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Advanced Nursing Practice

             會陰切開及會陰裂傷修復(fù)技術(shù)與材料選擇

指南(2019)

中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會

[ 關(guān)鍵詞 ] 會陰切開 ;會陰裂傷 ;材料選擇

[ 中圖分類號 ] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2019.03.007

Guideline of repairing techniques and material selection in episiotomy and perineal tears / Midwives Branch of Maternal and Child Health Care of China Association // Chinese Nursing Management-2019,19(3):

[Keywords] episiotomy; perineal tears; material selection

                                                                                                                                                                                    會陰切開術(shù)是一種在第二產(chǎn)程后 期切開會陰以擴(kuò)大產(chǎn)道的手術(shù)方法， 可追溯到 17 世紀(jì)。會陰切開術(shù)曾被認(rèn) 為是以一個直的、整潔的外科切口代 替經(jīng)常發(fā)生的、不整齊的會陰裂傷， 既可擴(kuò)大產(chǎn)道出口、加快產(chǎn)程，又能 避免嚴(yán)重的會陰裂傷、保護(hù)盆底功能， 而且會陰切口清潔、整齊更易于修補(bǔ)， 相對自然裂傷更易愈合，并一度作為 初產(chǎn)婦陰道分娩的常規(guī)手術(shù)。然而， 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，會陰切開術(shù) 不僅未能達(dá)到上述目的，反而與產(chǎn)婦 會陰損傷、盆底功能障礙、產(chǎn)后性功 能障礙、感染、疼痛、出血等近遠(yuǎn)期 并發(fā)癥密切相關(guān)。因此，世界衛(wèi)生組織

(WHO) 建議將會陰切開率控制在 10% 左右 [1]。

助產(chǎn)士是孕婦自然分娩接產(chǎn)及會 陰縫合修復(fù)的主要人員。為了規(guī)范會 陰切開術(shù)及會陰裂傷修補(bǔ)術(shù)在臨床的 應(yīng)用，中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會 在參考中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會，美 國婦產(chǎn)科雜志(ACOG) 及英國國際婦 產(chǎn)科雜志(BJOG) 等在國內(nèi)外相關(guān)指 南 [2-4] 的基礎(chǔ)上，組織專家制定本指 南以指導(dǎo)助產(chǎn)士臨床實(shí)踐。

本指南基于目前可獲得的最佳臨 床實(shí)踐證據(jù)而成，涵蓋了會陰切開術(shù)、 會陰裂傷、會陰縫合修復(fù)及材料選擇

(2)骨盆底 :重點(diǎn)評估骨盆底有 無異常情況，如巴氏腺囊腫、肛管直 腸周圍膿腫、陰道直腸瘺等損傷及功 能障礙性疾病。

孕周、胎兒大小、胎方位及頭盆

三方面內(nèi)容，是助產(chǎn)士進(jìn)行自然分娩 接產(chǎn)及會陰縫合修復(fù)的臨床決策參考

工具?？捎糜?:1提供臨床自然分娩接 產(chǎn)及會陰縫合修復(fù)的指導(dǎo)意見 ;2制 定循證接產(chǎn)實(shí)踐方案 ;3制定相應(yīng)的 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);4規(guī)范培訓(xùn)助產(chǎn)士。作為 輔助工具，本指南不能取代臨床決策， 是否相稱等情況。 助產(chǎn)士需要結(jié)合具體臨床情況執(zhí)行。

1 會陰切開術(shù) 1.1 原則

(1)充分評估產(chǎn)婦和胎兒情況。

(2)嚴(yán)格把握會陰切開術(shù)的指征， 除非存在明確的指征，不主張常規(guī)應(yīng) 用會陰切開術(shù)。

(3)切開的目的只能是減少產(chǎn)婦 組織損傷和避免胎兒損傷，不得以方 便操作或其他理由手術(shù)。

(4)正確選擇會陰切開方式、程 度和時機(jī)。

1.2 評估內(nèi)容 1.2.1 母親情況 1.2.1.1 全身狀況

生命體征、產(chǎn)科情況、輔助檢查 結(jié)果等。

1.2.1.2 局部狀況

(1)會陰:重點(diǎn)評估會陰體長度 及組織彈性，會陰部有無炎癥、水腫 及瘢痕等皮膚異常情況。

1.2.3 會陰切開的適應(yīng)證和禁忌證

(1)適應(yīng)證:會陰組織彈性差: 過 緊( 充 分 擴(kuò) 張 仍 不 足 以 娩 出 胎 頭 )、 水腫或脆性增加、瘢痕等，估計(jì)分娩 時會陰撕裂不可避免者;因母兒有病 理情況急需結(jié)束分娩者 ;產(chǎn)鉗或胎頭 負(fù)壓吸引器助產(chǎn)者(視母胎情況和手術(shù) 者經(jīng)驗(yàn)決定);早產(chǎn)胎頭明顯受壓者 [5]。

(2)禁忌證:死胎分娩;不能經(jīng) 陰道分娩者。

上述適應(yīng)證和禁忌證并非絕對指 征，因此，應(yīng)在充分評估母兒情況基 礎(chǔ)上依照原則進(jìn)行決策 [6-8]。

1.3 方法 1.3.1 麻醉

(1)陰部神經(jīng)阻滯麻醉:將麻醉 藥注入陰部神經(jīng)結(jié)周圍，阻斷其沖動 向中樞傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。適用于 會陰切開術(shù)、會陰裂傷修補(bǔ)術(shù)及陰道 手術(shù)助產(chǎn)前?？蓡为?dú)使用，也可與會陰 局部浸潤麻醉方法聯(lián)合使用 [6-7]。

1.2.2 胎兒情況

 通信作者 :徐鑫芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 / 海寧市婦幼保健院， E-mail:xuxinf@zju.edu.cn ;熊永芳，湖北省婦幼保健院，E-mail:xyf6313@126.com

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               (2)會陰局部浸潤麻醉:將麻醉 藥注入欲行會陰切開部位的皮膚及皮 下組織，阻斷神經(jīng)末稍沖動向中樞傳 導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。適用于較表淺的 會陰裂傷修補(bǔ)術(shù)、會陰切開術(shù)前或其 他麻醉方式效果不佳時的補(bǔ)充麻醉。

(3)硬膜外麻醉:僅針對已實(shí)施

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，可于會陰切

開術(shù)前或會陰裂傷修復(fù)術(shù)前注入適量

麻醉劑以減輕產(chǎn)婦切開或縫合時的疼 痛 [9-11]。

1.3.2 切開

(1)會陰正中切開:沿會陰后聯(lián) 合正中垂直切開[5]。切開的組織包括、 處女膜、會陰中心腱、皮膚及皮下組織、 陰道黏膜、球海綿體肌。

(2)會陰側(cè)斜切開:左右均可， 臨床上以左側(cè)切開多見。自會陰后聯(lián) 合中線向左或后旁開 45°切開會陰， 如會陰高度膨隆時，切開角度應(yīng)增大 至 6 0 °， 長 度 約 3 ~ 5 c m [ 6 - 7 ] 。 切 開 組 織包括處女膜、陰道黏膜及黏膜下組 織、皮膚及皮下脂組織、球海綿體肌、 會陰淺橫肌、會陰深橫肌、肛提肌內(nèi) 側(cè)纖維。

1.4 切開時機(jī)

會陰切開的時機(jī)，以胎頭撥露

后、著冠前、會陰高度擴(kuò)張變薄時，

于宮縮開始會陰部張力增加時切開，

切開后 1 ~ 2 次宮縮即能娩出胎兒為

宜。若切開過早，易導(dǎo)致創(chuàng)面出血

多、切口暴露時間長、增加感染發(fā)生

的可能 ;若切開過遲，可能會陰裂傷 已經(jīng)發(fā)生 [12-13]。

2 會陰切開縫合與裂傷修復(fù) 2.1 原則

(1)止血。

(2)逐層縫合，恢復(fù)損傷組織解 剖關(guān)系。

(3)充分暴露，直視下操作。

(4)盡量縮短縫合時間、減少進(jìn) 出針次數(shù)及縫線在組織中的留存。

2.2 評估

(1)組織損傷的程度，包括切口 是否延伸和自然裂傷。

(2)會陰裂傷程度判斷:2015 年英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(RCOG)及 國際尿控協(xié)會(ICI) 采用會陰撕裂新 標(biāo)準(zhǔn)，將會陰撕裂分為 4 度 :I度裂 傷:會陰部皮膚和(或)陰道黏膜損 傷;II度裂傷:伴有會陰部肌肉損 傷、但未傷及肛門括約肌;III度裂 傷:損傷累及肛門括約肌，分3個亞 型 :1III a :肛門外括約肌(EAS) 裂 傷深度≤ 50%。2III b :EAS 裂傷深 度>50%。3IIIc:EAS和肛門內(nèi)括約 肌(IAS)均受損;IV度裂傷:肛門內(nèi) 外括約肌均受損并累及直腸黏膜 [4,14]。

(3)傷口出血情況。 (4)疼痛情況。

2.3 方法

2.3.1 會陰切開縫合

(1)縫合陰道黏膜及黏膜下組織: 充分暴露陰道黏膜，識別切口的頂端， 考慮血管回縮，防止血腫形成。

(2)縫合會陰肌層及皮下組織: 逐層縫合肌層及皮下組織。

(3)縫合皮膚 :充分對合。

2.3.2 會陰裂傷修復(fù)

(1)會陰I度裂傷縫合:按解剖 層次逐層修復(fù)陰道黏膜及處女膜環(huán)方 法同會陰切邊開縫合。輕微擦傷，如 無解剖結(jié)構(gòu)改變、不出血，可不縫合。

(2)會陰II度裂傷縫合:充分暴 露傷口，辨清解剖關(guān)系，逐層修復(fù)。 縫合方法同會陰切開縫合。

(3)會陰III、IV度裂傷縫合修復(fù) 不在本指南討論范圍。

3 縫合材料選擇 3.1 原則

(1)縫合材料不對身體構(gòu)成傷害， 包括過敏、感染和異物留存體內(nèi)。

(2)材料提供的張力與組織對合 修復(fù)所需的張力相一致。

(3)材料提供的支撐時間與組織 愈合時間相一致。

3.2 評估

3.2.1 損傷組織的類型及愈合時間

(1)皮膚 :組織較薄但很致密， 其 愈 合 時 間 約 5 ~ 7 天， 對 縫 線 的 反 應(yīng)性敏感。

(2)陰道黏膜及黏膜下層:組織 較厚且堅(jiān)韌，血供豐富，其愈合時間 約 5 ~ 7 天，如對合不良可形成死腔或 局部開放腔隙，易形成肉芽組織。

(3)會陰肌層:位于肌體深層， 組織致密且敏感，其愈合時間約 7 ~ 14 天。

3.2.2 縫線特性

縫線是縫合修復(fù)術(shù)中最常用的材 料。按縫線在組織中的變化分為可吸 收和不可吸收 ;按縫線的編織方法分 為單股和多股 ;按材質(zhì)構(gòu)成來源分為 天然和人工合成。特性如下。

(1)不可吸收縫線:既不能被組 織酶類降解，也不能通過水解作用降 解。包括1絲線 :用蠶絲的連續(xù)性蛋 白質(zhì)經(jīng)涂蠟后編織而成的多股縫線， 柔韌性好、線結(jié)穩(wěn)固、成本低廉，但 縫合感染傷口時，會加重感染、延長 恢復(fù)時間。2人工合成不可吸收縫線 : 尼龍縫線為聚酰胺纖維材質(zhì)，生物學(xué) 特性為惰性，在人體內(nèi)每年失去 10% 左右的張力。單股尼龍縫線表面均勻 平滑，張力強(qiáng)度高，組織反應(yīng)少。

(2)可吸收縫線:在組織中能保 持適當(dāng)?shù)目箯垙?qiáng)度直至傷口愈合，然 后再迅速被吸收。包括1天然可吸收 線 :在體內(nèi)主要通過酶解的方式降解， 在一定程度上引起身體的炎癥反應(yīng)并 且吸收速率難以預(yù)測。2人工合成可 吸收線 :在組織中通過水解作用降解， 組織反應(yīng)小、張力維持時間及材質(zhì)的 吸收時間較為穩(wěn)定。

含三氯生抗菌劑涂層的可吸收縫 線 :在保持原有縫線張力維持時間和

中國護(hù)理管理 2019年3月15日 第19卷 第3期 349

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             吸收時間的同時，能有效抑制金黃色 葡萄球菌、表皮葡萄球菌等的生長， 降低手術(shù)部位感染率 [15-17]，并減少線 結(jié)反應(yīng)和切口疼痛 [18-20]。

3.2.3 縫針

(1)普通鋼針:三角針，用于皮 膚縫合 ;圓針，用于皮下組織及肌肉縫 合。

(2)防刺傷針:通過選用 0.012 cm 針尖設(shè)計(jì)的防刺傷針，既能獲得較好 的組織穿越性，又不易刺破操作者手 套，能夠最大程度避免針刺傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 材料選擇

理想的縫線應(yīng)具有預(yù)期吸收、張 力足夠、容易穿越組織、極少不良反應(yīng)、 單纖維、無菌、打結(jié)安全、操作暢順 的特性。材料選擇時應(yīng)遵循以下原則。

(1)組織對應(yīng)原則:皮膚:3-0 或 4-0 可吸收縫線;黏膜及黏膜下層: 2-0 可吸收縫線 :會陰肌層及皮下組 織 :2-0 可吸收縫線 :深部肌層裂傷 : 2-0 防刺傷針的可吸收縫線。

(2)特性對應(yīng)原則:選擇與會陰

組織修復(fù)同步的產(chǎn)品，推薦采用含聚

糖乳酸 910(Polyglactin 910 :由 90%

乙交酯和 10%L- 丙交酯共聚而成)成

分的快速可吸收縫合材料，含聚糖乳

酸 910 材質(zhì)快吸收縫線能在術(shù)后 5 ~ 6

天張力下降 50%，有效切口支撐時間

為10~14天[21]。對于有感染風(fēng)險(xiǎn)的

傷口，推薦使用含三氯生抑菌劑的可 吸收縫線 [15-17]。

(3)安全原則 :對會陰深部裂傷

或有體液傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦實(shí)施會

陰縫合修復(fù)術(shù)時，推薦使用防刺傷針

以減少針刺傷發(fā)生，降低職業(yè)暴露風(fēng) 險(xiǎn) [22-23]。

4 會陰切開、縫合及裂傷修復(fù)操 作要點(diǎn)

4.1 操作前準(zhǔn)備

4.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備

調(diào)節(jié)并保持產(chǎn)房溫度在25~ 28°C，空氣清新。

4.1.2 物品準(zhǔn)備

(1)麻醉用物:22號穿刺針、 10 mL 或 20 mL 注射器、2% 利多卡因 10mL或0.5%普魯卡因10~20mL、 0.9% 生理鹽水 10 mL、醫(yī)用棉簽、聚 維酮碘。

(2)會陰切開用物 :會陰切開剪、 止血鉗、紗布若干。

(3)會陰縫合用物:持針器、鑷 子( 有 齒 、 無 齒 各 一 ) 彎 盤 、 治 療 巾 、 可顯影有尾紗布，2-0、3-0 或 4-0 可吸收縫線若干，無影燈，必要時備 陰道拉鉤一副。

4.1.3 人員準(zhǔn)備

(1)操作者:著裝規(guī)范、外科洗手、 穿手術(shù)衣、戴無菌手套，鋪無菌巾。

(2)產(chǎn)婦 :取屈膝仰臥位或膀胱 截石位，常規(guī)會陰消毒。

(3)溝通:認(rèn)真評估并向產(chǎn)婦解 釋操作目的、意義，知情同意并取得 配合。

4.2 操作要點(diǎn) 4.2.1 麻醉

(1)選擇麻配藥品并按要求配置: 取20mL注射器抽取2%利多卡因 10 mL與0.9%生理鹽水10 mL按1∶1 配置，連接穿刺針，排盡注射器內(nèi)空氣。

(2)選擇麻醉方法并操作 :1陰 部神經(jīng)阻滯麻醉 :一手示、中兩指伸 入陰道，觸及坐骨棘作為指示點(diǎn)，另 一手持注射器，取肛門至坐骨結(jié)節(jié)的 連線中點(diǎn)進(jìn)針，朝向坐骨棘方向，穿 刺至坐骨棘內(nèi)側(cè)，回抽無血后，注入 麻醉劑 10 mL，然后一邊退針一邊繼 續(xù)注入剩余麻藥。2會陰局部浸潤麻 醉:一手示、中指伸入陰道，另一手 持注射器在擬切開部位或裂開的傷口 周圍扇形注入抽好的麻醉劑，以浸潤 皮內(nèi)、皮下及陰道前庭黏膜下組織。

4.2.2 切開

(1)在宮縮間歇期，一手示、中 指伸入陰道，置于胎頭與會陰體之間， 撐起陰道后壁并推開胎頭，避免損傷

胎兒;另一手持會陰切開剪，一葉置 于陰道內(nèi)、一葉置于陰道外，與皮膚 垂直。

(2)按會陰正中切開或側(cè)斜切開 的操作方法行會陰切開術(shù) :1會陰正 中切開:于胎頭撥露后、著冠前、會 陰高度擴(kuò)張變薄時，且于宮縮開始時 沿會陰后聯(lián)合正中垂直切開。2會陰側(cè) 斜切開 :于胎頭撥露后、著冠前、會 陰高度擴(kuò)張變薄時，且于宮縮開始時自 會陰后聯(lián)合中線向左向后 45°切開會 陰，如會陰高度膨隆時，剪開角度應(yīng) 增大至 60°。

4.2.3 縫合

(1)檢查軟產(chǎn)道，評估組織損傷 程度，必要時使用陰道拉鉤暴露傷口 或行直腸指檢幫助診斷裂傷程度。

(2)用可顯影有尾紗布填塞陰道， 暴露并確定傷口頂端。

(3)用 0.9% 生理鹽水沖洗傷口。 (4)根據(jù)傷口不同類型進(jìn)行縫合。 會陰切開縫合 :1用 2-0 可吸收

縫線在頂端上方 0.5 cm 處縫合第一針 以結(jié)扎回縮的血管，防止陰道壁血腫 形成。2用 2-0 可吸收縫線連續(xù)或間 斷逢合陰道黏膜及黏膜下組織至處女 膜緣打結(jié)。3用 2-0 可吸收縫線連續(xù) 或間斷逢合會陰肌層及皮下組織。4 用 3-0 或 4-0 可吸收縫線皮內(nèi)連續(xù)縫 合至陰道口打結(jié)。

會陰I度裂傷修復(fù) :1用 2-0 可 吸收縫線間斷或連續(xù)縫合陰道黏膜。 如無解剖結(jié)構(gòu)改變、不出血，可不縫合。 2用 3-0 或 4-0 可吸收縫線皮內(nèi)連續(xù) 縫合皮膚或間斷縫合于皮膚外一側(cè)留 出 0.5 ~ 1 cm 線端，便于拆線。3以 有齒鑷對合切口皮膚，并觀察有無滲 血。

會陰II度裂傷縫合:參照會陰切 開縫合方法。

(5)縫合完畢，取出陰道內(nèi)填塞 的可顯影有尾紗布，以示、中指進(jìn)陰道 托舉宮頸，盡量復(fù)原子宮位置。再次 檢查傷口對合情況，有無滲血及血腫。

350 Chinese Nursing Management Vol.19, No.03, March 15, 2019

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