今天，全國衛(wèi)生計生工作會議如期召開，各地衛(wèi)生計生系統(tǒng)主要負責人齊聚一堂，總結2014、展望2015。此次會議召開前，本報記者兵分多路，采訪撰寫了本組專稿，為衛(wèi)生事業(yè)一年來的發(fā)展留下墨跡。
2014年，分級診療是最受關注的醫(yī)改熱詞。勇于先行先試的?。▍^(qū)、市）實施方案雖各有側重，但目標都是指向構建起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系，讓城市大醫(yī)院盡快擺脫“戰(zhàn)時狀態(tài)”，以期有效解決老百姓的看病難、看病貴問題。
發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用
轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念
擁有70萬平方公里土地、僅有500多萬人口的青海省，憑借“船小好調(diào)頭”的優(yōu)勢，成為第一個全面推行分級診療的省份。該省在制定相關制度時最核心的就是發(fā)揮醫(yī)保的經(jīng)濟杠桿作用：城鄉(xiāng)居民參?；颊咝枳≡海自\應選擇在一級定點醫(yī)療機構；如病情需要轉(zhuǎn)院，先轉(zhuǎn)到二級定點醫(yī)療機構診治；若病情需要繼續(xù)上轉(zhuǎn)，再轉(zhuǎn)到三級定點醫(yī)療機構診治。不經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保不予報銷。
青海省衛(wèi)生計生委主任張進京介紹，在分級診療制度實施的同時，青海省還制定了二級及以上醫(yī)療機構出入院診斷符合率不低于95%，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構不低于90%等9項控費措施。與制度實施前相比，該省三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構住院人次、醫(yī)?；鹬С鰧崿F(xiàn)了“兩升兩降”，即三級醫(yī)療機構住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤謩e下降了3.5%和2.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分別上升了10%和6.5%。群眾就醫(yī)習慣逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，基層服務能力逐步得到提升，分級診療的就醫(yī)新秩序正在形成。
2014年10月，四川省開始推行重在強化醫(yī)保報銷政策杠桿作用的分級診療制度。該省衛(wèi)生計生委主任沈驥說，四川省分級診療制度的一大特色在于發(fā)揮大型公立醫(yī)院在分級診療制度建立中的關鍵作用，加強與基層聯(lián)動的預約診療。三級醫(yī)院要逐步減少普通門診掛號，將更多的號源預留給轉(zhuǎn)診病人，到2015年年底，門診轉(zhuǎn)診量力爭達到50%左右，逐步實現(xiàn)大醫(yī)院門診只接診基層轉(zhuǎn)診病人和急危重病人的目標。
甘肅省的分級診療實施方案首先明確了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責分工和門診、住院病人合理分布目標：村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站做好小傷小病的門診治療和應急處置等，承擔50%左右的門診就診量；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心要開展50種常見病、多發(fā)病的診治，開展一級、二級手術，承擔40%左右的門診和住院就診量；縣級醫(yī)院要開展100種常見病、多發(fā)病的診治，開展三級及以下手術，承擔10%左右的門診和50%左右的住院就診量。
甘肅省衛(wèi)生計生委主任劉維忠介紹，凡符合分級診療病種診斷的新農(nóng)合患者，原則上只能在參合地相應級別的定點醫(yī)療機構就診，不得越級診療。執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過醫(yī)療機構、新農(nóng)合管理機構審批同意轉(zhuǎn)診的分級診療病種患者，新農(nóng)合資金只按照該病種在轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構定額標準報銷，并逐年降低比例。同時，醫(yī)療機構將簽約服務范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合管理機構按一定額度扣減醫(yī)療機構墊付的新農(nóng)合補償資金。
推進優(yōu)質(zhì)資源下沉
提升基層服務能力
構建分級診療體系的關鍵在于盡快提升基層服務能力，提高老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度。為此，山西省大力推進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，把超過九成的衛(wèi)生經(jīng)費投向基層。
山西省衛(wèi)生計生委主任衛(wèi)小春介紹，2014年，山西省累計籌集衛(wèi)生經(jīng)費28.6億元，較上年度增長11%，遠高于省本級公共支出0.5%的增長幅度，其中投向縣級及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經(jīng)費占90.64%。該省還通過出臺30條具體舉措，以經(jīng)費投入為導向，統(tǒng)籌推進服務、人才、培訓、設備、信息等各類優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層下沉。
本著集中力量辦大事的思路，山西省安排專項資金用于基層人才培養(yǎng)、醫(yī)聯(lián)體建設、縣級醫(yī)療機構服務能力提升，以及集中連片貧困地區(qū)中醫(yī)藥適宜技術的推廣。在全省組建了20個醫(yī)聯(lián)體，覆蓋二級醫(yī)院96家，建設了7個省級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院遠程會診系統(tǒng)，啟動了首批30個縣級臨床重點?？疲?0%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構掌握了6項以上中醫(yī)適宜技術，60%以上的村衛(wèi)生室能提供中醫(yī)藥服務，為3190個村衛(wèi)生室購置了簡易中醫(yī)設備，并在18個縣開展了新農(nóng)合按病種分級診療試點。
在經(jīng)濟發(fā)達的浙江省，2014年致力于繼續(xù)把“雙下沉、兩提升”工程推向深化。該省衛(wèi)生計生委主任楊敬介紹，為推進城市優(yōu)質(zhì)資源下沉，全省共計47家縣級醫(yī)院與城市醫(yī)院形成緊密型合作辦醫(yī)關系，建立了以理事會、監(jiān)事會、醫(yī)院管理層為主要管理組織的法人治理結構，積極探索雙向轉(zhuǎn)診機制，出臺專門考核辦法規(guī)范下沉工作。為積極引導衛(wèi)生人才下沉，嚴格落實城市醫(yī)生到基層服務、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格人員到基層實踐服務等制度。浙江省還在24個合作辦醫(yī)的縣（市、區(qū)）和溫州市、紹興市、義烏市開展了分級診療試點。
楊敬說，為促進縣域內(nèi)分級診療的實現(xiàn)，浙江省在縣域范圍內(nèi)建立起了技術設備共建共享、人員流動靈活順暢、區(qū)域發(fā)展聯(lián)動均衡的新機制，指導和督促17個縣（市、區(qū)）深化縣鄉(xiāng)村醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置改革試點，累計建立縣域內(nèi)臨床檢驗、影像會診、消毒供應、會計核算等資源共享中心69個，并完善了縣域衛(wèi)生人才招聘、編制管理、人員流動等政策。
劉維忠表示，為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，甘肅省在發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用的同時，還配套推出了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)規(guī)定、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核暫行規(guī)定等舉措：實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程醫(yī)師、省市級醫(yī)療機構副高級以上職稱醫(yī)師、縣級醫(yī)療機構中級以上職稱和5年以上住院醫(yī)師等三類醫(yī)師必須進行多點執(zhí)業(yè)，其中省市級醫(yī)院醫(yī)師在縣級醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)，縣級醫(yī)院醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）注冊執(zhí)業(yè)，并將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受援執(zhí)業(yè)地點開展診療活動、技術推廣等考核結果，與職稱評審、崗位等級認定等工作掛鉤，確保多點執(zhí)業(yè)制度真正落到實處。
組建醫(yī)聯(lián)體
落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃
對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源富集、外地患者集中的北京來說，構建分級診療體系的主要渠道是組建醫(yī)聯(lián)體。該市衛(wèi)生計生委主任方來英介紹，截至2014年年底，北京組建了29個醫(yī)聯(lián)體，包括12家三級醫(yī)院、49家二級醫(yī)院和224家社區(qū)衛(wèi)生服務機構。
方來英說，考慮到三級醫(yī)院整體搬遷成本高、配套設施需求大等因素，北京僅對極少數(shù)醫(yī)院實施整體搬遷，主要采用三級醫(yī)院舉辦分院，提升擴大分院服務能力和規(guī)模，壓縮中心城區(qū)院區(qū)規(guī)模等步驟，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源既能獲得發(fā)展空間，又能滿足區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務需求，進一步優(yōu)化北京市醫(yī)療服務設施布局。目前，北京已在五環(huán)路周邊地區(qū)初步規(guī)劃了33家醫(yī)院或院區(qū)構成的環(huán)五環(huán)醫(yī)療服務帶。
為了推進醫(yī)聯(lián)體建設，方來英說，北京將嚴格控制政府舉辦醫(yī)療機構的規(guī)模，調(diào)整政府辦醫(yī)療機構布局，明確不同級別、層級醫(yī)療機構的規(guī)模、數(shù)量和功能定位；建立區(qū)域醫(yī)療中心、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系。統(tǒng)一規(guī)劃各區(qū)（縣）范圍內(nèi)由三級、二級、一級醫(yī)院組成的跨行政隸屬關系、跨資產(chǎn)所屬關系的醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療聯(lián)合體的輻射范圍以附近居民為主，同時通過電子信息和遠程會診等手段實現(xiàn)跨區(qū)支援。
在遼寧省打出的構建分級診療組合拳中，落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃起到了引領作用。該省衛(wèi)生計生委主任王大南介紹，2014年出臺的《遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2015-2020）》明確了該省及各地衛(wèi)生資源配置標準?！兑?guī)劃》既定位于對未來5年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，也定位于資源配置規(guī)劃，重點關注衛(wèi)生資源總量、結構、布局和利用，促進建立布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、運轉(zhuǎn)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
王大南說，在規(guī)劃基礎上，遼寧省進一步明確大型公立醫(yī)院的功能定位，嚴控大醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，省級醫(yī)院床位只減不增。同時，繼續(xù)推進緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，充分發(fā)揮核心醫(yī)院管理、技術、人才和品牌優(yōu)勢，堅持政府引導、問題導向、合作共贏、促進分級診療的基本原則，加強上下聯(lián)動，提升基層醫(yī)院水平。該省還進一步強化城鄉(xiāng)對口支援工作，覆蓋全部44所縣級中心醫(yī)院、32所縣級中醫(yī)院、6所偏遠城區(qū)二級醫(yī)院和373所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重點提高當?shù)赝廪D(zhuǎn)病人較多的科室水平，解決基層醫(yī)院管理薄弱問題，形成穩(wěn)定、長效的工作機制。（來源：健康報 2015年1月8日02版）
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