在肱骨近端骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療中，合理地應(yīng)用縫線進(jìn)行輔助復(fù)位和固定可取得滿意的治療效果。
捆綁修復(fù)肱骨近端骨折
◆ 捆綁修復(fù)肱骨近端骨折很常見，但適應(yīng)證的選擇非常重要。
◆ 若骨折類型不適宜采取捆綁治療，即使應(yīng)用更強(qiáng)張力的克氏鋼絲也同樣會導(dǎo)致失敗。
▲對肱骨近端骨折捆綁固定失敗
◆ 適應(yīng)證為簡單的一部分或兩部分骨折，骨折塊移位不大，骨折斷端剪切力小，容易復(fù)位且易維持。
◆ 對較復(fù)雜的肱骨近端骨折類型不適合采取單純的捆綁修復(fù)。
肱骨近端復(fù)雜骨折采取縫線輔助復(fù)位與固定
（以肱骨近端骨折Neer分型兩部分骨折為例）
癥狀與難點(diǎn)
這種類型的骨折大、小結(jié)節(jié)骨折盡管沒有移位超過lcm，但有時骨折塊太多，不僅給固定造成諸多麻煩，就連復(fù)位都是個棘手的問題。
▲大，小結(jié)節(jié)有骨折，但移位不明顯
手術(shù)技巧
◆ 當(dāng)無法利用克氏針復(fù)位時，縫線牽引復(fù)位是種值得嘗試的技術(shù)。這種方法簡單實用，復(fù)位效果確切。
◆ 縫線固定的位置一般為肌腱止點(diǎn)上方。此處肌腱較強(qiáng)韌，便于牽拉固定。
▲基本的布線位置
◆ 縫線牽引的方向一般與原肌腱的走行方向一致。通過牽拉肌腱復(fù)位骨折塊，之后再通過克氏針將骨折塊臨時固定。
◆ 術(shù)中透視效果滿意后，可采用鋼板螺釘進(jìn)行確切固定。
◆ 通過縫線牽拉，可以暴露出更多不便直接觀察的骨折周圍組織，便于術(shù)者正確評估骨折的損傷情況及復(fù)位固定效果。
◆ 牽拉縫線時應(yīng)確?？p線對組織的牢固固定，避免組織切割。
◆ 肱骨近端骨折常常存在較的多骨量丟失，此時人工肱骨植入既能填充骨缺損，又能為骨折塊的復(fù)位提供方便。
◆ 縫線復(fù)位后，在板釘固定前，可把肩袖的牽引預(yù)固定線先穿入相應(yīng)板的線孔中，以避免板釘固定后穿入縫線的不便，同時也能作為鋼板放入高度的參考因素。
◆ 通過縫線的輔助復(fù)位后，又可以引入固定板的相應(yīng)線孔內(nèi)，起到內(nèi)固定長時效的肩袖固定保護(hù)作用，術(shù)后可達(dá)到良好的固定效果。
▲縫線輔助固定
修復(fù)中的注意事項
適當(dāng)植骨不但可以充填骨缺損，也起到支撐骨折穩(wěn)定的作用。
應(yīng)用縫線時，盡量“面面俱到”地照顧到肩袖的全部，特別是不要丟掉連接肩袖的骨折塊。這就需要術(shù)前仔細(xì)評估患者的損傷情況，并在術(shù)中細(xì)致探查，這樣才能最大程度地恢復(fù)術(shù)后的肩袖功能，以達(dá)到滿意的治療效果。
復(fù)位過程中始終以正常解剖結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向。
▲正常肩袖止點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)
預(yù)制好肩袖的牽引縫線后，復(fù)位時可用手指在結(jié)節(jié)區(qū)作上部和前后的滑觸，檢查是否有骨折復(fù)位后遺漏的連帶肩袖的骨折塊。這一步驟很重要，臨床上常常出現(xiàn)板釘固定后，患者離開手術(shù)室后進(jìn)行X線檢查時發(fā)現(xiàn)沒有固定上的骨折塊，影響了術(shù)后功能恢復(fù)的情況。
如果縫線可滑動，盡量利用縫線打出高張力結(jié)，以完成對骨折的高強(qiáng)度固定。
骨折相對簡單時，可以通過小切口修復(fù)。在小切口修復(fù)中，縫線輔助固定也可以起到很重要的作用。
小切口修復(fù)肱骨近端骨折的注意事項
復(fù)位容易進(jìn)入的誤區(qū)是由于切口限制或肩袖的遮擋，對結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位較為困難，導(dǎo)致固定效果欠佳，直接影響術(shù)后功能恢復(fù)。
盡管為小切口手術(shù)，也應(yīng)盡量用線“照顧好”肩袖。
對大、小結(jié)節(jié)的固定，需要照顧到結(jié)節(jié)的固定穩(wěn)定性，因為這與術(shù)后功能恢復(fù)密切相關(guān)。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆
