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文章來(lái)源：中華骨科雜志, 2018,38(1) : 23-30

作者：公茂琪 李國(guó)珅 查曄軍 李庭 劉興華 蔣協(xié)遠(yuǎn) 

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的相關(guān)外傷史、橈骨頭骨折及橈骨頭切除手術(shù)史，初次至再手術(shù)時(shí)間超過(guò)2個(gè)月；②橈骨向近端移位（>6 mm）、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、尺骨正向變異；③采用無(wú)縱向應(yīng)力下金屬橈骨頭假體置換并復(fù)位穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)治療；④有明顯的腕關(guān)節(jié)或前臂疼痛及活動(dòng)受限；⑤臨床及影像學(xué)資料完整，隨訪時(shí)間超過(guò)24個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前存在明顯的肘、腕關(guān)節(jié)功能障礙；②切除橈骨頭后，截骨長(zhǎng)度超過(guò)17 mm，無(wú)法進(jìn)行橈骨頭置換；③患者依從性差，無(wú)法配合治療及隨訪。

二、一般資料

2012年3月至2015年12月，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)5例陳舊Essex-Lopresti損傷患者納入本研究，均為原始損傷后行橈骨頭切除，而后橈骨持續(xù)上移，出現(xiàn)肘、腕關(guān)節(jié)及前臂臨床癥狀的患者。其中男4例，女1例；年齡25~50歲，平均38.8歲；從受傷后初次手術(shù)到在我院手術(shù)間隔2~7個(gè)月，平均4.6個(gè)月（表1）。

患者臨床表現(xiàn)為承重時(shí)腕關(guān)節(jié)疼痛，肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定，前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，每項(xiàng)具體情況及Mayo肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分的分值記錄見(jiàn)表2及表3。

5例患者X線及CT均示橈骨向近端明顯移位（>6 mm）、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、尺骨外傷性正向變異。

三、手術(shù)方法

（一）體位

臂叢麻醉后，患者取仰臥位，患肢置放于手術(shù)臺(tái)旁桌上，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪單，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲約60°將患肢置放桌上，肘外側(cè)向上。

（二）橈骨頭置換

Kocher入路，即由外上髁沿外上髁嵴向近端2~3 cm，向遠(yuǎn)端經(jīng)橈骨頭至尺骨后緣5~6 cm，由尺側(cè)腕伸肌與肘肌間隙進(jìn)入（圖1A），顯露橈骨近端殘端（圖1B），術(shù)中向遠(yuǎn)端縱向牽拉橈骨，判斷橈骨是否復(fù)位。如果橈骨可以復(fù)位，則在保持縱向應(yīng)力下維持橈骨復(fù)位的情況下行橈骨頭假體置換，本組1例；如果橈骨無(wú)法復(fù)位，則在無(wú)縱向應(yīng)力下行橈骨頭假體置換（圖1C），本組4例。

圖1　無(wú)縱向應(yīng)力下金屬橈骨頭假體置換并復(fù)位穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)治療陳舊Essex-Lopresti損傷示意圖　A　取Kocher入路（尺側(cè)腕伸肌和肘肌間隙）　B　向前牽開(kāi)尺側(cè)腕伸肌、向后牽開(kāi)肘肌，顯露橈骨近段殘端　C　無(wú)縱向應(yīng)力下置入合適高度和直徑的橈骨頭金屬假體；在尺骨遠(yuǎn)1/4處截骨，向近端牽拉尺骨遠(yuǎn)端，使下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，截去尺骨近端和遠(yuǎn)端的重疊骨段　D　對(duì)合尺骨截骨端，接骨板固定

（三）外側(cè)副韌帶修補(bǔ)

判斷后外側(cè)穩(wěn)定性：橈骨頭置換后檢查穩(wěn)定性，如果存在后外側(cè)不穩(wěn)定，則行外側(cè)副韌帶修補(bǔ)。

（四）復(fù)位及穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)

對(duì)于4例橈骨無(wú)法復(fù)位的患者，行橈骨頭假體置換后需再行尺骨短縮截骨。首先在尺骨遠(yuǎn)端1/4處截骨，向近端牽拉尺骨遠(yuǎn)端，使下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，然后截去尺骨近端和遠(yuǎn)端的重疊骨段（圖1C），而后對(duì)合截骨端，并以接骨板固定（圖1D）。

復(fù)位固定后，檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況，若下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則無(wú)需固定下尺橈關(guān)節(jié)，本組2例；若下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則以腕背側(cè)切口暴露，直視下復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，并以克氏針或螺釘固定，同時(shí)修補(bǔ)腕背側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，本組3例。

（五）關(guān)閉切口

操作完成后，松止血帶徹底止血，沖洗傷口，放置引流管引流，逐層縫合傷口。紗布繃帶包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)的屈、伸和腕關(guān)節(jié)的屈、伸、尺偏、橈偏、環(huán)轉(zhuǎn)，可行主動(dòng)鍛煉和輕柔的被動(dòng)鍛煉，禁止他人暴力牽拉和按摩。術(shù)后4~8周，拆除下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)固定后行前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。未固定下尺橈關(guān)節(jié)者，術(shù)后第2天即可開(kāi)始前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。

五、隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后第1、2、4、8周門診復(fù)查，此后至少半年復(fù)查一次，每次復(fù)查均攝包括肘、腕關(guān)節(jié)的前臂正、側(cè)位X線片，了解內(nèi)植物位置、截骨端愈合情況、橈骨是否向近端移位以及上下尺橈關(guān)節(jié)匹配情況，記錄是否有并發(fā)癥。骨折愈合后檢查肘、腕及前臂活動(dòng)度、雙側(cè)手的握力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并記錄。

采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分^[14]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分包括疼痛（45分）、運(yùn)動(dòng)（20分）、穩(wěn)定性（10分）、日常生活功能（25分）四部分，滿分為100分，其中≥90分為優(yōu)、75~89分為良、60~74分為可、<60分為差。

采用Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分^[15]評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分包括疼痛（25分）、功能狀況（25分）、運(yùn)動(dòng)（25分）、握力（25分），滿分為100分，其中≥90分為優(yōu)、75~89分為良、60~74分為可、<60分為差。

結(jié)果

一、手術(shù)情況

本組5例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間120~165 min，平均131 min；出血量10~100 ml，平均46 ml（表1）。

本組1例患者術(shù)中向遠(yuǎn)端推拉橈骨后尺橈骨長(zhǎng)度匹配，但下尺橈關(guān)節(jié)存在分離，故在維持縱向應(yīng)力下行橈骨頭置換，置換后未行尺骨遠(yuǎn)端截骨，僅切開(kāi)腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，而后橫穿1枚螺釘及1枚克氏針加以固定，最后縫合修補(bǔ)背側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)。

本組4例患者向遠(yuǎn)端推拉橈骨不能使尺橈骨長(zhǎng)度匹配，故在無(wú)縱向應(yīng)力下（原位）行橈骨頭置換后，尺骨遠(yuǎn)1/4處截骨，向近端牽拉尺骨遠(yuǎn)端復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，而后截去尺骨近端和遠(yuǎn)端的重疊骨段，對(duì)合截骨端以接骨板固定。檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其中2例下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，未穿針固定，但1例橈骨頭置換后后外側(cè)不穩(wěn)定，術(shù)中采用縫合錨修補(bǔ)外側(cè)副韌帶后穩(wěn)定（圖2）；另外2例下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，行腕背側(cè)切開(kāi)復(fù)位后橫穿1枚克氏針加以固定，最后縫合修補(bǔ)背側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)。

圖2　男，37歲，摔傷致右肘、前臂及腕關(guān)節(jié)損傷　A　原始損傷前臂X線片示右側(cè)橈骨頭骨折、下尺橈脫位，Essex-Lopresti損傷　B，C　當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行橈骨頭切除治療后6個(gè)月：橈骨向近端移位，下尺橈關(guān)節(jié)明顯脫位，肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定　D　采用橈骨頭假體置換并復(fù)位穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)治療術(shù)后3天前臂正、側(cè)位X線片示上、下尺橈關(guān)節(jié)匹配良好，縫合錨修復(fù)外側(cè)副韌帶　E　術(shù)后36個(gè)月前臂正、側(cè)位X線片示橈骨未向近端移位，上、下尺橈關(guān)節(jié)匹配好　F　術(shù)后36個(gè)月體位像示屈肘135°、伸肘0°、前臂旋前70°、前臂旋后80°

5例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間24~60個(gè)月，平均45個(gè)月。

二、影像學(xué)評(píng)價(jià)

末次隨訪時(shí)，5例患者X線片均示上下尺橈關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)正常，橈骨頭假體位置好、無(wú)松動(dòng)，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定；行尺骨遠(yuǎn)端截骨后固定的4例患者骨折均愈合。

三、臨床功能

末次隨訪時(shí)，5例患者肘關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，屈伸活動(dòng)均接近正常，除第2、4例患者前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍為70°和90°外，另3例接近正常（表4）；5例患者M(jìn)ayo腕關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，除第4例患者腕關(guān)節(jié)伸45°、屈50°、尺偏20°、橈偏20°外，其余4例患者均接近正常（表5）。

四、療效評(píng)價(jià)

Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前45~75分（表2），平均62分；術(shù)后80~100分（表4），平均96分，優(yōu)4例，良1例，優(yōu)良率100%。第4例患者前臂不能旋前且肘關(guān)節(jié)輕度疼痛，評(píng)分80分，功能評(píng)價(jià)為良。

Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前15~65分（表3），平均54分；術(shù)后55~90分（表5），平均81分，優(yōu)2例，良2例，差1例，優(yōu)良率80%（4/5）。第4例患者腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均明顯受限，中度疼痛，握力減弱，評(píng)分55分，功能評(píng)價(jià)為差。

討論

一、恢復(fù)橈骨縱向穩(wěn)定的方法及意義

橈骨頭是維持前臂（橈骨）縱向穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。目前，金屬橈骨頭假體置換是陳舊EL損傷中恢復(fù)橈骨縱向穩(wěn)定的主流方法。Knight等^[16]的尸體實(shí)驗(yàn)證明，在防止橈骨向近端移位的過(guò)程中，骨間膜的作用介于正常橈骨頭和硅膠橈骨頭之間，三者（骨間膜、正常橈骨頭、硅膠橈骨頭）作用均不及金屬橈骨頭。骨間膜完整而橈骨頭切除的患者僅表現(xiàn)為輕度、無(wú)癥狀的橈骨向近端移位1~2 mm^[17,18]。硅膠橈骨頭假體已被證實(shí)不能維持前臂的縱向穩(wěn)定^[19,20]。金屬橈骨頭置換可以有效阻止橈骨向近端移位^[16]，并且已經(jīng)在陳舊EL損傷的治療中獲得很好的效果^[21,22,23]，得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可。需要指出的是，如果存在外側(cè)尺骨副韌帶損傷，則必須在橈骨頭置換的同時(shí)修復(fù)該韌帶，否則假體容易失效^[24]。本組5例患者均接受了金屬橈骨頭假體置換，其中第3例患者合并外側(cè)尺骨副韌帶損傷，第5例患者合并整個(gè)外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷，我們分別予以縫合錨修補(bǔ)。本組5例患者術(shù)后均未出現(xiàn)橈骨向近端移位、橈骨頭假體失效。

除橈骨頭置換外，部分醫(yī)生提出利用重建骨間膜中央束來(lái)恢復(fù)橈骨的縱向穩(wěn)定，他們認(rèn)為對(duì)于骨間膜中央束完全損傷的患者，橈骨頭置換后，肱橈關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的速度大幅加快^[5]，且尺骨小頭受力無(wú)法恢復(fù)到正常水平^[25]，因此主張橈骨頭置換的同時(shí)行骨間膜中央束重建或僅行骨間膜中央束重建。重建材料包括自體肌腱和合成材料。有關(guān)自體肌腱重建骨間膜中央束的尸體實(shí)驗(yàn)或動(dòng)力學(xué)研究證明掌長(zhǎng)肌腱^[26]、部分橈側(cè)腕長(zhǎng)屈肌腱^[26]、跟腱^[27]、髕腱骨-韌帶-骨^[28,29]、尺側(cè)腕屈肌腱^[28,29]、旋前圓肌轉(zhuǎn)移^[30]均達(dá)不到骨間膜中央束的強(qiáng)度，橈骨頭切除后無(wú)法有效阻止橈骨向近端移位。有關(guān)合成材料重建骨間膜中央束的尸體實(shí)驗(yàn)或動(dòng)力學(xué)研究未明確橈骨頭切除后能否有效阻止橈骨向近端移位^{[31,32,33,34]}。近幾年，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和材料學(xué)的進(jìn)步，髕腱骨-韌帶-骨^[5]和合成材料^[35,36]重建骨間膜在臨床上獲得了一些成功。然而，該方法尚未得到普及，早期的個(gè)案報(bào)道大多效果不佳。此外，骨間膜重建手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率較高。而我們采用的橈骨頭假體置換并復(fù)位穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的方法基于綜合考慮，即陳舊Essex-Lopresti損傷患者在就診時(shí)，橈骨向近端移位后所在的位置因受到尺橈骨之間各種軟組織結(jié)構(gòu)的制約，特別是已經(jīng)攣縮結(jié)構(gòu)的限制，故具有了一定程度的穩(wěn)定性，結(jié)合金屬橈骨頭置換后進(jìn)一步增加橈骨的縱向穩(wěn)定性。而復(fù)雜的骨間膜重建仍不成熟，能制約橈骨向近端移位的張力會(huì)影響前臂的旋轉(zhuǎn)，反之不影響旋轉(zhuǎn)的重建結(jié)構(gòu)又很難起到防止橈骨移位的作用。因此，對(duì)比不太成熟的骨間膜重建術(shù)，我們更推薦橈骨頭置換。本組5例患者均未行骨間膜中央束重建，末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)明顯的肱橈關(guān)節(jié)疼痛或退變征象。

如果在行金屬橈骨頭假體置換的同時(shí)置換肱骨小頭，使金屬對(duì)金屬，理論上能完全防止橈骨向近端移位，但目前并未應(yīng)用于臨床。對(duì)于晚期的前臂嚴(yán)重縱向不穩(wěn)定的陳舊EL損傷，前臂旋轉(zhuǎn)中立位或輕度旋前位尺橈骨融合是挽救性治療手段^[37]。需要說(shuō)明的是，積極治療陳舊EL損傷的目的是為了最大限度地保持上肢功能，避免行關(guān)節(jié)融合。

二、復(fù)位并穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的作用

單純采用縱向穩(wěn)定尺橈骨的方法并不能治療陳舊EL損傷^[38]。在陳舊EL損傷中，因?yàn)闃锕谴蠖酂o(wú)法通過(guò)牽引復(fù)位，下尺橈關(guān)節(jié)功能障礙和尺骨正向變異持續(xù)存在，所以需行尺骨短縮進(jìn)行復(fù)位。本組5例患者中，4例行尺骨短縮，1例（病例5）術(shù)中向遠(yuǎn)端縱向牽拉橈骨后橈骨復(fù)位成功，故未行尺骨短縮。5例患者末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位，無(wú)腕關(guān)節(jié)疼痛或偶有輕微疼痛。

除尺骨短縮外，少數(shù)醫(yī)生采用橈骨延長(zhǎng)復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)^[39]。因?yàn)楣茄娱L(zhǎng)治療周期長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高，且上肢對(duì)于恢復(fù)長(zhǎng)度的要求并不嚴(yán)格，所以我們不建議采用該方法。

復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)后，應(yīng)注意檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在尺橈骨遠(yuǎn)端之間有一纖維束起于橈骨斜向近端止于尺骨，該纖維束在尺骨截骨后復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)張緊，有利于維持復(fù)位。本組2例復(fù)位后穩(wěn)定而未行穿針固定。如果下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則需對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)行內(nèi)固定治療。本組3例患者下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，接受了下尺橈關(guān)節(jié)橫穿克氏針或螺釘固定，同時(shí)修補(bǔ)縫合背側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

三、本文的局限性

由于陳舊EL損傷罕見(jiàn)，我院目前僅收治了5例，樣本量小，臨床效果存在較大偶然性，尚需進(jìn)一步積累病例，完善大宗病例隨訪。盡管本組5例病例平均隨訪時(shí)間已達(dá)45個(gè)月，但仍需更長(zhǎng)期隨訪來(lái)驗(yàn)證治療的效果。

總之，在EL損傷的診治中，最重要的是早期診斷并恰當(dāng)治療，一旦發(fā)展為陳舊EL損傷，則任何治療手段都難以達(dá)到完美效果。目前，陳舊EL損傷的主流治療方法是無(wú)縱向應(yīng)力下金屬橈骨頭假體置換并復(fù)位穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。

 參考文獻(xiàn)（略）