這種病令產(chǎn)科醫(yī)生恐懼！
近日，一名產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中心跳突發(fā)驟停，經(jīng)多名專家搶救無效死亡。
死亡診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后，多器官功能衰竭，羊水栓塞？
我們完整地介紹下基本情況——
2019年7月28日，四川南布縣衛(wèi)健局發(fā)布公告稱，四川南布打工妹劉性女子，31歲，7月22日入住南布縣婦幼保健院待產(chǎn)，24日22:00左右，因順產(chǎn)不成功，醫(yī)生緊急實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，于23:30剖出一男活嬰，體重6斤多。產(chǎn)婦因羊水三級(jí)肺部感染，待住院。7月25日0：20，家屬被告知產(chǎn)時(shí)大出血，需要取血。凌晨2點(diǎn)左右，產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，經(jīng)4名外院專家會(huì)診后，家屬簽字，緊急轉(zhuǎn)院至南布縣人民醫(yī)院ICU搶救無效去世。
家屬稱，產(chǎn)婦2009年已順產(chǎn)一兒子，此為二胎，新生兒出生后，即沒有了媽媽，家屬痛不欲生。
這起事件，因家屬質(zhì)疑搶救中醫(yī)生索要8900元引起爭(zhēng)議，還一度上了熱搜。市醫(yī)調(diào)委作為第三方，已介入調(diào)查。作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，筆者主要想和大家說說'羊水栓塞'。
大家還記得2018年底劉強(qiáng)東妹妹因羊水栓塞去世的事情吧，羊水栓塞就是這么危急，它被稱為剖宮產(chǎn)的鬼門關(guān)，以難以預(yù)測(cè)、起病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率高為特點(diǎn)，一旦發(fā)生，就是和死神搶人，死亡率19%-86%。
羊水栓塞在我國占孕產(chǎn)婦死亡的9.2%，美國1999年-2003年死亡率為21.6%，英國2005年-2009年死亡率為20%。
什么是羊水栓塞？
我國的定義：羊水栓塞是由于羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的肺動(dòng)脈高壓，低氧血癥，循環(huán)衰竭，彌散性血管凝血（DIC）及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。強(qiáng)調(diào)的是發(fā)病原因和病理過程。
實(shí)際上，羊水栓塞缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)的是臨床表現(xiàn)。
2016年，society for Maternal-FeTal Medicine（SMFM）發(fā)布了美國歷史上第一個(gè)關(guān)于羊水栓塞的指南。
美國AFE國家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：
產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心跳驟停
產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止。
產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴(yán)重出血。
上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張，子宮肌收縮，分娩，剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)。
對(duì)上述癥狀缺乏其它有意義的解釋。
可以稱為3D：低氧，低壓，DIC。
羊水栓塞是一個(gè)綜合性診斷，主要基于臨床表現(xiàn)，是臨床診斷，而非病理學(xué)檢驗(yàn)，不建議使用任何特殊實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)確診或排除羊水栓塞。
我曾碰到過1例產(chǎn)后大出血，當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦也是二胎順產(chǎn)，胎兒評(píng)分好。另一住院醫(yī)師在產(chǎn)房監(jiān)產(chǎn)，產(chǎn)后2小時(shí)共出血300ml，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道裂傷。送回病房后，陰道一直流血，陣發(fā)性和持續(xù)性都有，并且為暗紅色，血還不凝，已用了大劑量縮宮素，卡前列氨丁三醇均無效。我趕到時(shí)，出血已1000ml左右，當(dāng)時(shí)不能排除羊水栓塞。
冬天的深夜，寒冷刺骨，會(huì)診的專家一時(shí)半會(huì)趕不過來。檢查宮頸、會(huì)陰均無裂傷，速查凝血四項(xiàng)正常。家屬在旁大喊大叫，“第一胎都沒有問題，第二胎怎么就出血了，止不住血，要找你們算賬”。
我們要轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦到產(chǎn)房，家屬不同意。
昏暗的燈光下，我終于發(fā)現(xiàn)宮頸后穹窿裂傷5cm，快速縫合后，血隨即而止。家屬表示感謝。
所以，如果是順產(chǎn)的產(chǎn)后無法解釋的產(chǎn)后出血，還應(yīng)重點(diǎn)排除軟產(chǎn)道有無裂傷。
分娩過程中，不能用其它原因解釋的凝血障礙或嚴(yán)重出血，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后近期發(fā)生的不能用其它原因解釋的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮為羊水栓塞，所以是排除性的診斷。
羊水栓塞發(fā)生后，難以診斷，要從臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素來推斷，治療難度極大。有時(shí)即便切除了子宮，耗時(shí)，耗力，也仍然挽救不回生命，是臨床上較易引發(fā)糾紛的病例。
美國很多婦產(chǎn)科教材都無專題講述羊水栓塞，醫(yī)護(hù)人員碰到羊水栓塞時(shí)往往措手不及，在處理上國內(nèi)外醫(yī)生也各有千秋。
羊水栓塞是真的塞住了嗎？
氣栓、血栓、脂肪栓可以成段樣塞子，塞于血管中，而羊水可以溶于水、血液中，所以，和前面的段樣塞子確實(shí)不一樣，是無法塞住血管的。
研究表明，肺動(dòng)脈高壓也是一過性的。
靈長(zhǎng)類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，輸注自體和異體羊水均未引起任何異常的生理反應(yīng)。更證實(shí)此點(diǎn)。
所以，血中找到羊水有形物質(zhì)，而無臨床表現(xiàn)，仍然不能診斷羊水栓塞。
羊水栓塞發(fā)生在什么情況下？
70%的羊水栓塞，發(fā)生于產(chǎn)時(shí)。19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)時(shí)，11%發(fā)生在陰道分娩后。
產(chǎn)時(shí)，羊水進(jìn)入母體很常見。
正常母體循環(huán)和體循環(huán)內(nèi)均可出現(xiàn)羊水成分和胎兒鱗狀上皮，無異常臨床表現(xiàn)的話，不屬于羊水栓塞。
羊水栓塞能預(yù)防嗎？
目前，許多國內(nèi)外的產(chǎn)科專家認(rèn)為，羊水栓塞無確切的高危因素。
我們常認(rèn)為的多次妊娠、高齡初產(chǎn)、胎兒窘迫、胎盤早剝、前置胎盤、子癇、剖宮產(chǎn)、助產(chǎn)等這些高危因素，對(duì)羊水栓塞的預(yù)測(cè)性很低，所以羊水栓塞難以預(yù)防。
羊水栓塞還有治療嗎？
羊水栓塞的治療重點(diǎn)是支持和對(duì)癥治療。
早期治療中，充分面罩或氣管插管給氧和通氣，建力靜脈通道，液體復(fù)蘇，晶體為基礎(chǔ)，常用林格液，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電圖、尿量，使用升壓藥和正性肌力藥避免過度輸液，引起心力衰竭。
低血壓：用去甲腎上腺素，或血管加壓素維持血壓。也可用米力農(nóng)，兼具強(qiáng)心和擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用。
當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后出現(xiàn)休克引起的心跳驟停時(shí)，不需要考慮病因，立即行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，同時(shí)，予基本的心臟生命支持和高級(jí)心臟生命支持。心肺一旦復(fù)蘇，要依賴適當(dāng)?shù)暮粑h(huán)等支持治療，以維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
團(tuán)隊(duì)：予多學(xué)科的搶救處理。如麻醉科，新生兒科，產(chǎn)科，血庫，重癥醫(yī)學(xué)科，心內(nèi)科等。
羊水栓塞表現(xiàn)為彌散性血管凝血癥狀的占83%。Chen證實(shí)羊水能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和血小板的聚集，引起凝血功能障礙，所以，大部分會(huì)有凝血功能障礙，常在心肺功能異常后出現(xiàn)。早期予大量輸成分血治療，如輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等。宮縮乏力者，特別注意要補(bǔ)充纖維蛋白原?？梢允褂脤m縮劑促子宮收縮，減少宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血。但在心肺功能衰竭時(shí)，不能用宮縮劑，可用球囊或紗布填塞壓迫子宮下段，以減少出血。
如果羊水栓塞病情難以控制，特別是產(chǎn)后出血，危及產(chǎn)婦生命時(shí)，可切除子宮，但個(gè)人不建議預(yù)防性切除子宮。
即針對(duì)臨床上的3D：低氧，低壓，DIC對(duì)應(yīng)治療。
肝素治療因爭(zhēng)議大，可不用。地塞米松因起效慢，效果不明顯，可用，也可不用。
幸運(yùn)的是，羊水栓塞發(fā)生率為1.9-7.7/10萬，但是，不管產(chǎn)婦和醫(yī)生，誰碰上，就是誰在鬼門關(guān)里走了一遭，真令人恐懼。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
本文作者：吉米
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