導(dǎo)讀
消渴的病位，一般認為在肺、胃、腎三臟，很少涉及到肝，而劉志龍教授就在這里給我們深入的分析了一下消渴與肝的關(guān)系。
劉志龍教授
嶺南經(jīng)方大家
廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授
珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長
一般認為,消渴的病位在肺、胃、腎,肺燥、胃熱、腎虛是病機關(guān)鍵。
因此在治療上,潤肺、益胃、滋腎為歷代治消之大法。
《醫(yī)學(xué)心悟·三消》指出:
“三消之癥,皆燥熱結(jié)聚也。大法治上消者,宜潤其肺,兼清其胃,… …治中消者,宜清其胃,兼滋其腎,… …治下消者,宜滋其腎,兼補其肺”。
可謂這一學(xué)術(shù)思想的概括和代表性的論述,對后世影響很大。
但在臨床實踐觀察中,消渴病的病因病機十分復(fù)雜,許多臟腑都參與了消渴發(fā)生發(fā)展和變化的過程,
因此,我們探討消渴的病因病機和治療用藥等,應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo),綜合考慮,辨證施治,不可偏執(zhí)于肺、胃、腎三臟。
本文專就肝與消渴的關(guān)系作一淺探,以求正于同道。
1.肝與消渴的發(fā)病
肝主疏泄,調(diào)暢氣機,肺氣之宣肅,心氣之運血,脾氣之運化,腎氣之封藏,全賴肝之疏泄正常。
肝氣疏泄正常,氣機調(diào)暢,是保證全身氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利,
各臟腑功能正常協(xié)調(diào)的重要條件,若肝之疏泄失常,氣機不暢,郁而化火,可使臟腑功能紊亂,從而發(fā)生消渴病。
清代黃坤載《四圣心源·消渴》說:
“消渴者,足厥陰之病也,厥陰肝木與少陽相火為表里,… …凡木之性專欲疏泄,… …疏泄不遂… …則相火失其蟄藏”而致消渴。
《素靈微蘊·消渴》中又進一步強調(diào)說:“消渴之病則獨責(zé)肝木,而不責(zé)肺金”。
其病機闡述如下。
1.1 肝郁火旺,陰傷成消:消渴的發(fā)病,離不開火與燥,燥火為犯,陰津被傷,則可發(fā)展為消渴。
劉完素《三消論》認為: “消渴之病者,本濕寒之陰氣極衰,燥熱之陽氣太甚”。
若七情內(nèi)傷,肝氣不暢,郁而化火,火邪傷陰,久則成消渴之病。
清代鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌とY起于何因》說:“消癥生于厥陰風(fēng)木主氣,是以厥陰下水而上火,風(fēng)火相煽,故生消渴諸癥”。
說明肝火可以直接導(dǎo)致消渴。
1.2 肺津被灼,津液干涸:肝屬木,肺屬金,木火可刑金而致金傷。
肝郁氣滯,郁而化火,或肝陰不足,肝火偏旺,則可上灼肺金,耗傷肺陰,津液干涸,故有口干舌燥、煩渴多飲;
肺氣虛燥,失其治節(jié),水不化津,直趨于下,故尿多且甘。
明·李《醫(yī)學(xué)入門·消渴》說:“三消… …總皆肺被火刑,熏蒸日久,氣血凝滯”所致。
劉完素《素問玄機氣宜保命集·消渴》也說:“上消者,上焦受病”。木火刑金,肺被火灼,陰津耗傷,則成“上消”。
1.3 引動心火,燔灼陰液:肝屬木,心屬火,木火相生;肝主疏泄,心主神志,二者相輔相成。
若不節(jié)嗜欲,不慎喜怒,情志不暢,肝失疏泄,氣郁化火,可引起心火上炎,燔灼陰液,津液虧耗,形成消渴之病。
《臨證指南醫(yī)案·三消》說:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病”。
《醫(yī)宗己任篇·消癥》也說: “消之為病,一源于心火熾炎… …然其病之始,皆有不節(jié)嗜欲,不慎喜怒”。
1.4 橫逆犯脾,脾失健運:脾主運化,具有主管消化飲食和運輸水谷精微的功能,
關(guān)系到精微物質(zhì)的生成、輸布和排泄。
脾的運化功能正常有賴肝之疏泄條達。
若肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運之功,不能運化精微物質(zhì),機體得不到水谷精微的滋養(yǎng),導(dǎo)致氣虛津虧,化燥生熱,而生消渴。
如脾不能散精達肺,肺中陰液不足,則口渴多飲;
脾失健運,四肢肌肉得不到精微物質(zhì)滋養(yǎng),雖然食多,但不能吸收利用,亦表現(xiàn)為肌肉消瘦,倦怠乏力;
脾失健運,清氣不升,反而下降,水谷精微注入小腸,清濁未分
而滲入膀胱,從小便而出,故尿多而味甜。
1.5 郁火犯胃,胃熱熾盛:肝郁化火,郁火犯
胃,胃陰被傷,胃熱熾盛,消谷善饑,則成為“中消”。
清代汪昂《素問靈樞類纂約注·病機第三》說:“胃與大腸熱結(jié)則消谷善饑,所謂癉成為消中”。
1.6 郁火傷腎,精氣不固:肝腎同源,二者相互依存和影響,肝失疏泄,氣郁化火,既傷肝陰,亦損腎陰,腎陰被耗,
下焦虛衰,腎氣攝納不固,不能約束小便,故尿頻量多;不能固攝精微,故尿有甜味。
宋代黎民壽《簡易方·消渴》說:“若熱伏于下焦,腎虛受之… …名曰消腎”。
此外,腎陰虧虛,不能制火,火浮于上,還可煎熬臟腑,加重消渴病癥。
正如清代陳士鐸《石室秘錄·消渴》所說:“消渴之癥,雖有上中下之分,其實皆腎水不足也”。
2.肝與消渴的變證
消渴的變證是消渴病危害人體健康的主要因素。除消渴的發(fā)病外,肝在消渴變證的發(fā)生中亦起著十分重要的作用。
其病機主要表現(xiàn)如下幾方面。
2.1 肝失疏泄,氣滯血瘀:肝主疏泄,又主藏血,對全身的血液運行起調(diào)節(jié)作用。
消渴日久不愈,精微物質(zhì)外泄,不為體用,肝血生化無源,肝體失養(yǎng),疏泄失常,氣機郁滯,血行不暢,氣滯血瘀,產(chǎn)生瘀血;
消渴日久不愈,患者憂郁焦慮,情懷不暢,使肝失條達,肝氣郁滯,亦可使血液運行障礙而產(chǎn)生瘀血。
瘀血是消渴病變證的重要病理基礎(chǔ),可直接導(dǎo)致多種消渴變證的產(chǎn)生:
如瘀血阻于腦絡(luò),則出現(xiàn)中風(fēng)偏癱、口眼歪斜、健忘癡呆等;
瘀血阻于心脈,則出現(xiàn)胸痹心痛、心悸、怔忡等;
瘀血阻于腎絡(luò),則出現(xiàn)腰痛、水腫、尿濁或血尿、癃閉等;
瘀血阻于目竅,目絡(luò)瘀阻,精血不能上承于目,則出現(xiàn)視物模糊、兩目干澀、視力減退或內(nèi)障目盲等;
瘀血阻于四肢脈絡(luò),則出現(xiàn)肢體麻木疼痛,甚至肢體末端失去血液滋養(yǎng)、發(fā)生腳趾壞疽、肉潰骨脫;
瘀血阻于肌膚,肌膚脈絡(luò)瘀阻、營衛(wèi)不行、氣血壅滯,熱腐成膿,則出現(xiàn)皮膚癤腫、疔瘡等。
2.2 肝腎陰虛,肝陽上亢:消渴病以燥熱有余、陰精不足為特點,其中又以腎陰不足為根本。
腎陰為全身陰液的根本,“腎水不竭,安有所謂渴哉” (《仁齋直指方·消渴》 )。
因此,消渴日久,必耗腎陰,肝腎同源,水不涵木,肝失所養(yǎng),肝陰亦虧。
肝陰不足,肝陽無制,亢旺于上,則出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、心煩易怒、面紅目赤等癥;
甚則肝陽暴張,沖逆犯腦,腦脈破裂,可致突然昏仆、不省人事,危及生命。
3 消渴病治肝法則
在臨床上,消渴病除治肺、治胃、治脾、治腎外,又可從肝論治,其主要法則有:
3.1 疏肝解郁法:如前文所述,消渴的形成,與情志所傷,
肝失疏泄有密切關(guān)系,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實,情緒緊張是引起糖尿病的主要因素之一。
因此,疏肝解郁成為治療消渴病的重要法則之一。
此法常應(yīng)用于消渴初期,患者有憂郁不樂,或煩躁易怒,胸脅撐脹等癥,三消癥狀不明顯者。
可選用柴胡疏肝散或逍遙散加減化裁。
3.2 清肝瀉火法:肝氣郁滯,日久化火,則出現(xiàn)火盛傷陰或傷及他臟而成消渴之病。
病機關(guān)鍵是郁火內(nèi)傷,治當(dāng)以清肝瀉火為主。
臨床上,病人已有明顯的三消癥狀,并見頭痛、目眩、煩燥易怒、面目紅赤、口干口苦、舌紅脈數(shù)者,可用此法。
方用丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯化裁。
3.3 平肝潛陽法:消渴日久,腎陰虧損,肝陰亦損,不能制約肝陽,則肝陽上亢。
臨床見尿頻量多,濁而不清,心煩易怒、頭暈?zāi)垦?、耳鳴、頭目脹痛、腰膝酸軟,
或跌仆神昏、目赤面紅,舌紅苔少,脈弦或弦數(shù)者,可用滋補肝腎,平肝潛陽法。
方以天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
3.4 柔肝養(yǎng)陰法:消渴后期,肝之陰血虧耗,失其滋養(yǎng)之功,目失所養(yǎng),則視物模糊或失明;筋脈失養(yǎng),則四肢麻木不仁或疼痛。
此時可用柔肝養(yǎng)陰法,方選四物湯合芍藥甘草湯加減,或配伍桃仁、紅花等辛潤通絡(luò)、和血活血之品,則效果更好。
