìn)入病變部位的路徑。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該能夠從鏡下識(shí)別出重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并與其他組織相區(qū)分。用靛藍(lán)進(jìn)行椎間盤造影，可以將病變椎間盤與其他結(jié)構(gòu)區(qū)分開來。
如果手術(shù)是經(jīng)椎間孔入路到達(dá)椎間盤外，會(huì)首先遇到纖維環(huán)周圍組織。應(yīng)根據(jù)纖維環(huán)周圍組織和硬膜的特征來進(jìn)行區(qū)分。纖維環(huán)周圍結(jié)構(gòu)為覆蓋部分脂肪的松弛的編織纖維。纖維環(huán)周圍的脂肪比硬膜外脂肪固定(圖42-6A和B)。一旦這些纖維環(huán)周圍的脂肪被射頻刀頭清除后(圖42-6C)，纖維環(huán)的表層和PLL的外側(cè)擴(kuò)張部就可以見到，但PLL不能被區(qū)分出來(圖42-6D)。通常采取由內(nèi)向外技術(shù)，先全部進(jìn)入椎間盤的后部，在椎間隙內(nèi)造出空間把突出的椎間盤拖入這個(gè)空間，再通過套管將其吸出。這項(xiàng)技術(shù)可能有助于控制突出物。從鏡下看，髓核組織像松散的棉花。與纖維組織比較，髓核是堅(jiān)韌的它位于纖維層內(nèi)，不能被射頻刀頭熔化。
圖42-6A 纖維環(huán)周圍的松散的編織纖維組織，上面覆蓋固定的脂肪。B.硬膜外脂肪保持移動(dòng)性，隨呼吸出入導(dǎo)管。C.可屈曲的雙極射頻刀頭用以凝固硬膜外血管和脂肪。D.清除了脂肪并進(jìn)入纖維環(huán)后，可以看見藍(lán)色的椎間盤碎片、準(zhǔn)備取出它。E.藍(lán)色的椎間盤碎片已經(jīng)被髓核鉗取出。F.可以識(shí)別的完全減壓的過往神經(jīng)根和搏動(dòng)的硬膜囊
在L5-S1，適宜使用椎板間PELD，因?yàn)檫@個(gè)部位的解剖結(jié)構(gòu)特殊。Ebraheim及其同事發(fā)現(xiàn)，L5--S1間的椎板寬度和距離最大，椎管內(nèi)的自由空間也是最大的，因?yàn)樽倒軆?nèi)僅有硬膜囊和骶神經(jīng)根，黃韌帶厚2～6mm，跨過椎板間隙。這個(gè)間隙的黃韌帶最薄，僅僅是硬膜外腔的柵欄。黃韌帶是一個(gè)有活性的韌帶，它有重要的生物力學(xué)作用，是硬膜囊的有效屏障。因而，必須保留黃韌帶的完整性。在這個(gè)平面，有寬的椎板間隙和薄的黃韌帶，使工作套管易于進(jìn)入和操控。撤出工作套管后，黃韌帶的裂口自動(dòng)閉合，恢復(fù)保護(hù)屏障的功能。
另外，S1神經(jīng)根的解剖特性是非常重要的特征。在尸體解剖中，腰部神經(jīng)根的起點(diǎn)和椎間盤的關(guān)系已經(jīng)得到研究。S1神經(jīng)根從L5-S1椎間盤水平之上發(fā)出的占75%，而25%的S1神經(jīng)根從不低于L5-S1椎間盤。S1神經(jīng)根和硬膜囊的夾角較其他腰椎節(jié)段相對(duì)小一些。
所有這些特點(diǎn)都表現(xiàn)在L5-S1椎間盤突出。因此，這個(gè)部位的最常見的突出是腋下型突出，它把神經(jīng)根推到關(guān)節(jié)下方，在硬膜囊和神經(jīng)根間產(chǎn)生一個(gè)潛在的腔隙(圖42-7A)。這個(gè)節(jié)段的肩上型突出不太常見，假如存在，神經(jīng)根被推向中線，也可以接近椎間盤(見圖42-7B 和 C)。
圖42-7 L5-S1的椎管內(nèi)椎間盤突出的病理解剖。A.腋下型，突出物的內(nèi)側(cè)緣是硬膜囊，外側(cè)緣是S1神經(jīng)根。B和C.肩上型，突出物的內(nèi)側(cè)緣是S1神經(jīng)根外側(cè)緣是S1椎弓根
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