在太陽病篇有四個(gè)治喘的方子，這是我們遇到的第一個(gè)。后面我們遇到后三個(gè)的時(shí)候，一定還會(huì)回來和我們現(xiàn)在遇到的桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證相鑒別。
下面看第20條，"太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。"太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，或者汗不得法，藥量太重了，該用桂枝湯的或者用了麻黃湯，結(jié)果造成了"遂漏不止"。這個(gè)漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，結(jié)果就造成了汗出淋漓不止。汗生于陰而出于陽，汗是陰液所化，出汗太多，就會(huì)導(dǎo)致陰陽兩傷。有的同學(xué)可能會(huì)說，老師，出汗不是流出的水嗎，造成傷陰、傷津我能理解，它怎么能傷陽氣？其實(shí)出汗可以帶走許多熱量，熱量不就是陽氣嗎？出汗的時(shí)候有許多熱量外泄了，那不就會(huì)傷陽嗎？但是具體到每一個(gè)病人，是傷陰為主，還是傷陽為主，還是陰陽兩傷，和他的身體素質(zhì)是有關(guān)系的。如果這個(gè)病人平素是陰虛的話，那可能是以傷陰為主；如果這個(gè)病人平素是陽虛的話，汗出太多，傷陽的癥狀對他來說，就可能最突出。而我們現(xiàn)在講的這一條，是汗出太多，導(dǎo)致了陰陽兩傷。你怎么知道是陰陽兩傷？我們是根據(jù)他的臨床癥狀表現(xiàn)。"其人惡風(fēng)"，一個(gè)因素是表邪未解，仍然有惡風(fēng)寒，再有一個(gè)因素是因?yàn)楹钩鎏啵枤獗粋?，溫煦失司。下面一個(gè)癥狀："小便難"。什么叫難？求之不得謂之難。想尿，有小便的意思，結(jié)果尿不出來，尿少，這一方面是陰液被傷，化源不足，另一方面是陽氣被傷，氣化失司，所以才導(dǎo)致了小便難。小便難這個(gè)癥狀，提示了陰陽兩傷。下面講"四肢微急，難以屈伸"，四肢輕度的拘急，活動(dòng)不太利索，這是陰傷呢還是陽傷呢？應(yīng)當(dāng)說，這仍然是陰陽兩傷，因?yàn)殛幰罕粋?，筋脈不能夠滋潤，陰液被傷，筋脈失濡，失去了濡潤，所以筋脈出現(xiàn)了輕度的拘急痙攣。其實(shí)，陽氣被傷，經(jīng)脈失溫的時(shí)候也可以出現(xiàn)拘急痙攣。
我想我們北京在冬天是寒冷的，當(dāng)你穿著很少的衣服，為了漂亮，結(jié)果在外面等車等了很長時(shí)間，好不容易回到了家了，你坐的車又不是空調(diào)車，車上又是很冷，回到家里之后，家里給你來了電話，你拿起筆來啊，把電話號(hào)碼記一記。結(jié)果你拿起筆之后，手不會(huì)寫字了，北京人叫"凍拘攣兒"，有這句話吧，你說那是不是寒冷邪氣傷了陽氣，陽氣被傷，溫煦失司，經(jīng)脈失去了溫煦而造成的拘攣啊，所以這里的原文"四肢微急，難以屈伸"，既可以是被陰液所傷，經(jīng)脈失濡的表現(xiàn)，也可以是陽氣被傷，經(jīng)脈失溫的特征。因此我們分析這一條，它的基本病機(jī)是什么呢？太陽病，出汗太多，陰陽兩傷，表未解。在這種情況下，表未解我們要解表。陰陽兩傷，按照我們常規(guī)的思路，應(yīng)當(dāng)陰陽雙補(bǔ)，但是張仲景用的是桂枝加附子湯，他只用了補(bǔ)陽的藥，沒有用補(bǔ)陰的藥，這是一種什么樣的治療思路呢，這是固陽以攝陰的思路。我引用后世的一句話，來闡述它的機(jī)理。后世有一句話說"有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固"。這是針對大失血的病人，氣隨血脫的時(shí)候，先用大劑量的獨(dú)參湯來益氣固脫。我用這個(gè)道理來解釋仲景在這里固陽以攝陰，有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當(dāng)急固。所以仲景沒有用沙參、玉竹、麥冬這些滋陰補(bǔ)液的藥去補(bǔ)它的津液，而先用了附子助陽氣，固陽以攝陰，先讓他不出汗了，陰津和陽氣不再繼續(xù)丟失，這就是桂枝加附子湯的用意。這種重視固護(hù)陽氣的思想，這種固陽以攝陰的治療思路和方法，特別值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
有一年修三環(huán)路的時(shí)候，我們北京中醫(yī)藥大學(xué)門前修和平東橋、和平西橋，那些工人為了趕進(jìn)度，真的是24小時(shí)施工啊，有一個(gè)水泥工，他的工作就是把水泥裝到模具里之后，然后就拿那個(gè)電動(dòng)的工具把水泥杵實(shí)，那個(gè)東西很重的，我是拿不動(dòng)的，這么一個(gè)工人他感冒了，那個(gè)隊(duì)里的醫(yī)生就給他用發(fā)汗藥，感冒發(fā)燒還在工地上工作，老吃著發(fā)汗藥，出汗燒就退，然后繼續(xù)拿著那個(gè)工具杵水泥。后來，這個(gè)東西拿不動(dòng)了，出了汗燒暫時(shí)退，一上班又發(fā)燒起來，再吃發(fā)汗藥，出了汗燒退了，再去工作。后來不動(dòng)也出汗，那個(gè)東西拿不動(dòng)了。施工隊(duì)里的人說，你看都成這個(gè)樣子了，真的是沒勁了，你這個(gè)棒小伙子，那學(xué)校旁邊有個(gè)中醫(yī)學(xué)院國醫(yī)堂，你到那里看看，正好我在那兒。小伙子說我感冒一星期了，然后就是發(fā)燒，出汗，出完汗就干活，現(xiàn)在別說拿那個(gè)東西，我連走路都走不動(dòng)了，一會(huì)兒一身汗，一量體溫還發(fā)燒，舌頭淡淡的，我用的就是桂枝加附子湯，炮附子用了15克，讓他煮的時(shí)間長一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10克，剩下的是生姜用了大概10克吧。這藥吃了兩回，燒就退了，汗就止了，很快體力就恢復(fù)了，所以固陽以攝陰的方法非常值得我們學(xué)習(xí)，在外感病的病程中，汗出太多造成的這種陰陽兩傷而表邪還在的時(shí)候，這是一個(gè)很好的方法。
下一個(gè)方證是桂枝去芍藥湯證和桂枝去芍藥加附子湯證。
"太陽病，下之后，脈促胸滿（men4）者，桂枝去芍藥湯主之。"這是第21條。
"若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。"這是第22條。
大家可能注意到了，我在讀第21條的時(shí)候說"太陽病，下之后，脈促胸滿（men）者"，把這個(gè)滿字讀成（men4）。這個(gè)滿字在漢代有兩個(gè)讀音，有兩個(gè)意思，第一個(gè)是如果一個(gè)容器盛滿了水，水滿，這個(gè)時(shí)候讀（man3），水滿謂之（man3）；如果這個(gè)容器不是盛水的，而是盛氣的，氣滿你就不能讀（man3）了，氣滿謂之滿（men4），這個(gè)滿字，后來寫成懣，再后來，就改成了門字下面一個(gè)心，再簡化就成了"悶"。悶是胸悶的悶，但是最古的時(shí)候，不是這么寫，而是寫成滿，所以我們在這里讀"太陽病，下之后，脈促胸滿（men4）者，桂枝去芍藥湯主之。"為什么讀（men4）呢，因?yàn)樾貫闅夂?，所以?dāng)氣機(jī)不利，出現(xiàn)胸悶的時(shí)候，它寫這個(gè)滿字我們當(dāng)然讀（men4）了。在《傷寒論》里，凡是這個(gè)滿字和胸相聯(lián)系的，和脅相聯(lián)系的，我們都讀（men4）。
但是在習(xí)慣上，和腹相聯(lián)系的、腹部的我們就讀（man3），腹部不是胃腸系統(tǒng)嗎，胃腸系統(tǒng)是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛飲食物的，我們就可以說腹脹滿（man3），而不讀腹脹（men4）。
太陽病，不應(yīng)當(dāng)瀉下，瀉下以后，造成了胸悶，這是表邪內(nèi)陷胸中，因?yàn)楸黼x胸是最近的，所以表邪內(nèi)陷胸中，使胸中氣機(jī)不暢快，出現(xiàn)了胸悶。脈促就是脈快，這個(gè)脈快是邪陷胸中，胸中陽氣抗邪的一種表現(xiàn)。它為什么快？在這里還沒有完全化熱，因?yàn)樾仃柌蛔?，胸陽不振，奮力抗邪，它就是以這種增快心率的方式，來勉強(qiáng)抗邪的一種表現(xiàn)。我這句話沒有說得太清楚，比方說，我們一個(gè)人平?？干?0斤的大米走路，什么事都沒有，心率不會(huì)加快，現(xiàn)在讓你扛上100斤的大米，你恐怕走上一段路以后，你就開始心率加快了，你說這個(gè)心率加快是熱嗎？它不是熱，它是一個(gè)虛性的代償?，F(xiàn)在邪氣陷于胸中，胸中陽氣不足，所以奮力抗邪，它以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力，在這個(gè)證候里這種脈快、脈促是無力的，所以我們說是胸陽不振，邪陷胸中，也就是胸中陽氣不足，治療的方法是用桂枝去芍藥湯，溫振胸陽，袪邪達(dá)表。
桂枝去芍藥湯這張方子，桂枝湯把芍藥去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大棗，是純辛溫、純辛甘的方子，純辛甘的藥物，這就符合辛甘合化為陽，因此是補(bǔ)心陽、補(bǔ)衛(wèi)陽的，再加上桂枝和生姜的發(fā)散，它就可能把陷到胸中的邪氣來袪邪達(dá)表，可能起到這種作用。為什么不用芍藥，芍藥這個(gè)藥，是酸斂陰柔的，在桂枝湯里面用它，是為了養(yǎng)營劍汗，現(xiàn)在邪陷胸中，體表的自汗出的癥狀還沒有呢，沒有了，邪氣陷于胸中了，體表沒有邪氣了，那種自汗出，營陰外泄的癥狀沒有了，它就失去了治療目標(biāo)，芍藥本來是斂汗的，養(yǎng)營的，現(xiàn)在沒有汗出的問題，只是脈促、胸悶，沒有它的治療目的。不僅沒有它的治療目的，芍藥這個(gè)藥酸斂陰柔，還不利于胸中陽氣的暢達(dá)，它是收的，不利于胸中陽氣的暢達(dá)。它對桂枝、生姜、甘草、大棗這個(gè)純辛甘的、溫補(bǔ)心陽的這些藥物有制約的作用，所以要把芍藥去掉。張仲景用藥有一個(gè)規(guī)律，凡是胸悶的，他都不用芍藥，因?yàn)樾貝灒刂袣鈾C(jī)不暢，用一種酸斂的，陰柔的藥物，他認(rèn)為不利于胸中陽氣的暢達(dá)，這是他的一個(gè)用藥規(guī)律。由此引發(fā)我們一個(gè)想法，現(xiàn)在許多冠心病的病人常常有胸悶，可是我們醫(yī)生一想到是冠心病就想到是冠狀動(dòng)脈堵塞，就有血瘀，就會(huì)想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍問題一般還不大，但是不應(yīng)當(dāng)用白芍，用白芍肯定對胸悶不利。仲景凡是見到有胸悶的都不用芍藥。凡是見到臍下悸或臍上悸的，都不用白術(shù)，這是后話，我們以后會(huì)談到。
桂枝去芍藥湯是治療胸陽不振的。
22條，"若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。"這個(gè)"微寒"就是脈微、惡寒。為什么把這個(gè)微寒解釋成脈微、惡寒，而不把它說成微惡寒呢，這主要是以方測證，以藥測證，測是推測的"測"。
因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)經(jīng)典，它用了附子，那一定存在著腎陽虛，表陽不固這樣的病變，這樣的病機(jī)。既然腎陽虛，它就應(yīng)當(dāng)有脈微，脈微是里陽虛的表現(xiàn)，里陽不足，腎陽不足，自然它表陽就不固。表陽不固，溫煦失司，這種惡寒就屬于里陽虛的一種病證，所以這就叫以方測證，以藥測證。不過我們要提醒大家的是，以方測證、以藥測證的這種思路是建立在我們對張仲景充分信任的基礎(chǔ)上。不信的話，我們在座的同學(xué)隨便寫一個(gè)病例，隨便開一個(gè)方子，結(jié)果你寫的病例中丟了好幾個(gè)最關(guān)鍵的癥狀，另外一個(gè)人在分析你的方子的時(shí)候說，使用的方子里頭用了附子和干姜，所以這個(gè)病人一定有腎陽虛衰，所以還應(yīng)該有什么什么癥狀。
別的大夫就說，哎呀，他是個(gè)年青大夫，他用藥有沒有權(quán)威性呀？你采取以方測證、以藥測證啊。所以一般認(rèn)為，我們不能采取以方測證、以藥測證的研究方法，只有對這醫(yī)圣張仲景，研究《傷寒論》、研究《金匱要略》的時(shí)候可以采取這種方法。在這里把"微寒"解釋成脈微、惡寒，脈微是里陽虛，惡寒是表陽不足，溫煦失司，所以在桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)上加附子來溫腎陽，固表陽。桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯，我們今天常常用于心腎陽虛而導(dǎo)致的各種疾病，比方說冠心病，常常夜間發(fā)作，受寒冷發(fā)作，那就是心腎陽虛的一種表現(xiàn)，單純的心陽虛的，用桂枝去芍藥湯，如果兼有年齡大，腎陽虛的，那你就用桂枝加附子湯，治療冠心病心陽虛，遇寒就發(fā)，夜間發(fā)作，很有療效。
我們學(xué)校有一個(gè)老師，過去正好和我住鄰居，那個(gè)時(shí)候回想起來，他頂多也就50來歲吧，幾乎每天夜里發(fā)生心絞痛，胸悶、憋氣。因?yàn)楹臀易∴従訂?，她一發(fā)作起來就害怕，她家只有一個(gè)小女孩，沒有別人，那是一個(gè)女老師。那個(gè)老師把我叫起來，我怎么辦呢，就給她吸氧氣，扎人中，扎內(nèi)關(guān)，有時(shí)候給她含硝酸甘油就能緩解，后來我說你不能老這樣啊，每天夜里吵得我也不能睡覺，那個(gè)時(shí)候我也年輕，這個(gè)老師比我大20歲，我說咱們請劉渡舟老師看看，劉老師開始給他開的就是桂枝去芍藥湯。吃了一段時(shí)間，她就夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少，因?yàn)榻形业拇螖?shù)少了。
桂枝湯的加減方，在這里舉最后一個(gè)例子，是新加湯證。
原文第62條，"發(fā)汗后身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩，新加湯主之。"這是《傷寒論》中方名最長的一個(gè)方子，我這個(gè)教材，把方名中間點(diǎn)的那個(gè)逗號(hào)，你們的教材有嗎？你說一個(gè)方名中間能點(diǎn)逗號(hào)嗎，所以把那個(gè)逗號(hào)去掉。由于方名太長，我們干脆就把它叫做桂枝新加湯，或者再簡稱新加湯。
在《傷寒論》中，有新加湯這張方子，這說明其他絕大多數(shù)方子，張仲景是對古代文獻(xiàn)的一種繼承。前面我曾經(jīng)引用了晉朝皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·序》中的一段話，說"伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》，以為湯液……。仲景論，廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)。"《湯液經(jīng)》是古經(jīng)方的著作，所以張仲景的《傷寒雜病論》大量的繼承了《湯液經(jīng)》中復(fù)方的成就，而這張方子把它叫做新加湯，所以我們劉渡舟老師說這是張仲景自己加的一個(gè)方子。他在古《湯液經(jīng)》的桂枝湯的基礎(chǔ)上把芍藥生姜的量各加上一兩，現(xiàn)加上人參，因?yàn)樗亲约盒聞?chuàng)的方子，所以叫做新加湯。發(fā)汗后仍然有身疼痛，這是表邪沒解呢，還是病情發(fā)生了新的變化，這個(gè)時(shí)候張仲景就要憑脈辨證。如果脈浮，那肯定表示表邪未解，現(xiàn)在是脈沉，脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛，病在里。脈遲主什么？我們今天的脈學(xué)是脈遲主陽虛，可是仲景在這里的脈遲卻是主營血不足。
你怎么知道主營血不足？我們打開講義第32頁，看原文第50條，"脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故爾。"所以仲景的遲脈主營氣不足，主血少，是他自己的話，我們以仲景言釋仲景義，用張仲景的話解釋張仲景的意思。所以這里脈沉主病在里，脈遲主營氣不足，主血少，因此這個(gè)肌膚的疼痛就是營血不足，肌膚失養(yǎng)，不榮則痛，當(dāng)然有的書說"虛則痛"，還有的書說"失養(yǎng)則痛"，意思都是一樣的。
關(guān)于疼痛的病機(jī)，我們都非常熟悉的是"不通則痛，通則不疼"，我們在這里又引進(jìn)了虛則痛，失養(yǎng)則痛，不榮則痛。
任應(yīng)秋老師在世的時(shí)候，我就和他討論過一次，有個(gè)醫(yī)院治療冠心病，幾乎都用活血化瘀的藥，有些病人吃完活血化瘀的藥之后，療效確實(shí)不錯(cuò)，心絞痛的發(fā)生頻率少了，發(fā)作的程度輕了，可是有的病人吃完了之后，心絞痛不緩解，甚至越吃越?jīng)]勁兒，這些病人呢就跑到我們中醫(yī)藥大學(xué)找任老師看。任老師就不同意冠心病是瘀血造成的這種觀點(diǎn)，他認(rèn)為是失養(yǎng)則痛，虛則痛，就用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥來治療，用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥以后，這些病人身上有勁了，心絞痛發(fā)作的次數(shù)也減少了，發(fā)作程度減輕了，所以這些病人很高興?？墒牵灿械牟∪?，初診就找任老師看，任老師用補(bǔ)法，越補(bǔ)越胸悶，他們就跑到醫(yī)院里治，用活血化瘀的藥，逐漸逐漸緩解。任老師認(rèn)為，之所以有心絞痛是因?yàn)樾募」┭蛔?，失養(yǎng)則痛，不榮則痛，有的醫(yī)院之所以用活血化瘀的藥是認(rèn)為冠狀動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致的供血不足，不通了。根據(jù)這種臨床現(xiàn)象，我就有一次和任老師專門討論。我說心絞痛，任老，你說是失養(yǎng)則痛還是不通則痛？他說真真確確，缺氧就是失養(yǎng)所致。我說那個(gè)血管堵住了，不就不通了嗎？
他說是血管堵的那個(gè)地方痛啊還是心肌痛??？這讓我弄得不知道怎么回答好。實(shí)際上，不通則痛和失養(yǎng)則痛是同時(shí)發(fā)生的，是一個(gè)問題的兩個(gè)側(cè)面，就拿冠心病來說，這個(gè)病人以不通為主的，那你就要活血化瘀，這個(gè)病人呢是以心肌失養(yǎng)為主的，那你就用益氣養(yǎng)血。對我們醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，這兩種思路都應(yīng)當(dāng)掌握，都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)。
就像痛經(jīng)一樣，有的人用活血化瘀的藥治療，有的人用補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥治療痛經(jīng)。用活血化瘀的，那里基于她氣滯血瘀，而用補(bǔ)氣養(yǎng)血的，那是基于她血虛，胞宮失養(yǎng)。臨床上去看我們怎么去辨證。
所以現(xiàn)在講的這個(gè)身疼痛，它是個(gè)營血不足，肌膚失養(yǎng)的證候，它屬于虛則痛，失養(yǎng)則痛。因此在桂枝湯中，加重芍藥的量來養(yǎng)血柔筋，緩痙解痛，加生姜的量是引藥達(dá)表，加人參是為了益氣養(yǎng)血。這張方子治療營血不足，肌膚失養(yǎng)的身疼痛有很好的療效。我們說氣血不足也罷，營血不足也罷，內(nèi)臟失養(yǎng)的，我們用八珍湯，用人參養(yǎng)榮湯是可以的，肌膚失養(yǎng)而見身疼痛的，我們用八珍，用人參養(yǎng)榮常常效果不理想，而新加湯是很好的方子。
我前面曾經(jīng)舉過這個(gè)病例，還記得吧，我說紙上得來終覺線，絕知此事要躬行。我治療產(chǎn)后身疼痛的時(shí)候，用了人參養(yǎng)榮，用了八珍效果不好，劉老師提醒我用新加湯，結(jié)果我用生姜的量少了，它療效還是不好，加重了生姜的量，有了療效了。所以我們用了這張方子治療營血不足而肌膚失養(yǎng)的身疼痛的時(shí)候，一定要按照方中劑量的比例要求來用藥。
這樣的話，我們就把桂枝湯的加減方的例子都談完了。在這里，有的是表證的兼證，有的不是表證的兼證，比方說新加湯證就不是表證，它是營血不足，肌膚失養(yǎng)，還沒有表邪，所以用桂枝、生姜在這里不是解表的。
可見，桂枝湯在臨床應(yīng)用的時(shí)候，可以加藥，了可以減藥，仲景在這里只是舉例示范來提示桂枝湯在臨床上可以靈活加減，靈活運(yùn)用。
桂枝湯的適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運(yùn)用舉例都談完了。太陽病的表證有兩大類，一類中風(fēng)，一類傷寒。中風(fēng)由桂枝湯為主方，由桂枝湯這張方子引出了桂枝湯的其它適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運(yùn)用舉例，這組證候我們就全部講完了。
下次課，我們將講傷寒表實(shí)證和麻黃湯有關(guān)的若干問題。
