肩周炎是一種常見疾病，但是該病定義模糊，書本沒有明確說明是哪些組織出現(xiàn)病變。只是大體定義為肩關(guān)節(jié)周圍有三個痛點以上為肩周炎，但肩周炎的肌群特別復(fù)雜，肩部活動每一個動作都是由多塊肌肉共同完成。這樣就造成對功能障礙的病因難以分解。給治療帶來較大困難，臨床大夫遇到肩周炎患者常束手無策。有的患者查體時碰觸任何部位都會出現(xiàn)疼痛，更加使醫(yī)者迷茫，成了老虎吃天無從下口的局面。要想將這一疾病完善徹底治療，那首先要分清什么是肩周炎，肩周炎的分型，肩周圍肌群的解剖、功能及這些肌群之間的相互關(guān)系等等。
既然闡述肩周炎，首先要了解肩周解剖的特點：由盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胸關(guān)節(jié)四個關(guān)節(jié)組成，稱為肩復(fù)合體。它們涉及胸骨、鎖骨、肋骨、肩胛骨和肱骨，這幾個關(guān)節(jié)為上肢提供了廣闊的活動范圍。他們協(xié)同工作，又相互制約，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的功能。肩復(fù)合體幾乎沒有單獨活動的肌肉，肌肉結(jié)成群，在不同的關(guān)節(jié)間完成高度協(xié)調(diào)的動作。因此，任何一塊肌肉的麻痹或 缺陷都會擾亂整個肩部的自然運動鏈。
詳細(xì)解剖以及定點內(nèi)容可參照
今天呢，我們就來講一下肩周炎的診斷及查體的各個詳細(xì)思路，以饗各位師友！
看、問、查三步驟
一、 看：
患者進(jìn)門立于醫(yī)者前面，站直后觀察患者整體外型，身體有沒有傾斜，脊柱扭曲，面部表情，雙手及雙上肢自然下垂的位置及姿勢。肩部的外形等，假如患者進(jìn)門后痛苦面容，有時健側(cè)手掌面抱著患側(cè)肩部，說明肩部疼痛劇烈且制動，常見于肩周炎急性發(fā)作期，攏肩指斜方肌上束纖維痙攣病變，方形肩指肩關(guān)節(jié)脫位或者三角肌癱瘓，有時患者喜歡屈肘，患肢空手，不提包或者其他物品，急性期患者表現(xiàn)出痛苦面容，手臂不能自由擺動，上臂喜歡緊貼胸臂等表現(xiàn)。
二、 問：
一問肩部疼痛部位
這個說法不一，多數(shù)患者會敘述肩部中三角肌處疼痛，肩胛骨處疼痛，肩中部疼痛，有時還會敘述肩前部疼痛更甚，肘部酸痛等等。咱們對肩周炎定義就是肩關(guān)節(jié)周圍三個痛點以上即為肩周炎，所以很好確診。
二問疼痛時間
很多患者自述夜間痛，那么夜間痛的原因有如下因素：
1． 夜間痛多為神經(jīng)源性疼痛，而這種肩周炎多為頸性肩周炎，都由于夜間肌肉處于休息時，而支持神經(jīng)仍處于興奮狀態(tài)，而這種興奮多由于神經(jīng)根，神經(jīng)出口及行走過程中受到炎性刺激，比如椎管內(nèi)的頸椎間盤突出，刺激臂叢神經(jīng)出現(xiàn)炎性刺激引起其支配肌群的急性痙攣所致，尤其夜間休息時尤甚。椎管外的炎性刺激，比如中斜角肌、前斜角肌、橫突間肌的病變刺激，而此時假如存在頸椎外圍肌肉痙攣擠壓椎體，而加重這些肌群的代謝及椎管內(nèi)的代謝，加重神經(jīng)被膜及束膜的水腫，出現(xiàn)慢性痙攣性病變，出現(xiàn)夜間痛。
2. 夜間痛的第二原因，出現(xiàn)夜間翻身痛，擠壓痛，這一類患者，多以健側(cè)臥位使患側(cè)肩部及上肢不受壓，這樣疼痛大大緩解，原因當(dāng)肩周圍肌群及肌腱韌帶病變出現(xiàn)炎癥時，受到牽連及擠壓時，會刺激病損部位出現(xiàn)劇痛，比如：岡下肌、大小圓肌及斜方肌平臥時受到的擠壓，側(cè)臥位時，三角肌中束、肱二頭肌、肱三頭肌近肩關(guān)節(jié)處的擠壓，同時受到擠壓的還有岡上肌、岡下肌、小圓肌位于大結(jié)節(jié)的附著點，在病損時同樣懼怕受壓。
3. 夜間痛還會由于肩周肌群的牽連，比如：患者健側(cè)臥位時，枕頭過低使病損的斜方肌及胸鎖乳突肌、肩胛提肌受到過度牽連，使肩胛骨抬高，而被動牽拉了其拮抗肌的岡下肌、大小圓肌、肩胛下肌、背闊肌等病損肌群。
白天工作時疼痛，多為創(chuàng)傷及肌肉纖維病變或關(guān)節(jié)滑囊炎等病變，這是因為白天工作時牽拉肌纖維導(dǎo)致其病變處受到牽拉而出現(xiàn)疼痛，撞擊肩多屬于這一類的疾病。
病程的詢問：急性病變期
1. 撞擊肩綜合征：這類損傷有明顯的外傷史，一般前3天是病變高峰期，3天后逐漸進(jìn)入消退期，此時疼痛由輕度疼痛——重度疼痛（制動）——緩解（這一病變首先要排除骨質(zhì)的損傷及肌肉撕裂傷等）。7天后進(jìn)入修復(fù)期，21天進(jìn)入生理愈合期，3個月為人體的自我修復(fù)期，也就是說3個月后還存在疼痛及活動障礙就已經(jīng)留有肩部撞擊性損傷了，俗稱創(chuàng)傷性肩周炎。
2.內(nèi)分泌性肩周炎（老年性）：它起病多為隱匿性起病，早期多為肩關(guān)節(jié)某一部位出現(xiàn)酸痛，肩關(guān)節(jié)活動受輕度影響，過一段時間出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍其它部位疼痛，此時肩關(guān)節(jié)上舉出現(xiàn)困難。隨著時間的推移疼痛范圍越來越大，出現(xiàn)明顯的夜間疼，患肢上抬上舉，后伸等動作明顯障礙，不能摸后發(fā)跡。這一病癥特點是漸進(jìn)性，也就是說疼痛是逐漸加重，一般患者就是在不干預(yù)的情況下1—2年可以自愈，也就是說這是一個自限性疾病，多數(shù)自己能痊愈。
3.頸性肩周炎：疼痛多先有頸部的不適感或有明顯的疼痛，同時伴有肩周某一部位或幾個部位的疼痛，范圍大小由刺激神經(jīng)的部位與數(shù)量有關(guān)。而且患者自述有頸椎病史或者有頸部不適感，白天干活有時會加重，而且也會出現(xiàn)明顯的夜間痛。早期疼痛范圍可能較大，疼痛劇烈，隨著時間的推移疼痛范圍逐漸縮小，但不會完全消失，一般3個月后就進(jìn)入慢性攣縮病變期。患者能明確地指出疼痛的部位，雖然活動時疼痛，但肩關(guān)節(jié)活動一般不受限制，而且這種癥狀會持續(xù)存在數(shù)年，自愈可能性很小。這是在詢問患者疼痛時間上對肩周炎做出的判斷。
三問疼痛性質(zhì)
患者自述撕脫性疼痛，疼痛持續(xù)，有時無法忍受，這種情況排除急性外傷史引起的，多為頸椎間盤突出或者某些急性病變刺激神經(jīng)根引起的神經(jīng)傳導(dǎo)痛，此時主要注意頸椎的檢查，有必要時通過影像學(xué)加以診斷，有時也要注意心絞痛或心梗病變，結(jié)核性胸膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等內(nèi)臟疾病的傳導(dǎo)疼。急性期不明原因的肩周痛注意與上述疾病的鑒別診斷。
多數(shù)患者疼痛性質(zhì)為酸脹痛等慢性炎癥刺激引起的癥狀傳導(dǎo)。假如這種疼痛是在靜止時疼痛明顯，活動后反而減輕，這多為老年性肩周炎，又稱為內(nèi)分泌型肩周炎。它是由于體內(nèi)雌激素分泌降低的情況下，滑液減少、鈣離子的丟失導(dǎo)致的肌肉營養(yǎng)障礙而容易出現(xiàn)痙攣性疼痛，經(jīng)過活動后痙攣暫時解除而疼痛緩解。疼痛活動后加重，這種多為創(chuàng)傷性肩周炎，也可能是頸性肩周炎，這兩種情況都可能出現(xiàn)活動后加重。
創(chuàng)傷性肩周炎是由于外傷修復(fù)后遺留的病癥，而這些損傷部位，多位于肌腹及肌肉的起止點，并且有明顯的痛性結(jié)節(jié)病理特征，所以當(dāng)活動肩部時肌束的運動會激活這些病變組織，使痛性物質(zhì)大量分泌而加重疼痛，它是激活痛點。而頸型肩周炎的肌肉組織多是由于神經(jīng)纖維受到刺激引起的持續(xù)性興奮，導(dǎo)致肌纖維的彌漫性損傷，所以當(dāng)運動時會整體牽拉肌群出現(xiàn)疼痛，而不是單個痛點，當(dāng)停止活動后，疼痛會馬上緩解，疼痛性質(zhì)為酸脹痛。
四問肩關(guān)節(jié)運動
急性期的肩關(guān)節(jié)做任何一項運動都可能受到限制。但慢性期的疼痛則不然。創(chuàng)傷性肩周炎只能在特定的動作出現(xiàn)疼痛，這主要看損傷的是哪些肌群，它的動作范圍或疼痛的起始，由它們來決定。
1.假若損傷的中三角肌及岡上肌肌腱，也就是說撞擊來自側(cè)方位，那么它損傷后，通過力的傳導(dǎo)首先力會通過鎖骨而損傷肩鎖關(guān)節(jié)處，所以，檢查時要查一下胸鎖關(guān)節(jié)是否有損傷及功能障礙，因為，假如，肩鎖關(guān)節(jié)受到損傷而限制其活動時，肩關(guān)節(jié)復(fù)合體活動時會出現(xiàn)明顯的限制。第二，需要檢查的部位就是肩鎖關(guān)節(jié)處，這樣的撞擊最容易使其出現(xiàn)韌帶的斷裂及關(guān)節(jié)的半脫位。使肩胛骨額狀面上的運動受到限制，有時會因為肩部的疼痛而無法從事活動。第三，需要檢查盂肱關(guān)節(jié)處的直接受到撞擊的部位處的軟組織。比如，三角肌的肌纖維損傷，三角肌下的岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱等處有沒有明顯的疼痛及活動障礙等。上臂的側(cè)方位伸直上肢的水平上舉受到明顯限制，但前正中上舉側(cè)輕度受限。
2.假如，撞擊來自正前方，那么受損的就多一些了，胸大肌、胸小肌、上斜方肌、前三角肌，有時附著于喙突上的喙肱肌、肱二頭肌長頭肌腱，附著在大小結(jié)節(jié)上的岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌、肩胛下肌、背闊肌等等都可能受到撞擊。在3個月的修復(fù)期后，大部肌群的體征和癥狀會緩解和消失，但總留下一些病理改變。假如岡下肌或小圓肌留有病變，那么前臂后伸，上抬及上肢上舉都會出現(xiàn)疼痛，它們是被動牽拉痛。在上舉時，假如上斜方肌損傷出現(xiàn)攏肩姿勢，上肢水平側(cè)方位上舉不能實現(xiàn)。上臂的水平后伸也會出現(xiàn)疼痛等。
3.如果撞擊來自后方，這也要看具體撞擊的哪些肌群，或者在撞擊時牽拉撕裂了哪些肌群去判斷。假如也是后遺癥期，上肢及肩部的活動都會主動收縮或被動牽拉損傷肌群，而出現(xiàn)各個動作不能完整實現(xiàn)。
老年性肩周炎主要是岡上肌、岡下肌、大小圓肌、肩胛下肌，三角肌病變較常見。所以肩及上肢活動受限也是比較多，比如：后伸不能上舉，前臂屈曲不能上抬，或不能觸及后枕部等動作，任何方向上的受限。
頸性肩周炎，各個功能都不會受到明顯影響，因為頸型肩周炎的肌纖維損傷時慢性疲勞性，不存在明顯的痛性結(jié)節(jié)性病變，及營養(yǎng)失衡引起的肌痙攣。所以在沒有明顯的攣縮情況下，主動收縮或被動牽拉損傷肌群，出現(xiàn)酸痛，而不會明顯導(dǎo)致運動障礙。
五問治療
咱們接診的多數(shù)患者在疾病早期或發(fā)病過程中可能在他處進(jìn)行過治療，比如：按摩、理療、復(fù)位、外用膏藥，局部藥物注射等等?？赡苡腥藭?，問這些有什么用，還是沒有治好過來的，其實那可真的不一樣。普通的按摩理療一般不會給我們的治療帶來影響，但是有一種大家都清楚的復(fù)位方法，是一定要注意的，那多用于老年性肩周炎，也就是凍結(jié)肩，多數(shù)情況是，讓患者水平向上抬上肢，當(dāng)不能抬起的臨界線，術(shù)者用力快速向上舉起上肢，多數(shù)情況下會聽到嘎吱一聲，并伴有患者的慘叫，患者會抱著胳膊顯出極度痛苦狀。這種情況下，假如在用很少力氣完成的話，可能都會造成損傷。這個得引起醫(yī)者的重視。藥物的應(yīng)用，激素類藥物會在肩周炎患者中大量應(yīng)用，假若這些藥物大量多次的注射到肌腱及肌腱的附著點，會造成很嚴(yán)重的后果，肌腱會因玻璃樣變性而斷裂。此類帶有沉淀物的注射劑注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，會給滑囊的營養(yǎng)代謝帶來障礙。肌束內(nèi)的注射亦可引起肌束的缺血，所以一定問清楚注射的是什么藥，藥量是多少，注射在什么部位，注射了幾次。外用膏劑及口服止痛藥的情況，也要詢問清楚及停藥時間，因為這些藥品中有長效鎮(zhèn)痛藥及激素類藥品，這些對于我們查體及治療帶來很大的影響。
六問全身情況及過去病史
前面說過人體內(nèi)還有很大病癥會引起肩周的疼痛，要注意分辨他們之間有沒有聯(lián)系，假若有明確的關(guān)聯(lián)，一定要問清楚哪一病癥出現(xiàn)的更早，以判斷原發(fā)病及繼發(fā)病。過去病史包括長期的慢性病史，比較重的急性病史及外傷史等等。用來判斷肩周炎與這些有無關(guān)聯(lián)，外傷史的撞擊綜合征不必再說，而頸部的外傷史及要不得勞損史及外傷史可以引起肩周炎的病癥。一定要詳細(xì)詢問清楚。
三、 查體
在一看二詢問的過程后，基本能明確患者是否是肩周炎，而這一肩周炎屬于哪一類型。此時通過查體來明確診斷。
坐姿外形觀察
一．先考慮有明確外傷史的查體，令患者坐位，觀察外傷的部位，有沒有皮膚破損形成的瘢痕，局部肌肉有沒有萎縮或隆起，肩關(guān)節(jié)由于外傷有沒有變形或移位，肩復(fù)合體的其他關(guān)節(jié)有沒有相應(yīng)的病變，撞擊傷史的肌肉有沒有廢用性萎縮等等，肩胛骨有沒有移位，損傷肌肉的協(xié)同肌及拮抗肌有沒有高張力體征等。
觸診：明確撞擊部位范圍，判斷這一范圍下的軟組織損傷的數(shù)量及程度。比如，肩前緣撞傷觸及肱骨大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)及周圍病變明顯壓痛，高張力或者纖維化的痛性結(jié)節(jié)，從而得知附著于肱骨大小結(jié)節(jié)的肌群，然后逐個觸診檢查此肌群的除了直接損傷的部位以外的肌腹、起點或者止點是否同時存在病變，有有無壓痛性結(jié)節(jié)。通過觸診這些肌群，明確是肌束病變還是單純肌筋膜的病變，同時檢查與之相關(guān)的協(xié)同肌及拮抗肌是否同時存在病變都得先通過靜態(tài)檢查來明確。
關(guān)于老年性肩周炎的患者，在肩部觀察上沒有與其他太大的差別，主要是肩部外觀，有沒有聳肩，翼狀肩胛骨，肌肉廢用的情況。
頸性肩周炎除上肩周外形的觀察外，還要注意頸部肌群及椎體是否移位，頸椎曲度改變情況。
動態(tài)查體
患者坐姿外形觀察完畢后，下面進(jìn)行重要的查體項目。
動態(tài)查體：這一動態(tài)查體，不分哪種類型肩周炎，必須排除關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕性病變。肩周炎查體如下：
第一個動作：患者坐位，前臂掌心朝后，前臂向前慢慢伸直抬起，這個動作做功的主要是前斜方肌、前三角肌、胸大肌、胸小肌、中三角肌直接做功。假如出現(xiàn)疼痛時，一定要問清哪個部位疼痛，從而確定病損的肌群。假如是肌肉的重合部位，平伸90度后，再向上抬時，疼痛消失，可以斷定胸大肌和胸小肌的損傷，因為在這個平臺后，它們并不再做功，或者功能很弱了，而抬過90度后疼痛加劇了，這個時候三角肌病變的可能性大。此時觸及肌腹也會出現(xiàn)明顯疼痛，當(dāng)然在做這個動作時上斜方肌及岡上肌都參與其中，包括下斜方肌等其它附著于肩胛骨上的肌群，但以疼痛部位為準(zhǔn)去判斷。
第二個動作：前臂屈曲，自胸前抬起，掌心向下，此時做功的主要是三角肌，還有肱二頭肌。此時出現(xiàn)的疼痛以短暫臂牽拉性疼痛為主，可以觸診肱二頭肌病損，假若疼痛出現(xiàn)在肩峰下或其內(nèi)側(cè)，考慮肱二頭肌長頭腱及短頭腱部位的損傷，這一損傷多為撞擊傷。
第三個動作：上臂外展掌心向下緩慢抬起，當(dāng)一開始啟動時即出現(xiàn)疼痛，假如疼痛在肩峰后上時可以斷定為岡上肌病變，假若疼痛位于肩峰下較大面積可以考慮三角肌損傷，繼續(xù)上抬而不能完全到達(dá)90度時肩峰下出現(xiàn)劇痛，感覺肩峰下有阻擋感時，考慮肩峰下滑囊積液，岡上肌肌腱肥厚或者肱二頭肌長頭腱增生肥厚阻擋肱骨頭的歸位，這里還有一情況當(dāng)這一動作抬到60—90度時肩峰下出現(xiàn)酸痛時，這是在抬高上臂時被動牽拉了岡下肌及小圓肌，當(dāng)兩肌群出現(xiàn)病變時，同樣會出現(xiàn)疼痛。當(dāng)這一動作接近90度時腋下出現(xiàn)明顯牽拉感同時在肩前出現(xiàn)疼痛，尤其在老年性肩周炎中必須考慮短縮的肩胛下肌的病變。當(dāng)此動作高度及方向不變而將手掌向上翻轉(zhuǎn)出現(xiàn)肩部疼痛是考慮肱二頭肌長短頭受到牽拉，病變存在時而出現(xiàn)疼痛。
第四個動作：上臂伸直內(nèi)收后伸時出現(xiàn)肩前疼痛考慮胸大肌、胸小肌被動牽拉或稱為拮抗出現(xiàn)疼痛，考慮這兩肌群的病變。假若肩前并沒有疼痛，而肩胛骨背側(cè)疼痛，那么考慮岡下肌、小圓肌、大圓肌病變引起的疼痛，假若不明顯時，可以做加強(qiáng)試驗，就是將前臂屈曲橫放于后腰部，然后術(shù)者向上輕抬前臂而出現(xiàn)劇痛，同樣考慮上述三肌出現(xiàn)病變。
第五個動作：水平上抬肩峰，這一動作做功的主要是上斜方肌還有岡上肌的輔助。而且這一動作出現(xiàn)的疼痛多位于肩峰處及肩中間部，而肩峰處為撕脫性疼痛，而肩中間部為酸脹感，多為上斜方肌損傷。
第六個動作：肩部內(nèi)收，主動做功的為上斜方肌，前三角肌，胸小肌，稱為攏肩，當(dāng)出現(xiàn)肩前部疼痛時，考慮上斜方肌損傷較多，此時如果出現(xiàn)肩胛骨背部的疼痛，多為岡下肌，小圓肌，大圓肌牽拉痛。
第七個動作：肩部外旋后伸，這也是一系列動作，由所有附著于肩胛骨上的肌群完成，所以在肩部后背任何一個肌部位都可能出現(xiàn)疼痛，用于判斷具體病損的肌群。假如出現(xiàn)肩峰前下疼痛時可以考慮鎖骨下肌的病變。
第八個動作：抬肩胛骨，假如肩胛骨內(nèi)上角處疼痛，可以考慮小菱形肌，肩胛提肌，上斜方肌的損傷。通過觸診來具體判斷為準(zhǔn)。
第九個動作：內(nèi)收肩胛骨，主要用于判斷大菱形肌及中斜方肌是否存在病損。
